Задача № 15. (это Задача на дифф диагностику инфекции и опухоли,диагноз даже препод не знает)

Больной 21 года вызвал на дом врача-терапевта участкового экстренно в связи с жалобами на выделение большого количества алой крови из прямой кишки при дефекации, учащенный стул до 5 раз в сутки, повышение температуры тела до 38°С, общую слабость.

Появление крови в стуле отмечает в течение последних 2-х месяцев, постепенно стал учащаться стул, изменилась консистенция до кашицеобразной, появились общая слабость, субфебрильная температура, ухудшение в течение 3-х дней.

При осмотре состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, АД - 110/70 мм рт. ст., пульс - 96 в минуту. Язык обложен белым налётом. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Проведите дифференциальный диагноз.

3. Определите тактику врача-терапевта участкового в данной ситуации.

4. Определите необходимые диагностические мероприятия.

5. Перечислите группы препаратов для лечения данного заболевания.

 

 

Тема «Гематология»

 

Задача №1

60 летняя женщина жалуется на нарастающую слабость, одышку при небольшой физической нагрузке, головокружение, постоянное сердцебиение, шаткость походки, онемение кончиков пальцев, парестезии, жжение языка.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с желтушным оттенком. Отёков нет.

При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, при аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыханий 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца. Пульс - 90 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Лимфатические узлы не увеличены. Явления глоссита. Живот мягкий, безболезненный. Умеренная гепатоспленомегалия. Выявлены нарушения глубокой чувствительности и координационных проб.

При ЭГДС: выявлен фундальный атрофический гастрит с ахилией.

 В общем анализе крови: гемоглобин - 65 г/л, эритроциты - 1,8х1012/л, ЦП - 1,2; тромбоциты - 115×109/л, лейкоциты - 2,8×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные - 8%, сегментоядерные - 75%, лимфоциты - 12%, моноциты – 4%. СОЭ - 46 мм/час. Макроцитоз, кольца Кебота, тельца Жолли.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования для подтверждения диагноза.                                                                                 

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Определите лечебную тактику.

5.Определите ориентировочные сроки диспансерного наблюдения.

 

Ответы:

1.В12-дефицитная анемия тяжелой степени тяжести

2.Осталось только провести стернальную пункцию,остальные исследования в наличии

3.С другими анемиями(например,железодефицитная,в анализе будет анизоцитоз,пойкилоцитоз,она микроцитарная-это для примера)

4.Вит. В12 до 1000 мг в сутки,после нормализации уровня гемоглобина поддерживающая терапия вит В12 в дозе 400 мг в сутки

5.1-2 раза в год посещение терапевта плюс ОАК

 

Задача №2

 К участковому терапевту обратилась 57 летняя женщина с жалобами на выраженную слабость, утомляемость, одышку при небольшой физической нагрузке, головокружение, постоянное сердцебиение, пристрастие к употреблению в пищу мела, повышенное выпадение волос, ломкость ногтей, «заеды» в углах рта, похудание за последний месяц на 12 кг, частые запоры, периодическое выделение прожилок крови при дефекации.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с зеленоватым оттенком. Отёков нет. При перкуссии грудной клетки - ясный лёгочный звук, при аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыханий 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Выслушивается систолический шум во всех точках аускультации. Пульс - 98 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Лимфатические узлы не увеличены. При осмотре языка отмечается сглаженность сосочков. Печень не выступает из- под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Живот мягкий, в левой подвздошной области пальпируется округлое, плотное умеренно болезненное образование.

В общем анализе крови: гемоглобин - 60 г/л, эритроциты - 2,5х1012/л, ЦП - 0,8; тромбоциты - 354 ×109/л, ретикулоциты - 14 ‰, лейкоциты - 6,8×109/л, СОЭ - 65 мм/ч. В биохимическом анализе крови: сывороточное железо - 2,1 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки - 81 мкмоль/л.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Укажите исследование, необходимое для подтверждения диагноза.

3.Назовите характерные изменения, определяемые при микроскопии мазка периферической крови

4.Укажите патогномоничные клинические синдромы.

5.Определите лечебную тактику.

 

Ответы:

1.Железодефицитная анемия тяжелой степени(в данном случае причина-опухоль толстой кишки)

2.Т.к. есть подозрение на онкологию,нужно провести колоноскопию с биопсией.Стернальная пункция именно в данном случае не нужна.

