Тема «Заболевания верхних и нижних дыхательных путей»

 

Задача №1.

 Больной 20 лет, студент, вызвал врача на дом. Жалобы на кашель со ржавой мокротой, боли в левой половине грудной клетке при дыхании и кашле, повышение температуры тела до 39,5°С, озноб, резкую общую слабость, головную боль.

Заболел остро, после переохлаждения 2 дня назад - повысилась температура до 38,8°С, появились сухой кашель, боль в грудной клетке слева при дыхании и кашле, озноб, общая слабость. Через сутки заметил выделение скудного количества мокроты с ржавым оттенком. Принимал жаропонижающие с кратковременным положительным эффектом и отхаркивающие. Не курит, из перенесённых заболеваний – корь, скарлатина в детском возрасте. Аллергоанамнез не отягощён.

Общее состояние средней тяжести. Нормостенического телосложения. Определяются гиперемия щек, более выраженная слева, herpes labialis. Дыхание поверхностное, частота дыханий 20 в минуту, SpO2 98%. При осмотре грудная клетка слева отстает в акте дыхания. При перкуссии легких отмечается притупление перкуторного звука слева ниже угла лопатки и в подмышечной области ниже уровня IV ребра. Голосовое дрожание и бронхофония усилены в зоне притупления. При аускультации над местом притупления выслушиваются бронхиальное дыхание и крепитация. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичен, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глуховатые, ритм правильный. АД - 95/65 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте дополнительное обследование.

4. Определите лечебную тактику.

5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности и диспансерного наблюдения.

 

Ответ:

1.Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония

2.см анемнез и физикальные исследования

3.ОАК,ОАмокроты(АК,БК),обзорная рентгенография плюс левый бок,БХ

4.Режим амбулаторный,постельный.Обильное питье более 2 литра,молочно-растительная диета.

Медикаментозное лечение:Амоксициллинклавуланат 850 мг или 125 мг 2 р в день(оцениваем действие аб на 3 сутки),ацетилцистеин 600 мг 1 р в день,Диклофенак 150 мг 1 р в день

5.На больничном:

-легкое течение-держим 18-21 день

-среднее 25-30

-тяжелое 30-60

Диспансерное наблюдение в течении года:4 раза в год терапевт,пульмонолог при постановке на учет и при снятии с учета и плюс рентген-контроль

 

Задача №2.

 Пациент 62 лет, пенсионер, вызвал участкового врача на дом с жалобами на кашель с небольшим количеством мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,7˚С, головную боль, отсутствие аппетита.

Заболел остро, накануне, когда после переохлаждения появились вышеперечисленные симптомы. Из анамнеза известно, что в течение последних 10 лет пациент страдает артериальной гипертонией 3 степени и сахарным диабетом тип 2. Постоянно принимает эналаприл 10 мг 1 табл. в день и гликлазид МВ 1табл. 2 раза в день.

При осмотре состояние средней тяжести, гиперстенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски, умеренные отёки стоп и нижней трети голеней. Температура тела 38,5 ˚С. При перкуссии лёгких определяется укорочение лёгочного звука в подмышечной области справа, там же выслушивается участок бронхиального дыхания, хрипов нет, частота дыханий 24 в минуту, SpO2 95%. Границы сердца расширены влево на 2 см, тоны сердца звучные, шумов не выслушивается. Ритм сердца правильный, ЧСС 96 ударов в минуту, АД 160/100 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Определите лечебную тактику.

4. Оцените лекарственную терапию сопутствующей патологии.

5. Определите ориентировочные сроки диспансерного наблюдения.

 

Ответ:

1.Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.ДН 1.Гипертоническая болезнь 3 степени,3 стадии,РССО 4

2.см.анамнез

3.Госпитализация(сатурация 95,давление при СД)Режим стационарный постельный.Диета молочно-растительная,простые угли исключаем.

Бета-лактамы.Цефалоспорины:цефтриаксон 1 г 1 р день вм.Ацетилцистеин 600 мг 1 р в день

4.Нужно;эналаприл 2 раза в день плюс гипотензивный диуретик 25 мг 1 р в день

Антагонисты кальция

5.Сроки см выше

 

 

Задача №3.

