Основные проблемы, тенденции и предложения по развитию конкуренции в отдельных отраслях экономики

 

Здравоохранение

Лекарственные препараты

В 2020 году обострились вопросы конкуренции в условиях распространения новой коронавирусной инфекции. Прежние проекты нормативных правовых актов, затрагивающие фармацевтические рынки и обеспечение граждан лекарственными препаратами, актуализировались и подлежали незамедлительному принятию. Так, например, вынужденная длительная самоизоляция граждан привела к формированию и закреплению фактически нового товарного рынка – дистанционной торговли лекарственными препаратами, значительно повысилась значимость электронных платформ и агрегаторов, предоставляющих услуги по поиску и заказу лекарственных препаратов в сети «Интернет».

В этих целях Федеральным законом от 03.04.2020 № 105-ФЗ «О внесении изменений в статью 15.1 Федерального закона «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» и Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» приняты поправки, позволившие осуществлять розничную торговлю лекарственными препаратами дистанционным способом. Тем самым частично реализовано мероприятие, предусмотренное антимонопольным органом в плане мероприятий («дорожной карте») «Развитие конкуренции в здравоохранении», утвержденном распоряжением Правительства Российской Федерации от 12.01.2018 № 9-р.

Во исполнение указанных нововведений принято постановление Правительства Российской Федерации от 16.05.2020 № 697 «Об утверждении Правил выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом, осуществления такой торговли и доставки указанных лекарственных препаратов гражданам и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросу розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом».

ФАС России считает необходимым расширить круг потенциальных участников рынка дистанционной торговли лекарственными препаратами, пересмотрев критерии для выдачи такого разрешения.

Помимо указанного постановления также приняты Правила продажи товаров по договору розничной купли-продажи, перечня товаров длительного пользования, на которые не распространяется требование потребителя о безвозмездном предоставлении ему товара, обладающего этими же основными потребительскими свойствами, на период ремонта или замены такого товара, и перечня непродовольственных товаров надлежащего качества, не подлежащих обмену, а также о внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2020 № 2463, также предусматривающие торговлю лекарственными препаратами дистанционным способом.

При возникшей в 2020 году возможности граждан приобретать лекарственные препараты дистанционным способом ФАС России считает необходимым расширить круг потенциальных участников рынка дистанционной торговли лекарственными препаратами, пересмотрев постановление Правительства Российской Федерации от 16.05.2020 № 697 «Об утверждении Правил выдачи разрешения на осуществление розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом, осуществления такой торговли и доставки указанных лекарственных препаратов гражданам и внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросу розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения дистанционным способом», в том числе критерии для выдачи разрешения, а именно:

– исключить требование о количестве мест осуществления фармацевтической деятельности на территории Российской Федерации (сейчас – не менее 10 мест);

– отменить запрет на розничную торговлю лекарственными препаратами дистанционным способом индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на осуществление фармацевтической деятельности с указанием выполняемой работы (оказываемой услуги) по розничной торговле лекарственными препаратами.

В разработанных Минздравом России изменениях к указанному постановлению Правительства Российской Федерации ФАС России предлагает:

– не вводить в качестве требования к агрегаторам о получении соответствующего разрешения в Росздравнадзоре, поскольку представляется необоснованным и целесообразность введения разрешительного порядка осуществления деятельности агрегаторов на предоставление информационно-посреднических услуг аптечным организациям не подтверждена. ФАС России полагает, что данная мера является избыточным барьером входа на рынок агрегаторов и может привести к ограничению конкуренции, соответственно, положения проекта изменения Правил о разрешительном порядке деятельности агрегаторов должны быть исключены из проекта изменения Правил;

– требование о наличии у агрегаторов выручки в сумме не менее 5 млрд рублей в целях получения соответствующего разрешения Росздравнадзора является необоснованным, завышенным и формирует барьер входа на рынок агрегаторов. Указанное требование о выручке дает антиконкурентные преимущества действующим игрокам данного рынка, что ставит их в заведомо более выгодное положение по сравнению с теми хозяйствующими субъектами, которые только планируют выйти на соответствующий рынок.

