Полигиповитаминоз – нарушение всасывания витаминов АДЕК, нарушение эмульгирования жиров в тонкой кишке.

Гипохромная анемия – нарушение всасывания железа/ избыточные его потери в результате слущивания энтероцитов → дефицит железа.

 

 

1 О. Пациент Н., 3 8 лет, жалуется на жжение в области языка, чувство тяжести в надчревной области, отрыжку воздухом, поносы, утомляемость, одышку. Объективно: кожа и слизистые бледные, с желтушным оттенком, язык малиновый со сглаженными сосочками и отпечатками зубов. В желудочном соке отсутствует свободная HCl. Общая кислотность желудочного сока - 12 ммоль/л. В кале обнаружены непереваренные мышечные волокна. Анализ крови: эритроциты - 2,5х 10¹²/л, НЬ - 100 г/л, цветовой показатель - 1, 1, анизопойкилоцитоз; мегалобластический тип кроветворения. Дайте объяснение наблюдаемым у пациента патологическим явлениям. Каков их механизм развития?

У пациента хронический атрофический гастрит (типа А). Сделала такое заключение на основании следующих признаков: диспептические явления, характер изменения языка, отсутствие соляной кислоты, креаторея, признаки гиперхромной В12-фолиево-дефицитной анемии. Именно при хроническом гастрите происходит нарушение выработки внутреннего фактора Кастла, соляной кислоты. Вероятно, в крови обнаружат антитела к париентальным клеткам и ко внутреннему фактору Кастла, т.е. = аутоиммунный процесс. А антитела цитотоксически действуют на клетки желудка.

Анемия объясняет бледные и желтушные кожу и слизистые (снижение эритроцитов бледность, а в результате повышенного разрушения эритроидных клеток (неэффективный эритропоэз) развивается умеренная желтуха за счет непрямого билирубина),

Жжение и малиновый цвет языка со сглаженными сосочками и отпечатками зубов (т.к. поражается периферическая нервная система → жжение языка (парестезия), «лакированный»(малиновый) язык). Отпечатки зубов и сглаженность сосочков объясняет нарушенный синтез ДНК и митоза клеток языка, возникающий из-за нехватки тимидина, в синтезе которого участвует метилкобаламин (в его состав входит витамин В12). Креаторея обусловлена нарушением пищеварения в желудка из-за повреждения париетальных клеток, они не могут восстанавливаться из-за нехватки тимидина.

 

11. Пациентка Н., 36 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на изжогу, чувство жжения за грудиной, кислый привкус во рту, появляющиеся у нее при нахождении в горизонтальном положении после еды. По утрам пациентка периодически отмечает у себя на подушке мокрые пятна с кислым запахом. Из анамнеза известно, что пациентка курит в течение последних 5 лет 5-1 О сигарет в день. Она страдает бессонницей, и для облегчения засыпания ежедневно вечером выпивает чашку горячего какао, несколько раз в месяц принимает бензодиазепины. Какой формой патологии желудочно-кишечного тракта страдает пациентка? Какие факторы способствуют возникновению у нее изжоги? К каким осложнениям может привести эта форма патологии, и каковы механизмы их развития?

У пациентки гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

В основе заболевания – расслабление нижнего пищеводного сфинктера (НПС), попадание кислого содержимого желудка в пищевод и повреждение вследствие этого слизистой оболочки пищевода.

Способствуют этой патологии и ее симптомам следующие факторы: курение, прием лекарственных препаратов, патология могла появиться из-за растяжение кардиального отдела желудка, значительного увеличения внутрибрюшного давления, наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, анатомическиго нарушения строения НПС, угнетения нормальной перистальтической активности пищевода, активации блуждающего нерва.