 На приёме участкового терапевта пациент 30 лет с жалобами на резкие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашле и перемене положения тела.

Заболел остро накануне, когда после озноба повысилась температура тела до 39,5˚С, стал беспокоить кашель со скудной мокротой жёлтого цвета. Самостоятельно принимал парацетамол 500 мг однократно с кратковременным эффектом, утром появились боли в грудной клетке. Обратился в поликлинику. По данным анамнеза известно - хроническими заболеваниями не страдает, аллергическая реакция в виде крапивницы на приём пенициллина, работает водителем.

При осмотре состояние средней тяжести, нормостенического телосложения. Кожные покровы влажные, гиперемия лица. Температура тела 39,1˚С. Грудная клетка безболезненная при пальпации, правая половина грудной клетки отстаёт при дыхании. Определяется укорочение перкуторного звука ниже угла лопатки справа, в зоне укорочения выслушивается бронхиальное дыхание и шум трения плевры, частота дыханий 24 в минуту, SpO2 96%.  Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 104 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте дополнительное обследование.

4. Определите лечебную тактику.

5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности и диспансерного наблюдения.

 

Ответ:

1.Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.ДН1.Правосторонний плеврит

2.см.условие.

3.ОАК,БХ, ОАмокроты(АК,БК),обзорная рентгенография плюс правый бок

4.Режим амбулаторный,постельный.Обильное питье,молочно-растительная диета

Макролиды-джозомицин 1000 мг 2 раза в день или кларитромицин 1000 мг 2 раза

Либо респираторные фторхинолоны-левомицитин 500 мг 2 раза

Ацитилцистеин 600 мг 1 раз в день

5.Диспансерное наблюдение в течении года:4 раза в год терапевт,пульмонолог при постановке на учет и при снятии с учета и плюс рентген-контроль

 

Задача №4.

В период эпидемии гриппа участковый врач вызван на дом к больному, студенту 23 лет, который жалуется на повышение температуры тела до 39,1°С, озноб, сильную головную боль, сухой кашель, першение в горле, чувство саднения за грудиной, ломоту в суставах, миалгии, общую слабость.

Заболел накануне, остро, когда появились вышеописанные симптомы. По месту учёбы болеют однокурсники, у которых на основании клинических симптомов заподозрен грипп. Сопутствующими хроническими заболеваниями не страдает. Вакцинопрофилактика от гриппа не проводилась.

Общее состояние средней тяжести, нормостенического телосложения. Температура тела 39,4°С. Определяется бледность кожных покровов, инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив, гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком, отечность язычка и дужек, зернистость на мягком нёбе. Лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии лёгких легочный звук. Дыхание везикулярное, малое количество сухих басовых хрипов, число дыханий 20 в минуту, SpO2 98%. Границы сердца не увеличены. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный, 110 в минуту. АД 100/70 мм рт.ст. Язык слегка обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Назначьте дополнительное обследование.

4. Назначьте лечение.

5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности.

 

Ответ:

1.Грипп

2.см условие

3.ОАК,ПЦР из носа на вирус

4.Осельтамивир 70 мг 1 раз в день в течении 5 дней или реленза или ингаверин.Белковая диета,обильное питье.Амброксол 30 мг 2 раза в день.Режим амбулаторный,т.к. проживает в отдельной квартире с соблюдением санитарно-эпидемических правил.ЛН на 7-10 дней

 

Задача №5.

 Осмотр на дому участковым терапевтом: больной 67 лет с жалобами на выраженную одышку в покое с затруднённым выдохом, систематический малопродуктивный кашель.

С детского возраста курит по 30 сигарет в день, в течение последних 5 лет отмечает кашель и экспираторную одышку, которая постепенно прогрессирует. В течение 3 последних лет использует дозированный аэрозольный ингалятор «Беродуал». Резкое ухудшение состояния развилось накануне, когда после поднятия тяжелого груза, внезапно появились резкие боли в грудной клетке слева, значительно наросла одышка.

