Алгоритм лечения ГК у больных с различными типами ГК.

Гипертонический криз у людей молодого и среднего возраста на ранних этапах развития ГБ (I-II стадия) с преобладанием в клинике нейро-вегетативной симптоматики. В этом случае для купирования криза используют следующие препараты:

1) Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) вводится 3-5 мл 0,1% раствора (3-5 мг) в 10-15 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно струйно медленно;

2) Седуксен 2 мл (10 мг) на 10 мл изотонического раствора внутривенно струйно;

3) Дибазол 6-8 мл 0,5-1,0% раствора вводят внутривенно;

4) Клофелин назначается в дозе 0,5-2 мл 0,1% раствора внутривенно в 10-20 мл физиологического раствора, вводится медленно в течение 3-5 мин.

Гипертонический криз, протекающий по типу вегетативного пароксизма и сопровождающийся чувством страха, тревоги, беспокойства.

Этим больным показаны следующие лекарственные средства:

1) дроперидол 2 мл 0,25-% раствора в/венно 10 мл изотонического раствора хлорида натрия;

2) пирроксан 1-2 мл 1-% раствора в/м или подкожно;

3) аминазин 1-2 мл 2,5-% раствора внутримышечно или внутривенно в 10 мл физиологического раствора.

Гипертонические кризы у людей пожилого возраста. Протекают по типу церебральных ишемических кризов. При церебральном ишемическом кризе с ангиоспазмом мозговых артерий и развитием местной ишемии мозга показаны спазмолитики и диуретики:

1) эуфиллин 5-10 мл 2,4-% раствор в 10-20 мл физиологического раствора;

2) но-шпа 2-4 мл 2-% раствор внутривенно;

3) лазикс 40-60 мг внутривенно струйно;

4) клофелин 1-2 мл 0,1% раствора внутривенно на-20 мл физиологического раствора;

5) гиперстат (диазоксид) 20 мл внутривенно. Снижение АД в первые 5 минут и сохраняется несколько часов.

Церебральный ангиодистонический криз с повышением внутричерепного давления. В этой ситуации спазмолитики противопоказаны. Менее желательно, также, внутримышечное введение сернокислой магнезии, т.к. дегидратационный эффект слабый, наступает поздно (через 40 минут), часто возникают инфильтраты. У этой категории больных целесообразно применение следующих медикаментов:

1) Анальгин 50% раствор 2 мл внутривенно

2) Кофеин 10% раствор 2 мл подкожно или кордиамин 1-2 мл внутривенно медленно

3) Клофелин 2-1 мл 0,1% раствор внутривенно медленно

4) Лазикс 20-40 мг внутривенно струйно.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рис.1/п. «Механизм образования тонов Короткова».

Рис.2/п. «Механизм образования тонов Короткова» продолжение.

Таблица приблизительных размеров манжет (без кольца) для тонометров.

Размер манжеты	Окружность плеча
Для новорожденных	7-12 см
Для младенцев	11-9 см
Для детей	18-26 см
Для взрослых	25-40 см
«Большая» взрослая манжета	34-51 см
Манжета для измерения АД на бедре	40-66 см

Таблица часто используемых формул.

Среднее артериальное давление
Пульсовое артериальное давление
Величина системного кровотока (F) или Минутный объем сердца (МОС)
Площадь поверхности тела (ППТ)	ППТ - измеренная или рассчитанная поверхность человеческого тела. Для многих клинических целей ППТ является лучшим показателем метаболического обмена, чем масса тела, поскольку она менее зависит от излишнего количества жировой ткани.	Формула Мостеллера:	Норма
	Для взрослых – 1,73 м^2
Для детей:
Новорожденный	0,25 м^2
2 года	0,5 м^2
9 лет	1,07 м^2
10 лет	1,14 м^2
12-13 лет	1,33 м^2
Для мужчин	1,9 м^2
Для женщин	1,6 м^2
Индекс массы тела (ИМТ)	Величина, позволяющая оценить степень соответствия массы тела человека и его роста и, тем самым, косвенно оценить, является ли масса недостаточной, нормальной или избыточной.		Норма:
16 и менее	Выраженный дефицит массы тела
16,0-18,5	Недостаточная (дефицит) масса тела
18,5-24,99	Норма
25-30	Избыточная масса тела (предожирение)
30-35	Ожирение I степени
35-40	Ожирение II степени
,и более	Ожирение III степени (морбидное)
Ладыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)	ЛПИ - отношение показателя систолического артериального давления измеренного на уровне лодыжки к показателю систолического артериального давления измеренного на уровне плеча.		Норма:
0,9-1,3
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)	Формула Cockcroft-Gault:
Формула MDRD:
Для женщин результат умножают на 0,742 Для лиц негроидной расы результат умножают на 1,210
В настоящее время в сети Internet представлено множество калькуляторов, рассчитывающих вышеуказанные индексы и степени развития патологии.

