Неотложная помощь при гипертонических кризах.

Гипертонический криз с острой гипертонической энцефалопатией.

• Нитропруссид натрия (нанипрусс) 0,5 – 10 мкг\кг\мин (50 мг активного вещества в 250 мл 5% раствора глюкозы) (не зарегистрирован в РФ, используется только за рубежом)/или

• Лабеталол 20 мг в\в в течение 2 минут, затем 40 – 80 мг в\в каждые 10 минут до достижения дозы 300 мг (не зарегистрирован в РФ, используется только за рубежом)

• Фуросемид (лазикс) 40 мг в\в

• Эналаприл 1,25 мг в\в (макс. доза 5 мг)

• Магния сульфат 25% 5-10 мл в\в струйно

Если осложняется судорожным синдромом, оптимальный препарат:

• Сибазон (реланиум, седуксен, диазепам) 0,5% 2-4 мл в\в медленно

Не рекомендуется: клофелин, метилдопа, бета-блокаторы из-за измененных сосудов головного мозга.

 

Гипертонический криз с субарахноидальным кровоизлиянием.

• Нимодипин (нимотоп, бреинал) в\в капельно в течение первого часа по 1 мг\час, затем при хорошей переносимости 2 мг\час. При необходимости вливание может быть круглосуточным, объем инфузии не менее 1000 мл. Через 5 – 14 дней переходят на прием внутрь: в течение 7 дней по 60 мг через 4 часа независимо от еды\или

• Нитропруссид натрия (нанипрусс) 0,5 – 10 мкг\кг\мин (50 мг активного вещества в 250 мл 5% раствора глюкозы)

Не рекомендуется: клофелин, метилдопа, бета-блокаторы.

 

Гипертонический криз с внутримозговым кровоизлиянием.

АД необходимо снизить в целях остановки и профилактики кровотечения, однако снижать давление слишком интенсивно и до абсолютно нормальных цифр нецелесообразно.

• Нифедипин 5-20 мг перорально\или

• Каптоприл 6,25 мг перорально

• Никардипин 5 мг\час в\в.

Гипертонический криз с острым ишемическим инсультом.

• Нитропруссид натрия (нанипрусс) 0,5 – 10 мкг\кг\мин (50 мг активного вещества в 250 мл 5% раствора глюкозы)/или

• Нимодипин (нимотоп, бреинал) в\в капельно в течение первого часа по 1 мг\час, затем при хорошей переносимости 2 мг\час. При необходимости вливание может быть круглосуточным, объем инфузии не менее 1000 мл. Через 5 – 14 дней переходят на прием внутрь: в течение 7 дней по 60 мг через 4 часа независимо от еды.

Не рекомендуется: клофелин, метилдопа, бета-блокаторы.

Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью.

• Нитропруссид натрия (нанипрусс) 0,5 – 10 мкг\кг\мин (50 мг активного вещества в 250 мл 5% раствора глюкозы)\или перлинганит, изокет, если недостаточный эффект, то

• Пентамин 5% раствор 0,5-1мл с 1-2 мл дроперидола внутривенно капельно в 50 мл физиологического раствора • Фуросемид (лазикс) 80-120 мг внутривенно струйно медленно или капельно.

Гипертонический криз, осложненный острой коронарной недостаточностью:

• Изокет или перлинганит по 10 мл 0,1% р-ра разводят в 200-400 мл изотонического р-ра

• Фентанил 1мл и 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола в 20 мл 5% раствора глюкозы внутривенно струйно

• Клофелин 1-2 мл 0,1% раствора внутривенно на 20 мл физиологического раствора

 

Гипертонический криз с расслаивающей аневризмой аорты:

• Пропранолол 0,1%-5 мл в 15-20 мл изотонического раствора в\в

• Нитропруссид натрия (нанипрусс) 0,5 – 10 мкг\кг\мин (50 мг активного вещества в 250 мл 5% раствора глюкозы)

Не рекомендуется: нифедипин, гидралазин, диазоксид.

 

Гипертонический криз с эклампсией:

• Метилдопа (допегит) 750-4000 мг\сут\ в 3-4 приема

• Бета-блокаторы (метопролол, окспренолол, пиндолол)

• Гидралазина гидрохлорид 5 мг в\в болюс, затем 10 мг в\в каждые 20-30 мин до максимальной дозы 25 мг, повторное введение – через несколько часов.

• Дибазол 30 мг в\в \или

• Магния сульфат 25% 5 мл в\в в течение 5-7 минут.

Не рекомендуется: иАПФ, диуретики.

 

Гипертонический криз с феохромоцитомой:

• Фентоламин (5 мг сухого препарата а ампуле растворяют в 1 мл воды для инъекций), затем повторяют введение этой дозы каждые 5 минут до снижения АД (суточная доза 4 мкг\кг\сут.)\или

• Тропафен 10-20 мг (1-2 мл 1% р-р)

• Дроперидол 0,25% 1 мл в\в.

 

Неосложненный ГК. Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней.

При неосложненном ГК возможно как внутривенное, так и пероральное применение гипотензивных препаратов. Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24-48 часов) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально или сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин.

1. Каптоприл (капотен) 25-50 мг сублингвально\или

2. Клонидин (клофелин) 0,075-0,150 сублингвально\или

3. Нифедипин (коринфар, кордафлекс, кордипин) 10-20 мг сублингвально

4. Фуросемид 20-40 мг сублингвально

Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно. При впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ, при некупирующемся ГК, при частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое отделение стационара.