При осмотре состояние ближе к тяжёлому, пониженного питания. Умеренный диффузный цианоз кожных покровов. При перкуссии лёгких слева по передней и боковой поверхности грудной клетки определяется коробочный звук, при аускультации в этих отделах дыхание не проводится, в остальных отделах на фоне везикулярного ослабленного дыхания выслушиваются басовые и дискантовые хрипы в умеренном количестве, частота дыханий 34 в минуту, SpO2 88%. Тоны сердца ритмичные, пульс 110 в минуту, АД100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Определите лечебную тактику.

5. Определите ориентировочные сроки диспансерного наблюдения.

 

Ответ:

1.ХОБЛ,тип Д (большое количество симптомов)MMRC 2,эмфизематозный фенотип,спонтанный пневматоракс.ДН3

2.см выше

3.БА,хронический бронхит

4.Госпитализация в торакальную хирургию для разрешения спонтанного пневматоракса.

Медикаментозно;все через небулайзер Беродуал 25 капель на 4 куба физ.р-ра,затем Будесонид 2 раза.Десаметазон 16 мг 2раза,малопоточная оксигенотерапия,длительнодействующие холинолитики(тиатропия бромид

Бетта2-агонисты-форматерол 12 микрогр 2 раза в день

5.4 раза в год терапевт,пульмонолог 2 раза в год

 

Задача №6.

Осмотр на дому участковым терапевтом: больной 57 лет с жалобами на одышку смешанного характера при умеренной физической нагрузке, кашель с отделением гнойной мокроты.

В течение 38 лет работал на заводе по производству мебели, где имел контакт с красками, лаками, растворителями, курит с 15 лет по 30 сигарет в день. В течение длительного времени диагностировался хронический бронхит, с ежегодными обострениями по 3-4 раза в год. Впервые появление одышки при физической нагрузке отметил 5 лет назад, диагностирована ХОБЛ, назначен ипратропия бромид/фенотерол в ингаляциях. Настоящее ухудшение в течение последних 2 дней, когда после переохлаждения повысилась температура до субфебрильных цифр, усилилась одышка, стала отходить гнойная мокрота.

При осмотре состояние средней степени тяжести, избыточного питания. Грудная клетка гиперстенической формы, при перкуссии лёгких – лёгочный звук. Дыхание везикулярное ослабленное, рассеянные басовые и дискантовые хрипы, частота дыханий 22 в минуту, SpO2 92 %. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, пульс 88 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Определите лечебную тактику.

5. Составьте план диспансерного наблюдения.

 

Ответ:

1.ХОБЛ,Тип С,MMRC 1,ДН 1

2см условие

3.БА

4.Госпитализация.см.сатурацию

Медикаментозно;все через небулайзер Беродуал 25 капель на 4 куба физ.р-ра,затем Будесонид 2 раза.Десаметазон 16 мг 2раза,малопоточная оксигенотерапия,длительнодействующие холинолитики(тиатропия бромид

Бетта2-агонисты-форматерол 12 микрогр 2 раза в день

5. 4 раза в год терапевт,пульмонолог 2 раза в год

 

Задача №7.

Пациентка 28 лет, 6 день находится на амбулаторном лечении по поводу гриппа, принимает ибупрофен 200 мг до 4 раз в день при повышении температуры тела с нестойким эффектом, арбидол 200 мг 4 раза день. Пациентку беспокоят кашель с небольшим количеством желтоватой мокроты, головная боль, повышение температуры тела до 38,8˚С, обильный пот, слабость и отсутствие аппетита на протяжении всего времени болезни. В назначенный день визита к врачу, пациентка вызывает врача на дом повторно. При осмотре состояние пациентки средней тяжести. Температура тела 37,6˚С через 2 часа после приема жаропонижающего. В легких слева в подлопаточной области определяется укорочение перкуторного звука и бронхиальное дыхание, частота дыханий 20 в минуту, SpO2 97%. Тоны сердца ясные, ритм правильный. пульс 92 удара в минуту, АД - 110/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите лечебную тактику.

3. Оцените адекватность назначенного лечения гриппа.

