Аутоиммунные болезни.  иммунодефициты. Патофизиология спида

1. Пациентка И., 36 лет, жалуется на резко выраженное недомогание, ноющие боли в крупных суставах, повышение температуры тела до 38,2° С, головную боль и появление ярко-розовой сыпи на коже лица. Из анамнеза известно, что пациентка И. месяц назад вернулась из Гвинеи-Биссау, где в течение 3 месяцев находилась в служебной командировке. Перед поездкой пациентка была вакцинирована против гепатита А и геморрагической лихорадки. По возвращении из командировки пациентка переболела тяжёлой аденовирусной инфекцией, осложнившейся острым гнойным правосторонним отитом.

Данные объективного осмотра: кожные покровы тела бледные, на коже лица - дискоидные ярко-розовые образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, локализующиеся на коже лба, щёк и переносицы. Щитовидная железа не увеличена. Пальпируются околоушные и подчелюстные лимфатические узлы. В лёгких жёсткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС - 92 в минуту, АД- 135/85 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень на 2 см выступает ниже края реберной дуги. Синдром поколачивания слабоположительный с обеих сторон.

Данные лабораторных анализов:

Анализ крови общий: эритроциты - 3,0 х10¹²/л, Нв - 100 г/л, ЦП - 0,8, лейкоциты - 4,0 х10⁹/л, палочкояд. - 3%, сегментояд. - 70%, эозинофилы - 1 %, базофилы - 1 %, моноциты - 3%, лимфоциты - 22%, тромбоциты - 150х10⁹/л, СОЭ-44 мм/час. Обнаружены LЕ-клетки.

Анализ мочи общий: цвет - с/ж, мутная, реакция - кислая, уд. вес - 1031, сахар - нет, белок+++, эритроциты - 10-15 в п/зр, лейкоциты - 10-12 в п/зр.

Анализ крови биохимический: общий белок - 80 г/л; увеличено содержание гаптоглобина, СРБ, фибриногена. Обнаружены ЦИК в диагностическом титре и антитела к ДНК. Положительная прямая реакция Кумбса.

На основании данных анамнеза и результатов обследования диагностирована системная красная волчанка.

Охарактеризуйте наиболее вероятные причины и механизмы развития заболевания у пациентки. Каков этиопатогенез заболевания у данной пациентки? Оцените характер нарушений функций внутренних органов у пациентки. Каковы механизмы таких нарушений? Какие отклонения в лабораторных анализах пациентки вы обнаруживаете? Чем можно объяснить их наличие? Реакции гиперчувствительности какого типа лежат в основе патогенеза расстройств, выявленных у пациентки И.? Предложите подходы к патогенетическому лечению пациентки.

Причины: см. схему; Вероятный механизм развития заболевания ( клональная делеция ): 1. Распознавание собственных антигенов; 2. Активирование Т-лимфоцитов; 3. Увеличение экспрессии Fas-R на аутореактивных Т- лимфоцитах; 4. Появление Fas-L на толерантных       Т- лимфоцитах; 5. Образование комплексов ЦИК и оседание их в органах и тканях; 6. Высвобождение лизосомального фермента, апоптоз. (Поражаются: Кожа, суставы, почки, нервная система, кровь, серозные и слизистые оболочки).

ОАК: эритроцитопения (3,7-4,7 х10¹²/л), гипохромия (0,85-1,15), снижен: Нв (120-130 г/л), увеличено: СОЭ (2-15 мм/час), «волчаночные клетки» (LЕ-клетки).

ОАМ: исследуемый образец должен быть прозрачным, гиперстенурия, протеинурия, лейкоцитурия.

БАК: увеличено содержание гаптоглобина, СРБ, фибриногена, белка. Положительная прямая реакция Кумбса. Отклонения от нормы обнаруживаются в результате повреждения органов и тканей иммунными комплексами.