Показания к госпитализации.

•Неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных методах исследований для уточнения формы АГ

• Трудности в подборе медикаментозной терапии – частые ГК, рефрактерная АГ.

Экстренная госпитализация:

• ГК, не купирующийся на госпитальном этапе

• ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии

• Осложнения АГ, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, МИ, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшее нарушение зрения и др.

• Злокачественная АГ

 

Таблица 10. Гипотензивные средства для купирования гипертонических кризов.

Препарат	Доза и способ введения	Начало/ Продолжительность действия	Побочные эффекты	Специальные показания, комментарии, предостережения
Парентеральные препараты
Нитропруссид натрия	0,25-10 мкг/кг/мин, в/в	немедленное/ 2 -5 мин	Тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания, тиоцианатная и цианатная интоксикация	Большинство неотложных состояний с повышенным АД, связь с повышенным внутричерепным давлением, азотемией
Нитроглицерин	5-100 мкг/мин, в/в	2-5 мин/ 3-5 мин	Головная боль, тошнота, метгемоглобинемия, толерантность при длительном применении	Коронарогенная ишемия миокарда
Эналаприлат	1,25-5 мг каждые 6 ч, в/в	15-30 мин/ 6 час	Вариабельность ответа, существенное снижение АД при гиперренинемии	Острая левожелудочковая недостаточность, избегать при ОИМ
Гидралазина гидрохлорид	10-20 мг в/в 10-50 мг в/м	10-20 мин/20- 30 мин/ 3-8 час	Тахикардия, головная боль, приливы, рвота, усиление стенокардии	Эклампсия
Диазоксид	50-300 мг в/в, можно повторно или 15-30 мг/мин в/в	2-4 мин/ 6-12 час	Тошнота, приливы, тахикардия, стенокардия, снижение тонуса матки	Отсутствие возможности интенсивного мониторирования
Фентоламин	5-15 мг в/в	1-2 мин/ 3-10 мин	Тахикардия, приливы, головная боль	Избыток катехоламинов
Фуросемид	20-40 мг в/в или в/м	5 мин/ 2-3 час	При частых назначениях снижение слуха, выраженная потеря натрия
Пентамин	0,2-0,5-0,75 мл в 20 мл р-ра, в/м 0,3-1 мл 5% р-ра	5-15 мин/ 3-4 час	Ортостатический коллапс, парез кишечника, атония мочевого пузыря	Осторожно в пожилом возрасте, при ОИМ, в предродовом периоде, при ХБП
Клонидин	0,1-0,2 мг в/в медленно, в/м 0,1 мг	3-6 мин/ 2-8 час	Коллапс, брадикардия, сухость во рту, сонливость	Осторожно при сердечной недостаточности, депрессии
Пероральные препараты
Клонидин	0,15-0,3 мг перорально, сублингвально	30-60 мин/15/20 мин/ 8-12 час	Сухость во рту, седативный эффект	С осторожностью у пациентов с АВБ 2-3 степени, брадикардией, СССУ
Нифедипин	5-20 мг перорально, сублингваль но	5-10 мин/15- 20 мин/ 4-6 час	Головная боль, тахикардия, приливы, головокружение, стенокардия	Опасность чрезмерного непрогнозируемого снижения АД с усугублением ишемии миокарда и/или мозга
Каптоприл	6,25-50 мг перорально	15-60 мин/ 4-6 час	Тяжелая гипотензия при гиперрениновом состоянии	Опасность неуправляемой гипотензии, чрезмерного снижения АД при гиповолемии

 

Выбор препарата для купирование ГК I типа должен осуществляться исходя из имеющегося типа гемодинамики, сопутствующей патологии, чувствительности к лекарственному средству (по анамнезу).

При гиперкинетическом типе гемодинамики у больных с ГК I типа целесообразно использовать метилдопу, пропранолол, метапролол, клофелин.

При гипокинетическом типе предпочтение следует отдать нифедипину, каптоприлу, эналаприлу, квинаприлу.

При ГК II типа препаратами первого ряда являются нифедипин, каптоприл, эналаприлат, квинаприлат, лабеталол.

Препаратами второго ряда являются дибазол, магния сульфат, нитроглицерин, нитропруссид натрия, клофелин. Если гипотензивная терапия проводится иАПФ, то дополнительно назначать диуретик необязательно, в других случаях – целесообразно назначение диуретикак - фуросемид 20-40 мг/сут в/в, индопамид 1,5 – 3 мг/сут, гипотиазид 50 – 75 мг/сут.

Выбор гипотензивного средства при ГК II типа должен осуществляться в зависимости от преобладающих функциональных и органических нарушений кровообращения в органах-мишенях.

При нарушении преимущественно церебрального кровообращения для быстрого снижения АД рекомендуется использовать нитропруссид натрия или лабеталол.

Гипотензивными препаратами выбора при преимущественном поражении сердечно - сосудистой системы являются нитроглицерин, нитропруссид натрия, метопролол, пропранолол.

При преимущественном поражении почек с целью снижения АД рекомендуется применять каптоприл, эналаприлат, квинаприлат, нитропруссид натрия, лабеталол, нифедипин.