Физикальные методы обследования.

Наряду с измерением артериального давления, следует заметить, что больного необходимо полностью обследовать стандартными физикальными методами, такими как: анамнез (см. выше), общий осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация всех систем и органов, обращая особое внимание на отдельные позиции.

Это позволит врачу не только «нативно» иметь представление о состоянии здоровья пациента, но и выявить «слабые», измененные системы и органы, которые требуют дополнительного «прицельного» обследования (лабораторного и инструментального).

Также целью физикального обследования больного с АГ служит выявление дополнительных факторов риска, признаков вторичного характера АГ и поражения органов – мишеней.

Для всех, без исключения больных, обязательным является измерение роста и массы тела, с последующим расчетом индекса массы тела, а также окружности талии.

При осмотре выявляют ряд симптомокомплексов, характерных для вторичных АГ. Например: лунообразное лицо, акне, гирсуитизм - характерны для синдрома Иценко-Кушинга, экзофтальм - для тиреотоксикоза, нейрофиброматоз кожи - для феохромоцитомы.

При исследовании дыхательной системы обращают внимание на признаки недостаточности по малому кругу кровообращения (одышку, влажные, незвучные мелкопузырчатые хрипы).

При исследовании сердечно-сосудистой системы усиление верхушечного толчка, смещение левой границы сердца влево при перкуссии могут указывать на ГЛЖ. При аускультации сердца и сосудов обращают внимание на наличие акцента II тона во второй точке аускультации (на аорте), шумов над областью сердца, сонных, почечных, бедренных артерий, в межлопаточной области. Оценивают пульсацию артерий, обращают внимание на симметричность пульса: ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии может указывать на коарктацию аорты.

При исследовании живота пальпация увеличенных почек может указывать на поликистоз почек.

Необходимо подробно исследовать пациента, активно привлекая к помощи врачей-консультантов. Так, например, обязательным диагностическим критерием АГ является осмотр глазного дна, для которого необходимо привлечь офтальмолога.

 

Таблица 6. Гипертоническая ретинопатия.

 

Степень.	Описание.
I	Истончение артериол, извилистость, увеличение отражающей способности
II	I степень + спазм вен в месте пересечения с артериолами
III	II степень + признаки ишемии сетчатки (геморрагии в форме пламени или пятен и экссудаты в форме ваты)
IV	III степень + отек сосочка зрительного нерва

 

 

Изменения глазного дна при артериальной гипертонии.
↑ рис. 8 Признак Гвиста – расширение и штопорообразная извитость венул, расположенных вокруг желтого пятна сетчатки.	↑ рис. 9 пережатие вен в местах артерио-вензных перекрестков (Gunn-Salus симптом).	↑ рис. 10 Кровоизлияния и твердые экссудаты.
	← рис. 11 Сужение артерий, дилатация вен, отек зрительного нерва и сетчатки, ватообразные очаги, «звезда» в макуле.

Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Всем пациентам с подозрением на АГ необходимо выполнить ряд обязательных лабораторных и инструментальных исследований:

 

лабораторные	инструментальные
1. Клинический анализ крови (расширенный)*.	1. Рентгенография органов грудной клетки
2. Биохимический анализ крови: -общий белок, -мочевина, -креатинин (с расчетом СКФ), -мочевая кислота, -глюкоза крови, -билирубин (общий и его фракции) - АСТ, -АЛТ, -ЛДГ, -КФК (+ КФК-МВ), -холестерин (общий и его фракции) -триглицериды, -электролиты (Na^+, K^+, Cl^-)	2. Электрокардиография в 12-ти отведениях (см. рис. 12)
3. Эхокардиография
3. Клинический анализ мочи с микроскопией осадка и определением белка с помощью тест - полосок и микроальбуминурии.
4. Коагулограмма 5. Проба Реберга-Тареева (с расчетом СКФ)

Примечание: * - анализы необходимо сдавать строго натощак.

 

С учетом данных анамнеза, жалоб больного, а также основываясь на результатах физикальных методов обследования и обязательных лабораторно-инструментальных методов исследования, необходимо расширить диагностический минимум мероприятий:

 

 

лабораторные	инструментальные
1. Гликилизированный гемоглобин (HbA1c), если глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/л (102 мг/дл) или если ранее был поставлен диагноз диабета.	1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства
2. Домашнее мониторирование АД
2. Анализ мочи по Зимницкому	3. Суточное мониторирование АД
3. Проба Реберга	4. Суточное мониторирование ЭКГ (при нарушениях ритма сердца)
4. Активность ренина плазмы	5. Сцинтиография почек
5. Катехоламины мочи и крови	6. в/в урография
6. 17-окси-кетостероиды	7. Аортография
7. Альдостерон в моче и крови	8. Компьютерная томография органов брюшной полости (надпочечников)
8. Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4)	9. Рентгенография черепа (турецкое седло)
9. Количественная оценка протеинурии (при положительном результате на белок при помощи тест - полоске);	10. Магнитно-резонансная томография головы (гипофиз)
10. Определение калия и натрия в моче и их соотношения.	11. Ультразвуковое исследование сонных артерий.
	12. Ультразвуковое исследование периферических артерий
	13. Измерение скорости пульсовой волны
	14. Лодыжечно-плечевой индекс
	15. Фундоскопия
Консультации специалистов: психотерапевта, невролога, офтальмолога, эндокринолога, кардиолога, гинеколога, диетолога и иных (по показаниям).

 

По рекомендациям врачей-специалистов и при подозрении на вторичную АГ проводится углубленное обследование больного, а именно: углубленный поиск признаков поражения головного мозга, сердца, почек и сосудов, обязателен при резистентной и осложненной АГ, поиск причин вторичной АГ, если на то указывают данные анамнеза, физикального обследования или рутинные и дополнительные методы исследования.

 

← рис. 12 Синусовый правильный ритм. Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка по систолическому типу.

 

Электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда левого желудочка:

1). Увеличение амплитуды зубца R в «левых» грудных отведениях (V5,V6) и амплитуды зубца S в «правых» грудных отведениях (V1,V2). При этом RV4<RV5 или RV4<RV6; RV5,6>25 мм или RV5,6+SV1≥35мм (на ЭКГ лиц старше 40 лет) и ≥45 мм (на ЭКГ молодых лиц). 2). Признаки поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки: смещение переходной зоны вправо, в отведение V2, исчезновение зубцов S в «левых» грудных отведениях (V5,V6). 3). Смещение электрической оси сердца влево. При этом RI>15 мм, RaVL≥11 мм или RI+SIII≥25 мм. 4). Смещение сегмента RS-T в отведениях V5,V6, I, aVL ниже изолинии и формирование отрицательного или двухфазного (-+) зубца Т в отведениях I, aVL и V5,V6. 5). Увеличение длительности интервала внутреннего отклонения QRS в «левых» грудных отведениях (V5,V6) более 0,05 секунд.

(по В.В. Мурашко и А.В. Струтынскому, Москва, 2011. с.218-220).