4. Составьте план необходимого лечения.

5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности.

 

Ответ:

1.Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония

2.Обследования плюс амбулаторный режим

3.Нужно было назначить истиннопротивовирусные препараты

4. Медикаментозное лечение:Амоксициллинклавуланат 850 мг или 125 мг 2 р в день(оцениваем действие аб на 3 сутки),ацетилцистеин 600 мг 1 р в день,Диклофенак 150 мг 1 р в день

5.На больничном:

-легкое течение-держим 18-21 день

-среднее 25-30

-тяжелое 30-60

Диспансерное наблюдение в течении года:4 раза в год терапевт,пульмонолог при постановке на учет и при снятии с учета и плюс рентген-контроль

 

 

Задача №8.

Пациент 38 лет, обратился в поликлинику к участковому терапевту с жалобами на кашель с желтоватой мокротой, слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,2˚С.

Болен в течение недели, к врачу не обращался, самостоятельно принимал жаропонижающие, амброксол - без существенного эффекта. В связи с плохим самочувствием и «затянувшимся» кашлем обратился за помощью. Пациент курит пачку сигарет в день на протяжении 17 лет, хронических заболеваний и аллергических реакций нет.

Врач расценил состояние пациента, как удовлетворительное. Температура тела на момент осмотра была 37,8˚С, при перкуссии лёгких определяются ясный легочный звук и жёсткое дыхание, частота дыханий 18 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс 88 ударов в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Пациенту диагностирован острый бронхит. Назначен ципрофлоксацин в дозе 500 мг 2 раза в день, ацетилцистеин 200 мг 3 раза в день. Через 2 дня пациент повторно обратился к участковому терапевту в связи с сохраняющейся фебрильной лихорадкой (38,5˚С) и кашлем, проведено флюорографическое исследование грудной клетки, где выявлена пневмония в верхней доле правого легкого.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Оцените действия врача по лечению и обследованию пациента.

3. Составьте план необходимого обследования.

4. Выберите оптимальный препарат для антибактериального лечения данного пациента.

5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности.

 

Ответ:

1.Внебольничная правостронняя верхнедолевая пневмония.дн1

2.Не верно

3. 3.ОАК,БХ, ОАмокроты(АК,БК),обзорная рентгенография плюс правый бок

4.Защищенные пенициллины

5. 18-21 день

 

Задача №9.

Больной 42 лет, страдающий хроническим алкоголизмом, после переохлаждения отметил повышение температуры тела до фебрильных цифр, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови. Обратился к участковому терапевту.

 При осмотре состояние средней степени тяжести, пониженного питания. При перкуссии лёгких определяются ясный лёгочный звук, везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 18 в 1 минуту, SpO2 95%. Тоны сердца ритмичные, пульс 100 ударов в минуту, АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

При рентгенологическом исследовании выявлен участок инфильтрации в нижней доле правого лёгкого. Участковый терапевт назначил цефотаксим в дозе 1 грамм 1 раз в день внутримышечно. На фоне лечения сохранялась фебрильная лихорадка, появились боли в грудной клетке справа и одышка при незначительных физических усилиях, усилился кашель. Повторно обратился к участковому терапевту.

При осмотре состояние средней тяжести, умеренная бледность кожных покровов. Правая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания, при перкуссии лёгких справа ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука, при аускультации в зоне притупления лёгочного звука дыхание не проводится, частота дыханий 22 в минуту, SpO2 94%. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс 100 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. При повторном рентгенологическом исследовании появилось интенсивное гомогенное затемнение в проекции нижней доли с косой верхней границей.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите осложнение данного заболевания.

3. Дайте оценку действиям участкового терапевта.

4. Определите тактику ведения больного.

5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности.

 

Ответ:

1.Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.дн 1 эмпиема плевры

2.эмпиема плевры

3.Врач должен был добавить макролиды или респираторные фторхинолоны

4.Госпит в торакалку. Макролиды-джозомицин 1000 мг 2 раза в день или кларитромицин 1000 мг 2 раза

Либо респираторные фторхинолоны-левомицитин 500 мг 2 раза

Ацитилцистеин 600 мг 1 раз в день

5.25-30 дней

 

Задача №10.