Таблица стадии хронической болезни почек (согласно СКФ).

Стадия	Характеристика функции почек	Скорость клубочковой фильтрации
С1	Высокая и оптимальная	>90 мл/мин/м^2
С2	Незначительно сниженная	60-89 мл/мин/м^2
С3а	Умеренно сниженная	45-59 мл/мин/м^2
С3b	Существенно сниженная	30-44 мл/мин/м^2
С4	Резко сниженная	15-29 мл/мин/м^2
С5	Терминальная почечная недостаточность	<15 мл/мин/м^2

Таблица стадий альбуминурии, описание и границы (альбумин, мг/креатинин, г).

А0	Оптимальная	<10
А1	Повышенная	10-29
А2	Высокая	30-299
А3	Очень высокая	300-1999
А4	Нефротическая	>2000

 

В медицинской документации на первом месте следует указывать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии и вид заместительной почечной терапии следует отмечать после описания нозологической формы.

Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания. Примеры формулировки диагноза:

· Аномалия развития почек: частичное удвоение лоханки правой почки. ХБП С1А0

· Сахарный диабет тип 2. Диабетическая нефропатия. ХБП С2А2

· Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4*. Гипертензионный нефросклероз. ХБП С3аА1

· Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3аА3

· IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С1А3.

· Мембранопролиферативный гломерулонефрит. ХБП 5Д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).

· Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С3аА3Т.

 

Следует отметить, что соответствующие изменения были внесены в МКБ-10, в которой устаревший термин «хроническая почечная недостаточность» был заменен на термин «хроническая болезнь почек» (код N18).

 

Немного о БАБах (β-адреноблокаторах)...

Какова классификация β-блокаторов и каковы их общие и индивидуальные фармакологические свойства?

β-блокаторы классифицируются в зависимости от сродства к рецепторам (кардиоселективность), наличия внутренней симпатомиметической активности, мембраностабилизирующих свойств, растворимости в липидах и воде.

 

Классификация β -блокаторов.
	β-адреноблокатор
ДА	β1-селективный?	НЕТ
ВСА+	ВСА-		ВСА+	ВСА-
Ацебутолол* Целипролол	Атенолол Бетаксолол Бисопролол* Метопролол* Эсмолол	Алпренолол* Окспренолол* Пенбутолол* Пиндолол* Небиволол*	Пропранолол* Надолол Соталол Тимолол* Карведилол* Буциндолол

Примечание: ВСА - внутренняя симпатомиметическая активность

*-жирорастворимые

Фармакодинамические эффекты всех β - блокаторов обусловлены их способностью блокировать β₁-рецепторы. Кроме того, эффекты блокады β₁-рецепторов могут изменятся при наличии дополнительных свойств, к которым отностятся блокада β₂-рецепторов, внутренняя симпатомиметическая активность с вовлечением β₁-, β₂- и β₃-рецепторов, блокада α-рецепторов и антиаритмическая активность свойственная III классу антиаритмиков.

ВСА пиндолола и оксипренолола реализуется через β₁-и β₂-рецепторы. Данные в отношении небиволола достаточно противоречивы: согласно одним источникам он не обладает ВСА, согласно другим источникам - обладает. ВСА небиволола реализуется через β₂- и/или β₃-рецепторы. Стимуляция этих рецепторов приводит к высвобождению оксида азота. В коронарных артериях и левом желудочке ВСА небиволола реализуется через β₃-рецепторы. Обсуждается вопрос о дальнейшем изучении этих влияний и использовании этих рецепторов в качестве мишеней для терапии.

β-блокаторы-конкурентные ингибиторы эндогенных катехоламинов (норадреналина, адреналина) в отношении β-адренорецепторов. Норадреналин (норэпинефрин) стимулирует β₁- и α-рецепторы, а адреналин (эпинефрин)- β₁-, β₂- и α-рецепторы. При отсутствии фонового адренергического тонуса β-блокаторы не будут работать.

Фармакокинетика β-блокаторов в значительной степени обусловлена степенью липофильности препарата, влияющей на всасывание, распределение в организме, метаболизм, экскрецию и продолжительность действия.