Если в физиологических условиях рН в пищеводе имеет «щелочные» значения, при ГЭРБ рН в просвете пищевода может снижаться до 4 и менее. В этих условиях возникает повреждение слизистой оболочки пищевода и развивается воспаление – эзофагит. В начальных стадиях заболевания слизистая оболочка пищевода гиперемирована, далее могут появиться линейные эрозии. При прогрессировании заболевания или отсутствии лечения эрозии становятся циркулярными, и, в конце концов, развивается т.н. «пищевод Барретта». Это осложнение ГЭРБ может быть результатом заброса в пищевод не только кислого желудочного содержимого, но при наличии дуоденогастрального рефлюкса – попадания в пищевод желчи. При этом нормальный пищеводный эпителий постепенно замещается на эпителий кишечного типа, т.е. происходит метаплазия пищеводного эпителия, и возрастает риск развития аденокарциномы пищевода.

 

12. Во время туристического круиза пассажирского лайнера по Средиземному морю у 5 пассажиров, посещавших деревню на побережье Туниса и пробовавших блюда национальной кухни, на следующий день появилась обильная диарея водянистого характера 8-1 О раз в сутки, без патологических примесей. Ни у одного из пациентов нет тошноты и рвоты. При бактериологическом исследовании из кала всех пациентов выделен энтеропатогенный штамм Е. Coli. Содержание лейкоцитов в кале у всех пациентов не превы-

шает нормальных показателей. К какому виду диареи, в соответствии с классификацией, можно отнести диарею у пациентов? Каковы ее причины и механизмы? Какие подходы к лечению диареи у туристов в данном случае вы можете предложить?

У пациентов секреторная инфекционная диарея, вызванная Е. Coli. Эти микроорганизмы образуют два вида энтеротоксинов, вызывающих диарею. Один из них, термолабильный энтеротоксин, активирует аденилатциклазу в энтероцитах, что приводит к увеличению секреции этими клетками ионов Na⁺, Cl^- и HCO₃^-. Второй, термостабильный энтеротоксин, повышает активность гуанилатциклазы в клетках кишечного эпителия. В результате еще больше возрастает секреция Cl^- и HCO₃^- в просвет кишечника. Лечение - восполнение дефицита жидкости и антибактериальная терапия.

13. Пациент С., 44 лет, страдающий болезнью Крона, поступил в приемный покой стационара с жалобами на усилившиеся боли разлитого характера по всему животу, тошноту, 1-кратную рвоту желудочным содержимым без патологических примесей, общее недомогание. В течение последнего года у пациента было 2 эпизода обострения болезни Крона. При объективном обследовании установлено: температура тела - 38,2°С. Диагностирован афтозный стоматит. Живот равномерно вздут; напряжен, выслушиваются звучные кишечные шумы. При рентгенографическом исследовании выявлено повышенное содержание газов и жидкости в тонком кишечнике; признаки обструкции на уровне тонкого кишечника.

Охарактеризуйте этиологию и патогенез болезни Крона. Каковы осложнения этой формы патологии? Объясните механизмы симптомов, имеющихся у пациента.

Этиология: Развитие болезни Крона связано с наличием определенных генетических факторов.

Присутствие в геноме человека определенных антигенов системы HLA; полиморфизм генов, кодирующих образование ФНО, муцина, ИЛ-10, ICAM-1 и др. Установлено, что 16-й хромосоме лиц, страдающих болезнью Крона, присутствует частично инактивированный ген NOD 2.

Вероятность возникновения болезни Крона возрастает при частом употреблении НПВС, курении.

 

Патогенез: аутоиммунные процессы.

 Целостность кишечного барьера может нарушаться при наличии некоторых генетических факторов, определяющих характер ответа кишечных эпителиоцитов на их повреждение, либо при действии факторов внешней среды. Нарушение целостности барьера слизистой оболочки кишечника приводит к длительной стимуляции клеток иммунной системы антигенами и продуктами жизнедеятельности бактерий-комменсалов. Присутствующие в стенке кишечника иммунокомпетентные клетки также могут стимулироваться антигенами, поступающими с пищей. Бактериальные продукты, проникшие через слой слизистой оболочки кишечника, взаимодействуют с антиген-представляющими дендритными клетками, и развивается классический иммунный ответ. Однако продукты жизнедеятельности бактерий могут непосредственно взаимодействовать с рецепторами кишечных эпителиоцитов и изменять их функциональные свойства. После взаимодействия бактериальных антигенов с дендритными клетками последние «передают информацию» Т-хелперам (CD4+). Возможно, и сами бактериальные продукты могут взаимодействовать с Toll-like рецепторами Т-хелперов. Происходит дальнейшая дифференцировка CD4-клеток – в Th1 (при болезни Крона) или в Th2 (при НЯК).