На приёме участкового терапевта больной 23 лет предъявляет жалобы на повышение температуры тела в течение 3 дней до 38,2°С, кашель с отхождением гнойной мокроты, боли в правой половине грудной клетки при дыхании и кашле, слабость, отсутствие аппетита. Заболел 3 дня назад, когда после переохлаждения повысилась температура тела, появилась вышеописанная респираторная симптоматика.

При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. При перкуссии лёгких справа ниже угла лопатки определяется укорочение перкуторного звука и усиление голосового дрожания. При аускультации лёгких в зоне укорочения перкуторного звука выслушивается бронхиальное дыхание, частота дыханий 21 в минуту, SpO2 95%. Ритм сердца правильный, пульс 100 в минуту, АД - 120/70 мм рт.ст. Живот – мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите основной патологический синдром.

3. Определите объём обследования для уточнения диагноза.

4. Определите лечебную тактику.

5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности и

диспансерного наблюдения.

 

Ответ:

1.Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония.Экссудативный плеврит?

2. С-м уплотнения легочной ткани (укор перк звука, усли гол др, бронх дых-е), с-м брохно-легочный (кашель…)

3.ОАК,ОАмокроты(АК,БК),БХ(С-реактивный белок),обзорная рентгенография

4.Если тут есть плеврит,то Макролиды-джозомицин 1000 мг 2 раза в день или кларитромицин 1000 мг 2 раза

Либо респираторные фторхинолоны-левомицитин 500 мг 2 раза

Ацитилцистеин 600 мг 1 раз в день

Если его нет,то Амоксициллинклавуланат 850 мг или 125 мг 2 р в день(оцениваем действие аб на 3 сутки),ацетилцистеин 600 мг 1 р в день

5.25-30

 

По аналогии с 9

 

Задача №11.

На приёме терапевта военнослужащий 19 лет с жалобами на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, кашель со скудной слизисто-гнойной мокротой, головную боль, першение в горле, боли в мышцах.

Болен в течение 2 дней, в военной части, где служит больной, подобные симптомы отмечались у нескольких человек.

При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски. При перкуссии лёгких лёгочный звук, дыхание жёсткое, умеренное количество сухих басовых хрипов, в подлопаточных областях умеренное количество влажных мелкопузырчатых хрипов, частота дыханий 18 в минуту, SpO2 98%. Ритм сердца правильный, пульс 80 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На рентгенограмме лёгких в нижних отделах с обеих сторон определяется усиление лёгочного рисунка. В клиническом анализе крови: гемоглобин -130 г/л, лейкоциты-10 тысяч, СОЭ-26 мм рт. ст.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите возможный этиологический фактор заболевания.

3. Определите лечебную тактику.

4. Определите сроки временной нетрудоспособности.

5. Определите сроки и схему диспансерного наблюдения.

 

Ответ:

1.Внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония

2.Вирусный

3.ОАК,БХ, ОАмокроты(АК,БК),обзорная рентгенография,IgM Gк микоплазме

4. Макролиды-джозомицин 1000 мг 2 раза в день или кларитромицин 1000 мг 2 раза

Либо респираторные фторхинолоны-левомицитин 500 мг 2 раза до 21 дня т кт атипичная

Ацитилцистеин 600 мг 1 раз в день

5.25-30

 

Задача №12.

На приёме терапевта больная 32 лет с жалобами на кашель с отделением кровянистой мокроты, одышку в покое, усиливающуюся при незначительных физических усилиях, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, отёчность и боли при ходьбе в области правой голени.

Заболела 3 дня назад, когда внезапно возникли боли в правой половине грудной клетки интенсивного прокалывающего характера, появилась одышка, отёчность и умеренные боли при ходьбе в области правой голени. Впоследствии, через сутки после болевого приступа и появления одышки присоединилось кровохарканье и субфебрилитет. В течение последних 3 месяцев принимает гормональные противозачаточные препараты.