Реакция гиперчувствительности 3 типа

Лечение: глюкокортикоиды, циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин А, аминохинолиновые производные (хлорохин фосфат, плаквенил)

2. Пациентка А., 26 лет, жалуется на боли ноющего характера в левой половине грудной клетки, одышку при обычной физической нагрузке, выраженную общую слабость, потливость, перебои в работе сердца. Из анамнеза известно, что пациентка в течение последних 1 О лет страдает хроническим тонзиллитом. В последние 2 года отмечает увеличение частоты заболеваний ангинами - 3-4 раза в год, преимущественно в осенне- весенний период. Настоящее заболевание связывает с ангиной, перенесенной 2 недели назад. В течение 7 дней пациентка получала амоксициллин 0,5 г х 3 раза в день; жаропонижающие препараты и антигистаминные препараты. При объективном осмотре установлено следующее: температура тела - 37,4° С, кожные покровы бледные, лёгкий цианоз губ. Тоны сердца приглушены, аритмичные, ЧСС - 94 в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. В лёгких единичные влажные хрипы в нижних отделах лёгких. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул и мочеиспускание без особенностей. Отеков нет. Анализ крови общий - гипохромная анемия лёгкой степени выраженности, лейкоциты- 9,8 х10⁹/л, СОЭ- 31 мм/ч.

Анализ крови биохимический - увеличение содержания СРБ, фибриногена, гаптоглобина, ЦИК - 400 ед. Анализ мочи без патологии.

Был взят мазок из зева на флору и ее чувствительность к антибиотикам.

Получен массивный рост ~-гемолитического стрептококка группы А, устойчивого к амоксициллину и цефалоспорину и чувствительного к тобрамицину и ципрофлоксацину.

При рентгенографии лёгких обнаружено увеличение размеров тени сердца и застойные явления в лёгких.

ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 90 в минуту. Частые желудочковые и предсердные экстрасистолы.

О развитии какой формы патологии можно думать у пациентки А? Ответ обоснуйте. Можно предположить наличие изменчивого (вариабельного) иммунодефицита, т.к. у пациентки повышена чувствительность к инфекциям, которые вызываются пиогенными МО (хронический тонзиллит, часто рецидивирующие ангины)

Охарактеризуйте роль патогенных микроорганизмов и значение воспаления в механизмах развития аутоиммунных болезней. Роль МО: 1. Могут иметь прекрасно реагирующие антигенные эпитопы с аутоантигенами. 2. некоторые бактериальные продукты вызывают неспецифическую поликлональную активацию В- и Т- лимфоцитов и поэтому могут вызывать образование антител. 3. Вирусы способны подавлять ф-цию Т-супрессоров. 4. Возникновение некроза ткани и воспаления стимулирует появление лигандов В7-1 (на несвойственных клетках). Воспаление может способствовать представлению скрытых АГ-эпитопов собственных белков аутореактивным Т-лимфоцитам

Какие проявления острофазовой реакции, развивающейся при воспалении, обнаруживаются у пациентки? Назовите механизмы их возникновения. Лейкоцитоз (фагоцитируют и уничтожают микроорганизмы), увеличение СОЭ (уменьшается заряд эритроцитов, их количество, но увеличивается количество альбуминов и глобулинов.), СРБ (увеличение проницаемости сосудов), гаптоглобина, субфебрильная лихорадка (влияние пирогенов, которые образуются нейтрофильными лейкоцитами),

3. У пациента Т. 20 лет, страдающего сахарным диабетом 1-го типа, после аппендэктомии отмечаются нагноение и замедленное рубцевание операционной раны. Проводимое лечение антибиотиками (с учетом чувствительности микрофлоры) малоэффективно. Сохраняется субфебрилитет (37,2- 37,40С). При обследовании: глюкоза плазмы крови 9,3 ммоль/л, снижение двигательной активности и переваривающей способности нейтрофилов.

Каковы причины и механизмы нарушения функций нейтрофилов у данного пациента? Развилась хроническая гранулематозная болезнь, которая привела к неспособности нейтрофилов вырабатывать активные формы кислорода, необходимые для уничтожения фагоцитированных микроорга­низмов

Имеется ли зависимость между нарушением функции нейтрофилов, нагноением и медленным заживлением раны? Ответ аргументируйте. Имеется. У пациента с сахарным диабетом из-за действия факторов (макро- и микроангиопатий, угнетения реакций клеточного и гуморального иммунитета, нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов, нарушения механизмов заживления ран), будет возникать плохо контролируемое воспаление, осложненное нагноением, что в результате приведет к медленной регенерации тканей.

Почему у пациента с гнойным процессом температура повышена незначительно? -Выделение медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин, нейропептиды, нейромедиаторы)

Назовите другие известные вам причины вторичного иммунодефицита. -вирусные инфекции, СПИД, хроническая почечная недостаточность, дефицит Zn в пище, злокачественные опухоли, термические ожоги, лечение некоторыми препаратами, дефицит витамина В12 и фолиевой к-ты.

4. В детскую областную клиническую больницу поступил мальчик К., 8 лет. Его родителей беспокоит частое развитие у ребенка отитов, ринитов, ангин, конъюнктивитов, бронхитов, пневмоний и энтероколитов. Настоящая госпитализация связана с подозрением на развитие подострого септического эндокардита.

При обследовании выявлено: лейкопения за счет значительного снижения числа лимфоцитов, в основном их Т-пула, и в меньшей мере В лимфоцитов; уменьшение содержания в крови lgA и lgE (на 40 и 50% соответственно), уровень lgG - на нижней границе нормы; реакция лимфоцитов на фитогемагглютинин снижена.

1. Какая форма патологии иммунной системы развилась у ребенка? Ответ обоснуйте. 2. Каковы его причины, механизм развития и последствия для здоровья ребенка? 3.Объясните факты снижения реакции лимфоцитов на фитогемагглютинин и значительного уменьшения содержания в крови IgA и IgE при нормальной концентрации IgG? 4.Какие проявления заболевания у ребенка в большей степени могут являться результатом снижения уровня IgA, а какие - IgE?

1. У ребёнка развилось комбинированное: Т- и В иммунодефицитное состояние (ИДС). Об этом свидетельствуют: частые инфекции, снижение числа лимфоцитов, в основном их Т пула, в меньшей степени В пула; пониженные функциональная активность Т лимфоцитов и содержание в крови IgА и IgЕ.

2. Это ИДС – наследственная форма патологии с аутосомно рецессивным типом наследования – синдром Луи Бар. Снижение продукции IgА и IgЕ и повышение уровня фетальных белков (a-фетопротеинов) характерно для этого синдрома. Наличие фетальных белков является следствием аплазии тимуса.

3 ИДС, развившееся у ребёнка, является следствием нарушения деления и созревания Т-лимфоцитов. Это приводит к расстройству регуляции процессов пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов в плазматические клетки, продуцирующие IgА и IgЕ (о чём свидетельствуют лабораторные данные). В связи с этим снижена и реакция бласттрансформации на стимулятор этой реакции — фитогемагглютинин, а также — последующее созревание Т-лимфоцитов. Пониженный титр IgА и IgE, при норме IgG, обусловлен значительным селективным нарушением транспорта ионов кальция, которые влияют на пролиферацию и созревание Т-лимфоцитов (в частности, Т-хелперов). В связи с этим создается дефицит Т-хелперов. При синдроме Луи Бар возможны нормальные показатели Ig, а у некоторых больных наблюдается даже гипергаммаглобулинемия.

4. Снижение содержания IgA можно объяснить прежде всего отсутствием плазматических клеток, синтезирующих эти АТ. Формирование анти IgА АТ также повышает катаболизм IgA. Склонность к респираторным заболеваниям отмечается у больных с дефицитом IgA, а дефицит IgE создаёт неблагоприятные условия для развития некоторых форм пневмоний и энтероколитов паразитарного присхождения.