Таким образом, положения проекта изменений Правил о разрешительном порядке деятельности агрегаторов, в том числе положения о необходимости наличия у агрегаторов, предоставляющих информационно-посреднические услуги аптечным организациям, соответствующего размера выручки для получения разрешения на осуществление указанной деятельности, формируют барьер входа на рынок агрегаторов, создают дискриминационные условия для деятельности агрегаторов и приводят к ограничению конкуренции на соответствующем товарном рынке. Данные обстоятельства могут привести к тому, что в будущем рынок агрегаторов сформируется в рынок с неразвитой конкуренцией олигопольного типа.

При рассмотрении обращений граждан за период 2020 года о росте цен на лекарственные препараты не из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а именно по монопольным препаратам, либо там, где доли могли превышать уровень распространения антимонопольных запретов, злоупотребление доминирующим положением производителями таких лекарственных препаратов не подтвердилось в силу экономических и технологических причин. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 объявлена Всемирной организацией здравоохранения пандемией, резкий спрос на лекарственные препараты снизил доступность и предложение на оптовых и розничных рынках, возросла стоимость фармацевтических субстанций для производителей лекарственных препаратов, и это на фоне роста курса мировых валют по отношению к российскому рублю в течение 2020 года, в связи с чем принятие мер антимонопольного реагирования было бесперспективным.

Упомянутый повышенный спрос в мире на лекарственные препараты повлек заметный рост цен на лекарственные препараты, в том числе не входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в связи с чем в целях государственного регулирования и поддержания цен на лекарственные препараты, не включенные в Перечень ЖНВЛП, и медицинские изделия в период распространения новой коронавирусной инфекции, принят Федеральный закон от 26.03.2020 № 67-ФЗ «О внесении изменений в статью 60 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» и статью 38 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с которым в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, а также в случае, если в течение тридцати календарных дней после принятия Правительством Российской Федерации решения о проведении мониторинга розничных цен на лекарственные препараты, не включенные в перечень ЖНВЛП, а также на медицинские изделия, на территориях субъектов Российской Федерации выявлен рост розничных цен на указанные лекарственные препараты и медицинские изделия на тридцать процентов и более, Правительство Российской Федерации вправе установить предельные отпускные цены производителей, предельные размеры оптовых надбавок и предельные размеры розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на указанные лекарственные препараты и медицинские изделия, при превышении которых не допускается их реализация в течение девяноста календарных дней.

Правительством Российской Федерации принято постановление Правительства Российской Федерации от 29.08.2020 № 1310 «Об утверждении Правил формирования перечня лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, в отношении которых устанавливаются предельные отпускные цены производителей, предельные размеры оптовых надбавок и предельные размеры розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей». Постановление позволяет в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, Министерству здравоохранения Российской Федерации в срок, не превышающий 3 рабочих дней со дня получения от Росздравнадзора проекта перечня и предложений, сформированных по заявлениям органов государственной власти субъектов Российской Федерации, внести в Правительство Российской Федерации проект акта Правительства Российской Федерации об установлении предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные препараты и об утверждении перечня.

В условиях резкого увеличения спроса на лекарственные препараты в рассматриваемом периоде приняты меры для снижения административных барьеров и насыщения рынка новыми лекарственными препаратами, в том числе принято постановление Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 441 «Об особенностях обращения лекарственных препаратов для медицинского применения, которые предназначены для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайной ситуации и для организации оказания медицинской помощи лицам, пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций, предупреждения чрезвычайных ситуаций, профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, заболеваний и поражений, полученных в результате воздействия неблагоприятных химических, биологических, радиационных факторов».