При осмотре состояние средней степени тяжести, гиперстенического телосложения, умеренный цианоз губ, правая голень по сравнению с левой увеличена в объёме, определяется умеренная болезненность при пальпации правой икроножной мышцы. При перкуссии лёгких лёгочный звук, при аускультации в правой подлопаточной области выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, частота дыханий 26 в минуту, SpO2 93%. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над лёгочной артерией, пульс 110 в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

На ЭКГ: отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Гиса. На рентгенограмме в проекции верхней и нижней доли правого лёгкого определяются участки инфильтрации лёгочной ткани.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите возможный этиологический фактор заболевания.

3. Определите лечебную тактику.

4. Определите прогноз заболевания.

5. Определите ориентировочные сроки нетрудоспособности.

 

Ответ:

1.Тромбоз глубоких вен голени.Осложнение-Верхнедолевая инфарктная пневмония-тромбоэмболия ветвей легочной артерии

2.ОК

3.Госпитализация.оксигенотерапия.Антикоагулянты-фраксипарин.Установление кава-фильтра Антикоагулянты- гепарин 5тыс-10тыс ед в/в. Эноксапарин 0,5-0,8 мл подкожно 2р/сут., варфарин 5 мг/сут 5 дней, затем 2,5 мг/сут. Тромболизис? Стрептокиназа 1,5млн ЕД в теч 2 ч.

4.благоприятный

5. 25-30 дней

 

Задача №13.

На приём к участковому терапевту обратился больной 67 лет с жалобами на надсадный постоянный кашель, скудное кровохарканье и одышку, слабость, прогрессирующее похудание, интенсивные боли в грудном отделе позвоночника, появившиеся в течение последних 2 месяцев. Курит в течение 40 лет до 30 сигарет в день.

При осмотре состояние средней тяжести, пониженного питания. Определяются изменения концевых фаланг пальцев рук в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стёкол» (со слов больного данные изменения возникли около 1 месяца назад). При перкуссии лёгких коробочный звук, диффузное ослабление везикулярного дыхания, частота дыханий 18 в минуту, SpO2 98%. Тоны сердца ритмичные, пульс 78 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

При рентгенографии лёгких выявляется снижение прозрачности и уменьшение объёма средней доли правого лёгкого,

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите рентгенологический синдром.

3. Определите необходимый объём обследования.

4. Определите причину изменений концевых фаланг и ногтей пальцев рук.

5. Определите прогноз заболевания.

 

Ответ:

1.Центральный рак средней доли правого легкого

2.Синдром средней доли

3.ОАК,бронхоскопия с биопсией

4.хроническая гипоксия

5.неблагоприятный

 

Задача №14.

Участковый врач был вызван к больному 18 лет в связи с плохим самочувствием, слабостью, повышением температуры тела до 38,5ºС, появлением кашля и насморка, головной боли. Данные симптомы появились в течение суток.

При осмотре врачом отмечены отечность, гиперемия слизистой ротоглотки. Со стороны других органов и систем значимых патологических изменений не выявлено. Больному был поставлен диагноз ОРВИ, назначено симптоматическое лечение (жаропонижающие, обильное тёплое питьё). В течение следующих суток самочувствие ухудшилось: усилились слабость, сухой мучительный кашель, отмечалось стойкое повышение температуры тела до 39,5ºС, осиплость голоса, исчез аппетит, плохо спал ночью.

Повторно вызванный врач поликлиники расценил состояние пациента как среднетяжёлое, выявил гиперемию и одутловатость лица, отечность конъюктив и краев век, слезотечение и светобоязнь, выраженную осиплость голоса. При осмотре рта и глотки определялись яркая гиперемия, отечность, рыхлость слизистой. На внутренней поверхности щек (напротив коренных зубов) появились беловатые образования до 1-2 мм в диаметре с красноватой каймой по периферии. При аускультации легких определялись рассеянные сухие хрипы, частота дыханий 20 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс 98 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Менингеальных явлений нет.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите осложнение основного заболевания.

3. Определите лечебную тактику.

4. Определите сроки нетрудоспособности.

5. Определите прогноз заболевания.