5. Ребенок И. (мальчик) в возрасте 3-х недель поступил в приемный покой детской больницы с тетаническими судорогами. При объективном осмотре выявлены гипертелоризм, низко посаженные уши с вырезками на ушной раковине, скошенные вниз глазные щели. При аускультации сердца выслушивается грубый систолический шум во всех точках. Содержание кальция в сыворотке крови снижено. Внутривенно введен глюконат кальция, судорожный синдром купирован. При дальнейшем обследовании ребенка выявлена гипоплазия паращитовидных желез и тимуса.

Какую форму патологии следует заподозрить у ребенка? Охарактеризуйте патогенез расстройств, выявленных у него. Какие клинические проявления иммунодефицита могут развиться у ребенка в дальнейшем?

У ребенка следует заподозрить синдром Ди-Джорджа – наследственная форма патологии, характеризующаяся Т-клеточным иммунодефицитом из-за аплазии или гипоплазии тимуса, гипоплазией паращитовидных желез и развитием тетании из-за дефицита паратгомона, пороками развития сердечно-сосудистой системы и появлением грубого систолического шума у пациента. Клиническими проявлениями иммунодефицита могут быть оппортунистические инфекции, затяжные инфекции, плохое заживление ран.

6. Ребенок С., 2 года 2 месяца (девочка), направлен на консультацию к аллергологу-иммунологу. В возрасте 1 года у ребенка диагностирована атаксия. В течение своей жизни девочка 4 раза перенесла острый гнойный синусит. При осмотре окулиста на конъюнктиве правого глазного яблока выявлены 2 телеангиэктазии. Телеангиэктазии выявлены также на ладонных поверхностях обеих кистей рук. Имеются ли признаки иммунодефицита у ребенка? О какой форме патологии следует думать у девочки? Сформулируйте прогноз для здоровья и жизни ребенка. Да, первичные Т-клеточные иммунодефициты. Атаксия - телеангиэкзазия. Средняя продолжительность жизни людей с AT сильно варьирует. Средняя примерно 25 лет, но продолжает улучшаться с достижениями в области оказания помощи. Две наиболее распространённые причины смерти — хронические заболевания лёгких (около одной трети случаев) и рака (около одной трети случаев).

7. Ребенок О. 10 лет (мальчик) поступил в аллергологическое отделение в связи с рецидивирующим отеком рук, затруднением дыхания и болями в животе. Из анамнеза известно, что в течение 2 лет отек верхних конечностей развивался неоднократно, без видимой причины, не сопровождался болью и зудом и исчезал без лечения в течение нескольких суток. Появление отека в

настоящее время также не было связано с действием каких-либо факторов, но сопровождалось охриплостью голоса, коликоподобными болями в животе и диареей. Был заподозрен иммунодефицит, связанный с недостатком ингибитора С ₁ -эстеразы системы комплемента. Каковы механизмы рецидивирующего отека при этой форме патологии? Объясните механизмы возникновения симптомов, выявленных у ребенка.

Нарушение функций и уменьшения содержания в крови С1-ингибитора приводит к повышенной активации калликреин-кининовой системы и системы комплемента по классическому пути. Это стимулирует увеличенное образование брадикинина и анафилотоксина С4а, которые усиливают сосудистую проницаемость - возникают отеки. Отек кишечника приводит к коликоподобным болям в животе и диарее. Отек слизистых верхних дыхательных путей приводит к охриплости голоса и затруднению дыхания.

8. Пациентка А., 2 месяца, поступила в приемный покой стационара с высокой температурой тела (39° С), артериальной гипотензией и тахикардией. Ребенок заторможен. Родители сообщили, что ребенок ранее был госпитализирован со сходными симптомами в возрасте 2-х недель. При осмотре выявлен афтозный стоматит, справа в легких выслушиваются сухие хрипы. При рентгенографии легких обнаружена сливная пневмония правого легкого. Врачом стационара заподозрен иммунодефицит. Какова наиболее вероятная причина иммунодефицита у ребенка? Какие генетические дефекты могут обусловить его развитие? Каков прогноз для здоровья ребенка? Чем можно объяснить снижение артериального давления у ребенка?

9. Пациент Х. 18 лет поступил в приемный покой стационара с жалобами на повышение температуры тела до 38° С, боль в проекции гайморовых пазух и затруднение носового дыхания. Диагностирован острый гайморит. Из анамнеза известно, что ранее у пациента неоднократно развивались острые синуситы; дважды он перенес нижнедолевую пневмонию, а в течение нескольких последних лет страдает хронической диареей. Заподозрен общий вариабельный иммунодефицит.

Какие формы инфекционной патологии наиболее часто встречаются при этой разновидности первичного иммунодефицита? Каковы патофизиологические механизмы их развития? Какие формы патологии также могут развиться у пациента Х.? Предложите подходы к лечению иммунодефицита у пациента. Часто наблюдаются хронические воспалительные заболевания легких, персистирующая диарея, вызванная лямблией. Увеличение образования аутоАТ приводит к гемолитической анемии, атрофии слизистой желудка и пернициозная анемия. Механизм: В-лимфоциты способны распознавать АГ и пролиферировать, но не могут превращаться в зрелые плазматические клетки. Еще может развится В12-..-дефицитная анемия. Лечение: симптоматическое, введение в/в Ig, антибакт терапия, введние иммуностимулятора миелопида.

10. Пациент И. 30 лет, в течение последнего года состоящий на учете у врача-нарколога по месту жительства в связи с героиновой наркоманией (вводит героин внутривенно), поступил в приемный покой стационара с жалобами на выраженную одышку. Он сообщил, что в течение последнего месяца у него сохраняется повышенная температура тела (3 7,2 - 3 7,8° С), его беспокоит выраженная потливость, особенно в ночное время, а также малопродуктивный кашель и похудание. При объективном осмотре выявлено: пациент возбужден, ЧД - 20 в минуту, ЧСС - 112 в минуту, температура тела 39°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При рентгенологическом исследовании легких - диффузные инфильтраты в легких. Насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом - 88%. Заподозрена пневмоцистная пневмония.

Какая наиболее вероятная форма патологии могла вызвать оппортунистическую инфекцию у пациента? Каков патогенез иммунодефицита при

этой форме патологии?. Охарактеризуйте течение основного заболевания у пациента И. Какие изменения могут наблюдаться в организме пациента при прогрессировании заболевания?

11. Проанализируйте историю жизни и болезни Дэвида Веттера (1971- 1984), прожившего всю свою 12-летнюю жизнь в стерильном коконе. Младший сын, родившийся у четы Веттеров, погиб в 7-месячном возрасте от тяжелого комбинированного иммунодефицита, но родители решили иметь еще детей, поскольку, несмотря на высокий риск рождения ребенка с этой формой патологии, в семье Веттеров уже росла здоровая дочь Кэтрин, и в случае появления новорожденного с синдромом тяжелого комбинированного иммунодефицита (а так впоследствии и случилось) Кэтрин смогла бы стать донором костного мозга для него. Однако вследствие несовместимости костного мозга Кэтрин и родившегося больным Дэвида, последний остался жить в стерильном коконе, питался стерильными продуктами питания, дышал стерильным воздухом и контактировал со стерильными предметами. Дэвид рос психологически неустойчивым, страдал от многочисленных фобий и депрессии. Спустя 1 О лет родителей Дэвида убедили в целесообразности выполнения ему пересадки костного мозга от сестры Кэтрин с последующим назначением ребенку иммунодепрессантов. Операция была выполнена, однако Кэтрин оказалась носителем вируса Эпштейна-Барр, и вскоре у Дэвида развился инфекционный мононуклеоз, он был извлечен из пузыря, и при обследовании у ребенка были выявлены многочисленные новообразования, в т.ч. лимфома Беркитта. Ребенок погиб.

Какова частота встречаемости тяжелого комбинированного иммунодефицита? Каковы типы наследования этой формы патологии, и какие молекулярные дефекты лежат в основе патогенеза этого синдрома? Чем можно объяснить бурное протекание у Дэвида инфекционного мононуклеоза и развитие лимфомы Беркитта?