Так, например, в соответствии с указанным постановлением на территории Российской Федерации по процедуре ускоренной регистрации зарегистрированы лекарственные препараты с МНН «Ремдесивир»: оригинальный лекарственный препарат, охраняемый патентом, «Веклури» в двух лекарственных формах (регистрационное удостоверение выдано «Гилеад Сайенсиз Интернешнл Лтд», Великобритания) и воспроизведенный лекарственный препарат «Ремдеформ» (регистрационное удостоверение выдано АО «Фармасинтез», Россия). Вместе с тем препараты «Веклури» запатентованы, в связи с чем до окончания срока действия соответствующих патентов (2035 год) оборот иных (воспроизведенных) лекарственных препаратов, в частности препарата «Ремдеформ» без согласия правообладателей был невозможен. При этом правообладатель предложил поставлять в Российскую Федерацию запатентованный препарат «Веклури» по цене 28 890 руб. за 1 флакон (без НДС).

В условиях возможного отказа патентообладателей от снижения завышенных цен и угрозы безопасности Российской Федерации во время пандемии ФАС России проведен анализ цен на оригинальный препарат «Веклури» (Гилеад Сайенсиз Инк., США) в 127 странах, в результате чего обнаружено, что цена препарата, предлагаемого к реализации в России, необоснованно завышена (до 6 раз), в том числе в странах ЕАЭС. При содействии МИД России и Посольства США в России ФАС России проведены переговоры с патентообладателями о взаимоприемлемых условиях поставки оригинального препарата, в результате которых соглашения о снижении цены достичь не удалось. ФАС России поддержано включение лекарственных препаратов с МНН «Ремдесивир» в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (распоряжение Правительства Российской Федерации от 23.11.2020 № 3073-р). Проведен экономический анализ и согласована предельная отпускная цена лекарственного препарата «Ремдеформ» (АО «Фармасинтез», Россия) в размере 7 400 руб. (без НДС) за 1 флакон дозировкой 100 мг (решение ФАС России от 07.12.2020 № ТН/107207/20).

Правительством Российской Федерации принято распоряжение от 31.12.2020 № 3718-р, которым российскому акционерному обществу «Фармасинтез» предоставлено право в течение одного года использовать соответствующие патенты без согласия патентообладателей в целях обеспечения населения Российской Федерации лекарственными препаратами с МНН «Ремдесивир».

В результате впервые в рамках адвокатирования конкуренции предотвращена зависимость Российской Федерации от единственного поставщика товара иностранного производства и монопольных цен. Цена лекарственного препарата в сравнении с ценой патентообладателя снижена в 4 раза до экономически обоснованного уровня 7 400 руб. за единицу (без НДС). Впервые в истории российского антимонопольного ведомства и российской правовой системы в целом созданы условия для применения предусмотренного положениями Всемирной торговой организации и статьей 1360 Гражданского кодекса Российской Федерации механизма ограничения патентных прав правообладателя в целях защиты прав граждан на медицинскую помощь и обеспечения безопасности государства. Обеспечены условия для конкуренции между производителями оригинального и воспроизведенного лекарственных препаратов.

В государственных закупках наблюдается положительная динамика соблюдения государственными и муниципальными заказчиками запретов, установленных принятым по инициативе ФАС России постановлением Правительства Российской Федерации от 15.11.2017 № 1380 «Об особенностях описания лекарственных препаратов для медицинского применения, являющихся объектом закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд», в том числе запретов и ограничений в отношении описания технических характеристик закупаемых лекарственных препаратов в части указания заказчиками терапевтически не значимых характеристик, соответствующих конкретным торговым наименованиям лекарственных препаратов, влекущих ограничение конкуренции на торгах, особенностей закупки лекарственных препаратов в картриджах и преднаполненных шприцах, необходимости предоставлять доступ к поставкам монопрепаратов при соответствующей потребности в многокомпонентных, комбинированных препаратах и наборах, запретов на манипулирование объемами наполнения, наличием вспомогательных веществ, показателями фармакодинамики и фармакокинетики, режимами хранения, формой выпуска, количеством препарата во вторичной упаковке и иными необоснованными и документально не подтвержденными характеристиками.

Многочисленные разъяснения ФАС России как Особенностей описания лекарственных препаратов, так и механизма определения продуктовых границ товарного рынка в прежних периодах, позволили предупредить многие нарушения законодательства о контрактной системе и антимонопольного законодательства. ФАС России отмечает значительное снижение количества жалоб на процедуры закупок, что свидетельствует об эффективности разработанных ФАС России Особенностей описания лекарственных препаратов, а также опубликованных разъяснений по применению постановления как заказчиками, так и контрольно-надзорными органами.

В результате выявления превышения уровня цен в России на лекарственные препараты над среднеевропейскими ценами в ходе проведенного в 2016-2019 гг. международного сравнительного исследования цен, при активном участии ФАС России подготовлены изменения в законодательство о регулировании цен на лекарственные препараты, предусматривающие совершенствование процедур государственной регистрации предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП, на основе индикативных параметров, а также создание механизмов синхронизации цен в Российской Федерации с ценами в референтных для России странах, в том числе проведение обязательной перерегистрации в 2019-2020 гг. всех зарегистрированных цен на лекарственные препараты.

По итогам проведения обязательной перерегистрации в 2019-2020 гг. всех зарегистрированных цен на лекарственные препараты ФАС России пересмотрено более 14 000 цен, из которых снижено более 7 000 цен в среднем на 30 %. Экономия для Российской Федерации в результате снижения цен составит не менее 35 млрд. рублей ежегодно. Причем это экономия как в сегменте государственных закупок, так и личных средств граждан.

В результате возникновения в 2020 году в условиях распространения новой коронавирусной инфекции дефицита ряда лекарственных препаратов, в связи с ценообразованием на них, при активном участии ФАС России разработаны и внедрены особенности государственного регулирования таких цен в зависимости от экономических и (или) социальных критериев^[26], создавшие объективный механизм перерегистрации в цен в случае возникновения дефицита лекарственных препаратов, связанного с необоснованно низкой зарегистрированной ценой, а также её последующего пересмотра на основании прозрачных индикативных параметров, в том числе с учетом цен в референтных странах.

В 2020 году многочисленные обращения заказчиков и поставщиков о проблемах при закупках лекарственных препаратов и несостоявшиеся аукционах позволили ФАС России выявить, что одной из основных причин таких проблем является использование различных баз данных по лекарственным препаратам, не синхронизированных между собой и, в ряде случаев, содержащих некорректные сведения. Использование таких сведений способствовало формированию как необоснованно завышенных, так и необоснованно заниженных начальных (максимальных) цен контрактов, а также некорректному описанию закупок, что могло повлечь перерасход бюджетных средств, возникновение дефектуры лекарственных препаратов в результате несыгранных аукционов, дискриминацию и ограничение участников таких закупок.

В результате обозначения указанных проблем закупок лекарственных препаратов и формирования предложений по и их решению в рамках рабочих групп, созданных при Аппарате Правительства Российской Федерации, ФАС России инициирована работа по оптимизации соответствующих информационно-аналитических систем и баз данных.

В 2020 году ФАС России подготовлены изменения в нормативные правовые акты, регламентирующие формирование оптовых и розничных цен на лекарственные препараты^[27].

Так утверждены ключевые изменения, направленные на минимизацию разночтений при осуществлении регионального контроля за применением организациями оптовой и розничной торговли отпускных цен на лекарственные препараты, и снижение административного давления на такие организации.

Кроме того, изменены нижние ценовые группы лекарственных препаратов с целью стимулирования организаций реализовывать дешевые лекарственные препараты, а также установлена обязанность выделения всеми субъектами Российской Федерации наркотических и психотропных лекарственных препаратов в отдельную группу с целью снижения риска их дефицита.

По результатам ежегодно осуществляемого ФАС России мониторинга установленных в субъектах Российской Федерации предельных размеров оптовых и розничных надбавок и их влияния на результаты финансово-экономического состояния организаций оптовые надбавки были снижены в 3-х субъектах Российской Федерации.