 

Ответ:

1.Корь

2.Коревой ларингит

3.госпитпо эпид показ.симптоматическая терапия Симптоматическая терапия – жаропонижающие (нурофен), противокашлевые (синекод 1 драже 2 р/д.)

4.21 день

5.благоприятный

 

Задача №15.

На приёме участкового терапевта больной 38 лет, безработный, злоупотребляет алкоголем. В течение последнего месяца отмечает стойкое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, непродуктивный кашель, слабость, похудание, выраженную потливость, одышку при ходьбе.

При осмотре состояние средней степени тяжести, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, отёков нет. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации везикулярное дыхание, частота дыханий 24 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца ритмичные, пульс 90 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

При рентгенологическом исследовании определяется участок затемнения в области верхушки правого лёгкого и очаговые тени в проекции нижних долей. В общем анализе крови: гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 11,5 тысяч, СОЭ – 46 мм/ч.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Определите лечебную тактику.

5. Определите ориентировочные сроки диспансерного наблюдения.

 

Ответ:

1.Очаговый туберкулез правого легкого

2.см условие

3.Рак Панкоста,пневмония

4.Изониазид 4-6 мг/кг/сут, Рифампицин(0,45-0,6г/сут) стрептомицин(15мг/кг/сут), Этамбутол(15-20мг/кг/сут), пиразинамид (1,5-2 г/сут), фторхинолоны (левофлоксацин 0,5г 1 р/сут) в течение 3-6 мес.

5. 3 года, раз в полгода после завершения химиотерапии.

 

Задача №16.

На приёме участкового терапевта больной 68 лет с жалобами на боли в правом боку, усиливающиеся при кашле и дыхании, непродуктивный мучительный кашель, одышку в покое, отёк лица и верхней половины туловища, слабость, отсутствие аппетита, похудание. Данные симптомы беспокоят в течение последнего месяца.

При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенического телосложения. Кожные покровы бледные, отёк лица, шеи и верхней половины грудной клетки, расширение подкожных вен в области передней поверхности грудной клетки. При перкуссии лёгких слева в межлопаточном пространстве, ниже угла лопатки и в подмышечной области определяется укорочение перкуторного звука, при аускультации в данных отделах дыхание не проводится, частота дыханий 26 в минуту, SpO2 95%. Ритм сердца правильный, пульс 88 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки определяется тотальное затемнение левой половины грудной клетки со смещением органов средостения вправо. При ультразвуковом исследовании левой плевральной полости определяется жидкость.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Выделите основные клинические и рентгенологические синдромы.

4. Определите лечебную тактику.

5. Определите прогноз больного.

 

Ответы:

1.Мезантелиома плевры

2.см условие

3.синдром тотального затемнения.

4.пункция,возможна плевроэктомия плюс химия и лучевая

5.неблагоприятный

 

Задача №17.

Осмотр на дому участковым терапевтом больной 18 лет с жалобами на приступы удушья, экспираторную одышку в покое и при минимальной физической активности, непродуктивный кашель, сердцебиения.

В 13 лет диагностирована аллергическая бронхиальная астма, в качестве базисной терапии применяла беклометазон 400 мкг в сутки, приём которого самостоятельно прекратила полгода назад, ситуационно использует дозированный аэрозольный ингалятор сальбутамол. Больна в течение 3-х дней, когда отметила повышение температуры тела до 37,8˚С, мышечные боли, насморк. На третий день заболевания заметила появление затруднённого свистящего дыхания, стали регистрироваться приступы удушья в ночные часы, непродуктивный кашель. В анамнезе явления ринита и коньюнктивита в периоды поллинации.

При осмотре состояние средней степени тяжести, нормостенической конституции. Положение ортопноэ. Дыхание везикулярное, над всей поверхностью лёгких выслушиваются сухие дискантовые хрипы, частота дыханий 24 в минуту, SpO2 94%. Ритм сердца правильный, пульс 96 в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Назовите основной патологический синдром.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

4. Определите лечебную тактику.

5. Составьте план диспансерного наблюдения.