3.Анизоцитоз,пойкилоцитоз,микроцитоз

4.Анемический,сидеропенический,синдром малых признаков

5.После подтверждения онкологии-лечение основного заболевания

 

               

Задача №3

 К участковому терапевту обратился молодой человек 18 лет с жалобами на постоянный сухой кашель, повышение температуры тела до фебрильных цифр, чаще в ночное время, сопровождающуюся выраженной потливостью, кожный зуд, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

Из анамнеза: сухой кашель беспокоит около месяца, по поводу чего обратился к оториноларингологу, была назначена симптоматическая терапия без эффекта. В течение последних 2-х недель стала повышаться температура тела до фебрильных цифр, чаще в ночное время, сопровождающаяся проливными потами. Самостоятельно стал принимать антибактериальный препарат (кларитромицин 500 мг 2 раза в день) в течении 7 дней. На этом фоне сохранялась температура, кашель, появился кожный зуд. За последний месяц похудел на 8 кг.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Температура - 36,7° С. Кожные покровы физиологической окраски. Пальпируются увеличенные шейные лимфоузлы с 2-х сторон, мягкие, безболезненные, величиной с грецкий орех. Отёков нет.

При перкуссии грудной клетки - ясный лёгочный звук, при аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыханий 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/70 мм рт. ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

В общем анализе крови: гемоглобин – 115 г/л, эритроциты - 4,0 ×1012/л, ЦП - 0,96; тромбоциты -250 ×109/л, ретикулоциты - 4 ‰, лейкоциты - 8×109/л, лимфоциты - 28, СОЭ - 65 мм/ч.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Укажите исследования, необходимые для подтверждения диагноза. 

3.Укажите патологические синдромы и их проявления. Объясните

возможную причину сухого кашля.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5. Определите лечебную тактику.

 

Ответы:

1.Лимфома Ходжкина(лимфогрануломатоз)2 ст.

2.Биопсия шейного лимфоузла (обнаружение клеток Березовского-Штендберга),рентгенография органов грудной полости,КТ грудной клетки

3.Астено-вегетативный,лимфатико-пролиферативный,лихорадочный

4.С заболеваниями сопровождающимися полилимфоаденопатией

5.Химио- лучевая терапия

 

Задача №4

Повторный вызов терапевта на дом к женщине 25 лет по поводу длительно сохраняющейся фебрильной лихорадки, болей в горле при глотании.

Из анамнеза: болеет около 10 дней, когда отметила повышение температуры тела до 38,5С, появление болей в горле, налетов на миндалинах. При осмотре терапевтом был поставлен диагноз ангины, назначена антибактериальная терапия, на фоне которой в течение 10 дней сохранялись вышеописанные жалобы, появилась кровоточивость десен при чистке зубов, сильное головокружение, нарастала слабость, в связи с чем пациентка вызвала врача повторно.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Температура тела 39,0 С. Кожные покровы бледные, множественные гематомыв области верхних и нижних конечностей, туловища. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфоузлы с 2-х сторон - мягкие, безболезненные. Отёков нет.

При перкуссии грудной клетки - ясный лёгочный звук, при аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 100 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

Пациентка была направлена на госпитализацию в инфекционную больницу с подозрением на инфекционный мононуклеоз.

В общем анализе крови: гемоглобин - 64 г/л, эритроциты - 2,1 ×1012/л, ЦП – 1,0; тромбоциты - 20 ×109/л, ретикулоциты - 0, лейкоциты - 2,3×109/л, СОЭ - 55 мм/ч.

Вопросы:

1. Что противоречит диагнозу инфекционного мононуклеоза?

2. Перечислите патологические клинические и лабораторные синдромы,

 присутствующие у больной.

3. Назовите дополнительные исследования, необходимые для уточнения

 диагноза.

4. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

 

Ответы:

1.При инфекционном мононуклеозе –гепатоспленомегалия,в данном случае этого нет.Гематомы,кровоточивость десен,бледность,выраженная астения также для ИМ не характерны.В анализе крови нет атипичных мононуклеаров

2.Геморрагический,лимфо-пролиферативный,лихорадочный,астеноческий,лабораторно-панцитопения

3.Стернальная пункция

4.Острый миелобластный лейкоз

5.Др.заболевания крови

 

Задача №5

 К участковому терапевту обратился мужчина 60 лет с жалобами на частые ноющие боли в поясничном отделе позвоночника, слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, похудание на 8 кг за последние 6 месяцев.