Таким образом, ФАС России в 2020 году реализован ряд масштабных мер по созданию сбалансированной системы установления цен на лекарственные препараты, включенные в перечень ЖНВЛП, позволяющей обеспечить их доступность для государства и граждан, а также обеспечить равные условия обращения таких лекарственных препаратов.

Медицинские изделия

Пандемия новой коронавирусной инфекции существенно повлияла на рынки медицинских изделий в 2020 году, вызвав дефицит и, соответственно, рост стоимости всех видов средств индивидуальной защиты.

В рамках исполнения поручений Правительства Российской Федерации, направленных на предупреждение завоза и распространения новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации ФАС России и ее территориальными органами в первой половине 2020 года проводился ежедневный мониторинг цен на медицинские маски, результаты которого легли в основу принятия Правительством Российской Федерации оперативных и стратегических решений по стабилизации цен и доступности медицинских масок.

В соответствии с Федеральным законом от 26.03.2020 № 67-ФЗ «О внесении изменений в статью 60 Федерального закона «Об обращении лекарственных средств» и статью 38 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Правительством Российской Федерации принято постановление Правительства Российской Федерации от 29.08.2020 № 1309 «Об утверждении Правил формирования перечня медицинских изделий, в отношении которых устанавливаются предельные отпускные цены производителей, предельные размеры оптовых надбавок и предельные размеры розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей». Постановление позволяет в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, Министерству здравоохранения Российской Федерации в срок, не превышающий 3 рабочих дней со дня получения от Росздравнадзора проекта перечня и предложений, сформированных по заявлениям органов государственной власти субъектов Российской Федерации, внести в Правительство Российской Федерации проект акта Правительства Российской Федерации об установлении предельных отпускных цен производителей на медицинские изделия, предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на медицинские изделия и об утверждении перечня.

По информации Минпромторга России до середины марта 2020 года объем серийного производства медицинских масок в России составлял порядка 0,6 млн шт. в сутки; в результате ввода дополнительных производственных линий и реализации инвестиционных проектов к июню 2020 года он вырос до 6 млн шт. в сутки; к началу июля 2020 года – 9,5 млн шт.; к 1 августа 2020 года – 11 млн шт. По информации Минздрава России в мае 2020 года нормативная среднесуточная потребность в медицинских масках на территории Российской Федерации составляла почти 6 млн шт.

Таким образом, по данным Минпромторга России объем производства медицинских масок на территории Российской Федерации за полгода пандемии увеличился в 10 раз и полностью покрывает внутреннюю потребность.

На рынках медицинских изделий особое внимание уделяется формированию Каталога товаров работ и услуг (КТРУ) во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 08.02.2017 № 145 «Об утверждении Правил формирования и ведения в единой информационной системе в сфере закупок каталога товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд и Правил использования каталога товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд». Сотрудниками антимонопольного органа принято участие в рабочих группах при Экспертном совете по медицинским изделиям и работе Экспертного совета при Минфине России по формированию позиций и ведению КТРУ с привлечением заинтересованных федеральных органов исполнительной власти.

С введением с 1 июля 2020 года обязательности применения КТРУ на рынках медицинских изделий ФАС России отмечает значительное снижение количества жалоб на процедуры закупок в контрактной системе, что свидетельствует об эффективности и объективности разрабатываемых шаблонов Каталога.

ФАС России рассматривает формирование КТРУ как часть совместной работы органов исполнительной власти по систематизации и упорядочиванию номенклатуры разнообразных медицинских изделий в целях установления взаимозаменяемых признаков по техническим, качественным и количественным характеристикам медицинских изделий.

Если ранее рынок медицинских изделий при осуществлении государственных и муниципальных закупок изобиловал вариациями составления технических заданий под конкретных производителей, с грубыми нарушениями конкурентных положений как контрактной системы, так и антимонопольного законодательства, то теперь заказчик не вправе изменять содержащие в КТРУ требования к товарам, работам, услугам даже при наличии соответствующего обоснования, заказчик вправе только уточнять (дополнять) описание предмета закупки (дополнительными) характеристиками, обосновывая каждую из них.

При этом ФАС России обращает внимание на то обстоятельство, что стремительное развитие такой высокотехнологичной сферы как медицинская промышленность, появление на рынках, а также наличие на российском рынке медицинских изделий, не описанных в КТРУ, сохраняют актуальность установления порядка определения взаимозаменяемости медицинских изделий.

В целях развития конкуренции на рынке расходных материалов к медицинским изделиям ФАС России предлагает в разрабатываемом Минпромторгом России проекте постановления Российской Федерации «О требованиях к формированию лотов при осуществлении закупок медицинских изделий, являющихся объектом закупки для обеспечения государственных и муниципальных нужд» (далее – Проект постановления) исключить антиконкурентные положения. Пунктом 2 проекта постановления устанавливается, что указанное в пункте 1 Проекта постановления требование не распространяется на закупки медицинских изделий, объединенных в один лот (контракт) по контрактам жизненного цикла в случаях, установленных Правительством Российской Федерации, а также на закупки медицинских изделий, объединенных в один лот (контракт) с расходными материалами, которые предусмотрены производителем (изготовителем) для использования и (или) технического обслуживания данных медицинских изделий. ФАС России полагает, что слова «предусмотрены производителем (изготовителем)» необходимо исключить и заменить на «предназначены», поскольку производители могут прописывать в инструкциях конкретные торговые наименования, соответственно, указание на производителя будет способствовать монополизации расходных материалов на конкурентных рынках, негативному влиянию на состояние конкуренции, а также являться барьером для производителей и поставщиков отечественных расходных материалов, зарегистрированных в установленном порядке и допущенных к обращению на территории Российской Федерации.

Медицинские услуги

На рынках оказания медицинских услуг ФАС России в 2020 году сконцентрировалась на исследовании проблем развития конкуренции среди медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования.

Систематизация и анализ информации по основным проблемам, выявленным антимонопольными органами в 2020 году и прошлые периоды при рассмотрении заявлений пострадавших от дискриминации медицинских организаций, позволили сделать вывод об отсутствии прозрачных механизмов принятия решений территориальными комиссиями, созданными региональными органами власти, о распределении объемов оказания медицинской помощи.

Создание дискриминационных условий частным медицинским организациям по сравнению с медицинскими организациями государственной или муниципальной форм собственности при распределении объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и установлении обусловленности оплаты выставленных счетов за оказание медицинской помощи от проведения медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи остается основным нарушением антимонопольного законодательства среди региональных органов исполнительной власти и территориальных комиссий по разработке территориальных программ ОМС.

Очевидно, что глубокий пересмотр системы ОМС не возможен без изменения профильного законодательства.

В настоящее время анализ системы ОМС позволяет ФАС России обозначить следующие проблемы.

1. Размер взносов и выбор СМО никак не влияют на объем и качество медицинских услуг, все СМО лишь выполняют функцию финансового агента, осуществляя транзакции между распорядителем средств граждан (Фондом ОМС) и их получателем (медицинской организацией), отсутствуют какие-либо критерии, которые могли бы определять выбор гражданами СМО.

2. Принцип обязательного прикрепления к поликлиникам, механизм распределения объемов медицинской помощи между медорганизациями и система маршрутизации пациентов привели к фактической невозможности выбора пациентом медорганизации, ограничению конкуренции между медорганизациями и, как следствие, к снижению качества и объема медицинских услуг, оплачиваемых из средств ОМС. Поскольку пациент фактически лишен права выбора медорганизации, основополагающий принцип системы ОМС (деньги «идут» за пациентом) не реализован.

3. Система одноканального финансирования не работает, часть высокотехнологичной медицинской помощи финансируется напрямую из федерального бюджета по закрытому перечню медицинских организаций, преимущественно государственной формы собственности. При этом подведомственные органам власти медицинские организации дополнительно финансируются из средств соответствующего бюджета.

4. До 97 % объемов медицинской помощи распределяется государственным клиникам по непрозрачным процедурам, что приводит к дискриминации как частных, так и государственных медицинских организаций.

5. Из содержания Программы госгарантий не представляется возможным определить исчерпывающий перечень и объем медицинских услуг, которые граждане при обращении за медицинской помощью могут получить бесплатно (за счет средств ОМС), в связи с чем государственные клиники навязывают гражданам платные медицинские услуги. Основная часть средств ОМС идет не на оплату медицинских услуг, а на содержание неэффективных и высокозатратных государственных медицинских организаций.

6. Поскольку распределение объемов медицинской помощи даже среди государственных клиник происходит дискриминационно, отсутствуют экономические стимулы увеличения качества и объема медуслуг. Вместо перевода системы здравоохранения на одноканальное финансирование (только из средств ОМС) наблюдается ежегодный рост затрат государственного бюджета и снижение качества медицинских услуг.

7. Система ОМС, которая должна была базироваться на страховых принципах и ведущей роли страховых организаций, отвела СМО роль финансовых агентов, которые стали промежуточным звеном между распорядителем средств граждан (Фондом ОМС) и их получателем (медорганизацией). При этом Закон об ОМС запретил страховщикам осуществлять иную деятельность, кроме ОМС и ДМС, лишив СМО возможности создавать резервы и страховые запасы. В случае роста заболеваемости, увеличении тарифов и т.п. дефицит средств СМО компенсируется из нормированного страхового запаса Фонда. То есть оплату за медпомощь гарантирует не СМО, где застрахован гражданин, а Фонд. Таким образом, СМО лишены функции страховщика. СМО наделены контрольно-надзорными полномочиями, включая взыскание штрафов с медицинских организаций, однако не могут влиять на качество медицинских услуг, поскольку неэффективная система штрафов привела к формированию условий, когда медицинским организациям проще заплатить штраф, чем исправить недостатки в работе.

На рынках оказания медицинских услуг ФАС России сконцентрирована на проработке проконкурентных предложений, направленных на существенное изменение в системе обязательного медицинского страхования.

ФАС России выделяет 12 основных принципов функционирования системы ОМС.

Для граждан:

- свобода выбора страховой медицинской организации;

- гарантии застрахованным лицам, в том числе детям, пенсионерам и безработным;

- свобода выбора медицинской организации.

Для врача:

- деньги «идут» за пациентом;

- единая система финансирования;

- без приоритета формы собственности медицинской организации;

- конкуренция среди медицинских организаций (борьба за пациента).

Для государства:

- единая система бесплатного оказания медицинской помощи застрахованным лицам, финансируемая за счет средств ОМС;

- стимулирование развития медицинских организаций;

- рост качества медицинских услуг и расширение их «минимального набора»;

- стимулирование развития медицинских организаций.

К основным путям преодоления проблем в системе ОМС ФАС России относит следующие:

1. Систематизация и выстраивание четкой иерархии требований нормативных правовых актов, регламентирующих систему тарификации оплаты медицинской помощи, для создания равных возможностей присутствия в системе ОМС всех ее участников.

2. Пересмотр целесообразности механизма распределения объемов медицинской помощи. Внесение в Закон об ОМС изменений, исключающих процедуру определения объема предоставления медицинской помощи. Медицинская организация сможет оказывать помощь любому обратившемуся гражданину и получать оплату за оказанную услугу незамедлительно. Будет обеспечено создание равных условий участия медицинских организаций всех форм собственности в системе ОМС, предотвращение злоупотреблений региональных комиссий, связанных с распределением объемов предоставления медицинской помощи, устранение коррупциогенных факторов.

3. Реформирование системы «прикрепления» к поликлиникам. Внесение в Закон об основах охраны здоровья граждан изменений, исключающих существующую систему «прикрепления» в целях создания благоприятных условий для развития конкуренции среди медицинских организаций и реализация принципа деньги «идут» за пациентом.

4. Переоценка роли страховых медицинских организаций. Внесение в законодательство об ОМС изменений, направленных на совершенствование контроля качества оказания медицинской помощи.