 

Ответ:

1.Бронхообструктивный

2.Аллергическая бронхиальная астма,среднетяжелая персистирующая.дн1.Аллергический ринит и конъюктивит в период полинации

3.см.условие

4.Через небулайзер:Сальбутамол небула 4 раза в день

Будесонид 2 р в день,если без улучшения,то с ГКС до 40 мг

Бетта 2-агонисты длительного действия плюс инг ГКС,либо ингГКС в бОльшей дозе до 800-1000мкг в пересчете на Бекламетазон

5.4 раза в год терапевт,пульмонолог 2 раза в год

 

Задача №18.

Осмотр на дому участковым терапевтом: больной 25 лет, водитель, с жалобами на приступ удушья, возникший около 10 часов назад, не купирующийся многократными ингаляциями сальбутамола.

С детского возраста отмечаются аллергические реакции по типу крапивницы на приём цитрусовых, явления риноконьюнктивита в период цветения трав и деревьев, 3 года назад присоединились приступы удушья, которые возникают после перенесённых острых респираторных вирусных инфекций, при контакте с домашней пылью. С этого же времени получал терапию ингаляционными глюкокортикоидами (бекламетазон 600 мкг в день), в течение последнего месяца самостоятельно прекратил приём препарата. Ухудшение состояния отмечает в течение предшествующих 2 недель, когда стали возникать систематические приступы удушья до 5-6 раз в сутки в дневное и ночное время.

Состояние при осмотре тяжёлое, нормостенической конституции. Вынужденное положение ортопноэ. Цианоз губ, ногтевых фаланг. Дыхание шумное с дистанционными «свистящими» хрипами. При перкуссии лёгких коробочный звук, при аускультации большое количество басовых и дискантовых хрипов, частота дыханий – 28 в минуту, SpO2 85%. Тоны сердца приглушены, пульс 130 в минуту, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Назовите ведущие патологические синдромы.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Определите лечебную тактику.

4. Оцените ориентировочные сроки нетрудоспособности.

5. Составьте план диспансерного наблюдения.

 

Ответ:

1.Бронхообструктивный

2.Аллергическая БА сенсибилизация к аллергенам домашней пыли,пищевым,Тяжелая персистирующая(статус?).ДН3

3.Срочная госпитализация.Кислородотерапия,при необходимости ИВЛ.вв системные ГКС под прикрытием ИПП

4. до 30 дней

5. 4 раза в год терапевт. 2 раза в год пульмонолог

(ОАК, анализ мокроты 3 р/год, спирография 2 р/год, рентген 1р/год, кожные пробы с аллергенами по показаниям

 

Задача №19.

Осмотр на дому участковым терапевтом больного 67 лет с жалобами на одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке, кашель с отделением гнойной мокроты, слабость. 

В течение 38 лет работал на заводе по производству мебели, где имел контакт с красками, лаками, растворителями, курит с 15 лет по 30 сигарет в день. С 40 лет страдает хроническим бронхитом с ежегодными обострениями по 3-4 раза. Впервые появление одышки при физической нагрузке отметил 5 лет назад. В течение последнего года усилились кашель и одышка, наросла слабость. Год назад диагностирована ХОБЛ, назначен ипратропия бромид/фенотерол в ингаляциях. Настоящее ухудшение в течение последней недели, когда после переохлаждения повысилась температура до субфебрильных цифр, усилилась одышка в покое, стала отходить гнойная мокрота, стали регистрироваться приступы затруднённого дыхания.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, астенической конституции, отёков нет, температура тела 36,8°С. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии лёгких определяется коробочный звук. Дыхание везикулярное ослабленное, рассеянные сухие дискантовые хрипы, частота дыханий 24 в минуту, SpO2 96%. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный за счёт экстрасистол (7-8 в минуту), акцент II тона над лёгочной артерией, частота сердечных сокращений 110 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Печень выступает из-под края рёберной дуги на 3 см, безболезненная.

Вопросы:

1. Сформулируйте основной диагноз.

2. Определите план обследования.

3. Определите лечебную тактику.

4. Составьте схему диспансерного наблюдения.

5. Дайте рекомендации по вторичной профилактике.

 

Ответ: