Пенициллины и цефалоспорины.

ПЕHИЦИЛЛИHЫ

- лактамные АБ. В их основе 6-аминопенициллиновая кислота. Имеется сочетание лактамного и тиазолицинового колец. Лактамное кольцо разрушается лактамазой. Пенициллин разрушается пенициллиназой, которая является фактором устойчивости м/о.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1). Биосинтетические пенициллины: выделены из культуральной жидкости пеницилла. При добавлении различных соединений в культуральную жидкость формируются различные грибковые включения в АБ.

а). Для парентерального введения:

- бензилпенициллина натриевая и калиевая соли (соответственно короткого и длительного действия).

- бензилпинициллина новокаиновая соль (более длительного действия)

- бициллин-1, 3, 5

б). Для приема внутрь: -феноксиметилпенициллин

2). Полусинтетические: извлекаются из культуральных жидкостей модифицированным химическим путем.

а). Только парентеральные: - метициллин (устойчив к пенициллиназе)

- карбенициллин (широкого спектра действия, включая протей и синегнойную палочку).

б). Внутрь (кислотоустойчивы):

- оксациллин

- диклоксациллин (устойчив к пенициллиназе)

- ампициллин (не устойчив к пенициллиназе, обладает широким спектром действия, действует на грамм"-" флору).

3). Комбинированные: - ампиокс (ампициллин + оксациллин). Механизм действия: угнетение синтеза клеточной стенки.

Угнетается у Гр+ микробов, где в составе клеточной стенки много муреина.

Пенициллины антагонисты ацетилмураминовой кислоты, которая должна быть транспортирована за пределы мембраны, транспортер уридин-5-фосфат. Пенициллины блокируют его транспортную функцию, угнетают полимеразу транспептазу, которая обеспечивает заключительный этап синтеза клеточной стенки. Образуется сферопласт (протопласт обладающий малой устойивостью к осмотическому влиянию - клетка разрывается).

Широкого спектра действия:

- бензилпенициллины (Гр+: стафилококк, стрептококк).

- феноксипенициллины (Гр-: менингококк, гонококк)

- ампициллин (+ кишечная группа)

- карбенициллин (Гр+, Гр-, синегнойная палочка, протеи) Длительного действия:

- бензилпенициллины (3-4 ч, прием 6 раз в день)

- новокаиновая соль (6-8 ч, 2-3 раза в день)

- бициллин-1 (7-10 дней, 1 раз/нед, применяется для профилактики и лечения ревматизма)

В спектр действия всех АБ входит возбудитель сифилиса (бледная трепонема).

Бензилпинициллиновые препараты при введении очень болезненны. При введении калиевой соли возможно развитие гиперКемии.

АБ токсичны в высоких дозах: при сепсисе разрушается много клеток, возможно нейротоксическое действие.

При использовании бактерицидных АБ при тяжелых инфекциях возможна реакция бактериолиза (Яриша-Геркегейнера) - бактериотоксический шок (разрушение м/о в больших количествах

- выход множества токсинов). Для профилактики антитоксическая и противошоковая терапия.

Высокая аллергоопасность - перекрестная аллергия. При аллергии на бензилпенициллин ампициллин не назначается.

ЦЕФАЛОСПОРИHЫ

-лактамные АБ. Производные 7-аминоцефалоспорановой кислоты. По механизму действия похожи на пенициллины (влияют на 3 этапа). Спектр действия Гр+, Гр-. Менее аллергоопасны,чем пенициллины. Возможна неполная перекрестная аллергия с пенициллинами.

По устойчивости к пенициллиназе - все устойчивы, но есть фермент цефалоспориназа, которая разрушает препараты первого поколения. Цефалоспорины длительного действия -6-7-8 ч.

Более токсичны: нефротоксичность, лейкопения, раздражающее действие по ходу вены, пероральные препараты вызывают диспепсию.

Могут вызывать суперинфекцию при длительном применении. Первого поколения: парентеральные - цефалатин, цефалоридин,

пероральные - цефалексин.

Второго поколения: цефуроксил, цефамакдол.

Третьего поколоения: цефатаксим активен в отношении синегнойной палочки).

Более активны, чем пенициллины при ятжело протекающих инфекциях. Используются как резервные препараты при Гр+ и Гринфекциях, непереносимости и неэффективности пенициллина.

Макролиды и линкозамиды.

Макролиды.

Различают 3 поколения:

1 – эритромицин, олеандомицин.

2 – спирамицин (ровамицин), рокситромицин (рулид), диритромицин (динабак), мидекамицин (макропен).

3 – азитромицин (сумамед).

Фармакодинамика. Макролиды ингибируют синтез РНК на уровне 50-S-субъединицы (большой) рибосом. Бактериостатик. Спектр действия – широкий (стафило-, стрепто-, и пневмококки, коринебактерии, моракселлы, Хламидии, микоплазмы, бруцеллы, трепонема, клостридии, риккетсии). Вторичная устойчивость микроорганизмов к макролидам развивается быстро, поэтому курс лечения должен быть коротким (до 7 дней), иначе их необходимо комбинировать с другими антибиотиками. Следует особо подчеркнуть, что в случае возникновения вторичной устойчивости к одному из макролидов она распространяется на другие антибиотики этой группы, и даже на препараты других групп. Все макролиды можно назначать внутрь, а некоторые вводить внутривенно. Таблетки рекомендуется запивать минеральной водой или раствором натрия гидрокарбоната (подщелачивание реакции мочи). Макролиды хорошо проникают в аденоиды и миндалины, ткани и жидкости среднего и внутреннего уха, лёгочную ткань, бронхи, кожу и т.д. они способны накапливаться в фагоцитирующих клетках. Т.о., макролиды помогают завершению фагоцитоза, борьбе с внутриклеточной инфекцией. Это имеет очень важное значение для ослабленных больных, для предупреждения рецидивов заболевания. Следует отметить, что захват макролидов макрофагами способствует транспорту антибиотиков в очаги инфекции. Все препараты данной группы очень плохо проникают через ГЭБ, поэтому санации ликвора при менингите не происходит. Элиминация макролидов в активной форме происходит главным образом путем печёночной секреции и последующего их выведения с желчью. Нельзя комбинировать с витаминами группы В, витамином С, гепарином, дифенином (фармацевтический антагонизм), терфенадином и астемизолом (увеличивется гепатотоксичность), левомицетином (снижение эффекта).

Показания к применению. Нетяжелые формы бронхитов, тонзиллитов, отитов, синуситов, стрептодермия, рожа, мастит, целлюлит; коклюш и дифтерия; хламидийный конъюнктивит, пневмония, первичный сифилис и гонорея; и т.д.

Нежелательные эффекты. Это малотоксичные антибиотики. Осложнения при использовании препаратов – диспепсические явления (тошнота, рвота, диарея), стоматиты и гингивиты, холестаз, флебиты (при в/в введении).   

 

 

Тетрациклины и левомицетин.

 

Тетрациклины делят на:

А) естественные – окситетрациклин, тетрациклин.

Б) полусинтетические – метациклин (рондомицин), доксициклин (вибрамицин), миноциклин.

Нарушают синтез РНК на уровне 30-S-субъединицы рибосом, т.е. оказывают бактериостатическое действие. Спектр действия – очень широкий и для всех тетрациклинов одинаков. Доксициклин влияет на H.pylori.

Нежелательные эффекты. Тетрациклины – токсичные препараты, у них нет избирательности, они нарушают деление как микробных клеток, так и клеток макроорганизма.

1. В первую очередь происходит повреждение быстроделящихся клеток – угнетение кроветворения, нарушение сперматогенеза, а также деление эпителиальных клеток кишечника и кожи.

2. Катаболическое действие – нарушение синтеза белка.

3. Гепатотоксичность.

4. Нарушение развития костей и зубов.

5. Быстрое внутривенное введение доксициклина за счет связывания кальция в крови может привести к возникновению сердечной недостаточности и коллапсу.

6. При длительном хранении образуются эпиангидросоединения, которые могут нарушать функцию канальцев почек. Поэтому просроченные тетрациклины применять нельзя!

7. У детей раннего возраста может повыситься внутричерепное давление. Возникает менингизм – тяжелые головные боли, рвота.

8. Дисбактериоз, кандидоз.

9. Миноциклин вызывает вестибулярную ототоксичность (тошнота, рвота, головокружение, атаксия).

Показания к применению.

Тетрациклины следует назначать только при устойчивости флоры к менее опасным прпаратам. Курс лечения – 5-7 дней. Для тетрациклинов практически нет абсолютных показаний. У детей до 8 лет их назначают только по жизненным показаниям.

Обязательные условия назначения:

-строгий расчёт дозы на массу тела и соблюдение режима дозирования

-оценка функционального состояния печени, почек и кишечника

-осуществление гематологического контроля до, в процессе и после лечения

-необходимо их исключение из терапии больных с дистрофией и миастенией.

1. Особо опасные инфекции – холера, чума, сибирская язва, бруцеллёз.

2. Риккетсиозы – сыпной тиф, пятнистая лихорадка.

3. Остеомиелиты.

4. Урогенитальная инфекция – хламидии, микоплазма, трепонема, гонококк.

5. Микоплазменная пневмония.

6. Инфекции кожи и мягких тканей.

 

Левомицетин.

Обладает широким спектром действия – грам+ и грам- бактерии. Нечувствительны к левомицетину кислотоустойчивые микобактерии, синегнойная палочка, протеи, простейшие.

Влияет на рибосомы и угнетает синтез белка, ингибирует пептидил-трансферазу – бактериостатический эффект.

Левомицетин назначают с интервалом 6 часов, т.е. 4 раза в сутки.

Показания к применению – брюшной тиф, пищевые токсикоинфекции, риккетсиозы.

Нежелательные эффекты – угнетение кроветворения (ретикулоцитопения, гранулоцитопения), в тяжёлых случаях развивается апластическая анемия (летальный исход). Поэтому применение следует сочетать с регулярным контролем картины крови.

При применении левомицетина может развиться суперинфекция (кандидамикоз, инфекция стафилококками, протей).