Далее рассмотрим события, происходящие при болезни Крона. Активированные Т-хелперы 1-го типа продуцируют большие количества g-интерферона и ИЛ-2. Эти цитокины привлекают в очаг воспаления макрофаги и активируют их. Активированные макрофаги образуют множество цитокинов. ИЛ-12, ИЛ- 18 и фактор, ингибирующий миграцию макрофагов поддерживают активацию Th1, а ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-a способствуют дальнейшему развитию воспаления, вызывая адгезию лейкоцитов к эндотелию и увеличивая сосудистую проницаемость. Кроме того, ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-a изменяют функциональную активность фибробластов и эпителиоцитов кишечника. Нейтрофилы и макрофаги продуцируют активные формы кислорода и азота в высоких концентрациях. В месте воспаления также образуются хемокины, медиаторы арахидоновой кислоты и факторы роста. Поэтому параллельно с альтерацией слизистой оболочки кишечника и подслизистого слоя происходят пролиферативные процессы.

Осложнения: перфорация, образование свищей и малигнизация.

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

1. У пациента Р., 27 лет, в биохимическом анализе крови выявлены следующие изменения: гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина и уробилиногенемия (мезобилиногенемия); стеркобилин- и уробилиногенурия; гиперхоличный кал. Определите вид желтухи и объясните патогенез наблюдаемых нарушений. При каких формах патологии может быть желтуха такого вида?

У пациента развилась надпечёночная желтуха. Патогенез: при усиленном гемолизе эритроцитов в звездчатых эндотелиоцитах печени, макрофагах селезенки, костного мозга образуется столь большое количество свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина, что гепатоциты печени оказываются не в состоянии полностью извлечь его из крови и связать с глюкуроновой кислотой. В крови увеличивается содержание неконъюгированного билирубина (непрямая гипербилирубинемия), который не выводится с мочой из-за своей связи с альбумином.

При очень высокой непрямой гипербилирубинемии, когда не весь свободный билирубин включается в билирубин- альбуминовый комплекс, развивается так называемая ядерная желтуха (окрашивание ядер головного мозга) с поражением ядер ЦНС и неврологической симптоматикой (энцефалопатия), что особенно характерно для гемолитической болезни (анемии) новорожденных при резус- несовместимости эритроцитов матери и плода. Токсическое действие свободного билирубина на нервную систему может проявиться и при незначительном повышении билирубина в крови, но наличии гипоальбуминемии, повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера, мембран нервных клеток (при нарушении обмена липидов, гипоксии).

При гемолитической желтухе в печени, желчевыводящих путях и кишечнике синтезируется избыточное количество глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена (гиперхолия — увеличенная экскреция желчи в кишечник), что приводит к повышенному выделению стеркобилина и уробилина с калом и мочой. Однако при этом отсутствуют холемический синдром (желчные кислоты в кровь не поступают) и расстройство кишечного пищеварения (нет ахолического синдрома, как при других желтухах).

Такой вид желтухи может быть при: гемоглобинопатии (серповидно- клеточная анемия), ферментопатии(дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), нарушении строения эритроцитов (сфероцитоз), неэффективном эритропоэзе, лекарственных препаратах, алкоголе, инфекции, несовместимости крови и резус- фактора(переливание крови), разрушении форменных элементов крови, аутоиммунных приобретённых заболеваниях, злокачественных новообразованиях.

 

2. У пациентки С., 24 лет, поступившей с желтухой в инфекционное отделение, в биохимическом анализе крови выявлены следующие изменения: гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, билирубинурия, холемия. Также обнаружены холурия, гиперхолестеринемия, ахоличный кал. Определите вид желтухи и объясните патогенез наблюдаемых нарушений. Какие заболевания сопровождаются желтухой такого вида?