Из анамнеза: боли в позвоночнике беспокоят около 1 года, по поводу чего обращался к неврологу. Принимал НПВС с положительным эффектом. Около 6 месяцев стал отмечать нарастание слабости, повышенной утомляемости, снижение веса. Без видимой причины появилась боль в грудной клетке, усиливающаяся при движении, по поводу чего был назначен рентген грудной клетке, где выявлен перелом V ребра слева. Ухудшение самочувствия в течение последнего месяца после проведения назначенного физиотерапевтического лечения, когда усилился болевой синдром в позвоночнике, не купирующийся приемом НПВС. Стал отмечать онемение ног.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Пониженного питания. Температура тела - 36,7° С. Кожные покровы бледные. Лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Отёков нет.

При перкуссии грудной клетки - ясный лёгочный звук, при аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 88 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.

В общем анализе крови: гемоглобин – 105 г/л, эритроциты - 2,9×1012/л, тромбоциты - 180×109/л, лейкоциты - 3,2×109/л, СОЭ – 65 мм/ч. В биохимическом анализе крови: общий белок - 100 г/л, мочевина - 12 ммоль/л, креатинин - 180 мкмоль/л. В общем анализе мочи: протеинурия.

Вопросы:

1.Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Укажите основные синдромы.

3.Перечислите исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

4.Назовите причину поражения почек.

5.Определите лечебную тактику.

 

Ответы:

1.Миеломная болезнь.ХБП(креатинин?)

2.Интоксикационный,болевой,патологические переломы.Лабораторно-панцитопения,ускоренная СОЭ,гиперпротеинемия

3.ОАМ-белок Бенс-Джонса,обнаружение М-радиента,стернальная пункция,плоских костей, КТ позвоночника

4.Миеломная нефропатия;накопление белка в почках

5.Цитостатики

 

 

Тема «Нефрология»

 

Задача №1

Женщина 26 лет обратилась к врачу с жалобами на повышение температуры тела до 38,5°С, общую слабость, тянущие боли в поясничной области, частое, болезненное мочеиспускание в малых количествах.

Из анамнеза известно, что считает себя больной с 16 лет, когда впервые отметила появление вышеуказанных жалоб, был диагностирован острый пиелонефрит, проведено лечение. В последующие 2 года неоднократно госпитализировалась с аналогичными жалобами, диагностирован хронический пиелонефрит. Настоящее ухудшение состояния около 2-х недель назад, когда после переохлаждения появились озноб, повышение температуры тела до 38°С, сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота, сопровождавшиеся частым болезненным мочеиспусканием.

При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см. Вес 64 кг. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный справа. Частое болезненное мочеиспускание.

Общий анализ крови: лейкоциты - 8,9х109/л, СОЭ - 36 мм/час, биохимический анализ крови: мочевина - 4,3 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л, общий белок - 46 г/л. СКФ 100 мл/мин/1,73м2. Общий анализ мочи: удельный вес – 1009, белок – 0,5, лейкоциты – покрывают все поле зрения, слизь, клетки плоского эпителия. УЗИ почек: Почки расположены обычно. Контуры неровные, четкие. Паренхима нормальных размеров. Умеренное расширение чашечек справа

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4.Проведите дифференциальный диагноз.

5.Предложите и обоснуйте тактику дальнейшего лечения.

 

Ответы:

1.Хронический пиелонефрит справа,стадия обострения

2.см.анамнез:жалобы,температура,ОАК(лейкоцитоз,ускорение СОЭ),ОАМ,результаты УЗИ.

3.Экскреторная урография,т.к. остальные исследования имеются

4.С хроническим гломерулонефритом(в зависимости от варианта,могут быть отеки,АГ,в моче-протеинурия,эритроцитурия,цилиндриурия

5.Режим амбулаторный полупостельный

Диета(по разным источникам:ограничение соли нужно,некоторые утверждают,что нет)Введение в рацион клюквы(природный уроантисептик)

Фторхинолоны:ципрофлоксацин 500мг 2 раза в день в течении 7-10 дней

 

 

Задача №2 Этой задачи на экзамене не будет!

Женщина 24 лет жалуется на боли в поясничной области и повышение температуры тела в течение последних двух дней. В течение последней недели отмечались боли при мочеиспускании, накануне появились выраженная боль и лихорадка. Сегодня присоединилась тошнота, рвоты не было. Боль локализуется преимущественно в правой части поясницы, носит постоянный, тупой характер, без иррадиации. Накануне вечером пациентка приняла 400 мг ибупрофена без положительного эффекта.

Пациентка замужем, менструации регулярные, последние месячные - 1 неделю назад. В качестве контрацепции использует внутриматочную спираль. Выделения из половых путей отрицает. Мочеиспускание 5-7 раз в сутки, моча выделяется в обычном количестве, в последние два дня мутная, пенистая.

Объективно: температура тела 38,3°С, ЧСС - 112 в минуту, АД - 120/70 мм.рт.ст., частота дыхания 15 в минуту. При пальпации правого рѐберно-позвоночного угла имеется выраженная болезненность, поколачивание в области почек резко болезненно справа. Отѐков нет. Физикальное обследование других отклонений от нормы не выявляет.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Какие лабораторные исследования следует использовать для подтверждения диагноза?

3.Какие заболевания следует рассматривать в рамках дифференциального диагноза болей в поясничной области у молодой женщины?

4.Сформулируйте план лечения.

5.Составить план диспансерного наблюдения.

 

Задача №3

Больной 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на отёки лица, век, туловища, конечностей, снижение количества выделяемой за сутки мочи, слабость, головную боль.

Из анамнеза известно, что страдает хроническим тонзиллитом. Подобные симптомы впервые появились 2 года назад, длительно лечился в нефрологическом отделении, получал преднизолон с положительным эффектом, выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. После выписки у врача не наблюдался, не лечился, хотя периодически отмечал появление отёков на лице. 2 недели назад перенёс ангину, после этого состояние резко ухудшилось, появились вышеуказанные жалобы.

При осмотре состояние средней тяжести, отёки лица, век, нижних конечностей, передней брюшной стенки, поясничной области мягкой, тестоватой консистенции. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 22 в мин., Тоны сердца ритмичные, АД - 160/95 мм рт. ст., ЧСС - 92 удара в минуту. Живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены.

Данные обследования.

Общий анализ крови: эритроциты - 3,4×1012/л, гемоглобин - 124 г/л, цветовой показатель - 0,89, лейкоциты - 5,4×109/л, лейкоцитарная формула - в норме, СОЭ - 42 мм/ч.

Биохимическое исследование: общий белок крови - 35,6 г/л, альбумины - 33%, холестерин крови - 9 ммоль/л.

Общий анализ мочи: мутная, пенистая, удельный вес - 1012, белок - 5,4 г/л, эритроциты выщелоченные - 20-25 в поле зрения, восковидные цилиндры - 9-10 в поле зрения.

Вопросы:

1.Укажите основной клинико-лабораторный синдром.

2.Сформулируйте предположительный диагноз.

3Перечислите дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4.Определите тактику ведения данного пациента.

5.Составьте план диспансерного наблюдения.

 

Ответы:

1.НефрОтический синдром

2.Хронический гломерулонефрит,стадия обострения.Гипертоническая форма

3.УЗИ почек,анализ на суточную протеинурию,коагулограмма,(биопсия-для уточнения гистологической формы?)

4.Госпитализация,режим постельный.Диета:ограничение белка и соли

Петлевые диуретики,иАПФ(фозеноприл 1 р в день),сартаны(валсартан 80 или 100 мг 1 раз в сутки.При присоединении вторичной инфекции –антибиотики.Цитостатики

5.4 раза в год ОАК,ОАМ,БХ

 

Задача №4

Больная 18 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на боли в поясничной области, учащенное мочеиспускание, озноб.

Из анамнеза известно, что часто болеет ОРВИ, периодически отмечает тупые боли внизу живота, на этом фоне бывает субфебрильная температура; иногда отмечается болезненное мочеиспускание.

При осмотре: кожные покровы обычной окраски, температура 37,8°С. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/70 мм рт. ст., ЧСС 96 в минуту. Живот мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и болезненно. Отеков нет.

Общий анализ крови: гемоглобин - 114 г/л, эритроциты - 4,5×1012/л, лейкоциты - 18,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 11%, моноциты - 9%, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция щелочная, белок - 0,06%, лейкоциты - сплошь на все поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, бактерии – значительное количество.

УЗИ почек: почки расположены правильно, размеры на верхней границе нормы. Чашечно-лоханочная система расширена с обеих сторон.

Вопросы:

1.Предположите наиболее вероятный диагноз.

2.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3.Укажите дополнительные методы исследования для уточнения    диагноза.

4.Назовите исследование, необходимое для назначения этиотропной терапии.

5.Составьте план диспансерного наблюдения.

 

Ответы:

1.Хронический двусторонний пиелонефрит,обострение

2.см.анамнез и анализы

3.Экскреторная урография

4.посев мочи,посев крови

5.2 раза в год анализы,4 раза в год посещение терапевта

 

Задача №5

Больная 30 лет обратилась в поликлинику с жалобами на частое и болезненное мочеиспускание, боли в поясничной области справа, выделение мутной мочи, повышение температуры тела до 37,6°С.

Из анамнеза: впервые подобные проявления отмечались у пациентки 10 лет назад во время беременности. Проводилась антибактериальная терапия в стационаре, роды – без осложнений. В последующем обострения заболевания не отмечалось. Ухудшение состояния 5 дней назад после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, периферических отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ЧД 20 в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 90 в минуту. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рѐберной дуги. Симптом поколачивания положительный справа.

Анализ крови: гемоглобин - 118 г/л, эритроциты - 4,0×1012/л, лейкоциты - 14,0×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 4%, тромбоциты - 200,0×109/л, СОЭ – 24 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин - 80 мкмоль/л, мочевина - 6,5 ммоль/л, СКФ – 86 мл/мин/1,73м2.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,07 мг/л, реакция кислая, лейкоциты - 15-20 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.

  Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Обоснуйте дополнительные методы обследования для уточнения диагноза.

3.Определите тактику ведения данной пациентки (показания к госпитализации).

4.Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и контроль эффективности лечения.

5.Составьте план диспансерного наблюдения.             

 

Ответы:

1.ХБП 2 ст.(из-за хронического пиелонефрита)

2.суточная моча на протеинурию,посев мочи

3.см анамнез

4.Фторхинолоны,защищенные пенициллины.длительность лечения 14 дней

5.4 раза в год посещение терапевта,анализы 2 раза в год

 

Задача №6

Пациент 64 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышение температуры тела до 37,8°С, слабость, учащенное мочеиспускание, тянущие боли в левой поясничной области.

Из анамнеза: в течение последних 2 лет наблюдается у уролога с диагнозом доброкачественная гиперплазия предстательной железы, получает тамсулозин (омник). Настоящее ухудшение около недели, когда после перенесенной ОРВИ появились вышеописанные жалобы.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, периферических отёков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка обычной формы. Частота дыхания - 17 в минуту. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 80 в минуту. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Симптом поколачивания положительный слева.

Анализ крови: гемоглобин - 145 г/л, эритроциты - 5,0×1012/л, лейкоциты - 10,0×109/л, эозинофилы - 1%, палочкоядерные нейтрофилы - 10%, сегментоядерные нейтрофилы - 65%, лимфоциты - 20%, моноциты - 4%, тромбоциты - 210,0×109/л, СОЭ – 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин - 100 мкмоль/л, мочевина - 6,5 ммоль/л, СКФ –68мл/мин/1,73м2.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1010, белок - 0,07 мг/л, реакция кислая, лейкоциты - 20-25 в поле зрения, эритроциты - 0-1 в поле зрения.

УЗИ почек: почки обычной формы и размеров. Чашечно-лоханочная система почек деформирована и уплотнена. Конкрементов нет.

Вопросы:

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Составьте план обследования.

3.Определите тактику ведения данного пациента (показания к госпитализации).

4.Перечислите препараты для этиотропной терапии, длительность лечения и контроль эффективности лечения.

5.Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

 

Ответы:

1.Хронический пиелонефрит,ХБП 2ст

2.см задачу выше

3. см анамнез

4.Фторхинолоны до 14 дней,контроль-анализы

5.переход в терминальтную стадию ХБП

 

 

Тема «Ревматология»

 

Задача 1

К участковому терапевту обратился больной 27 лет с жалобами на интенсивные боли и припухлость в области левого голеностопного сустава и пятке при ходьбе, высыпания в области голеней, температуру тела 38,2°С, слабость, общее недомогание.

Заболел 10 дней назад – повысилась температура тела до 38,8°С, развились многократная рвота и понос, госпитализирован в инфекционную больницу. Выписан через 7 дней с диагнозом острой кишечной инфекции (представлен выписной эпикриз) с улучшением состояния: рвота и понос прекратились, температура тела нормализовалась. Через 2 дня после выписки появились вышеописанные симптомы, обратился в поликлинику по месту жительства.

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски, на передней поверхности голеней определяются подкожные узловые образования, до 3 см в диаметре, ярко-красного цвета, болезненные при пальпации. В области левого голеностопного сустава определяется выраженная отёчность, гиперемия, резкая болезненность при пальпации в области прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции, кожа в левой пяточной области утолщена, покрыта трещинами и белесоватыми чешуйчатыми элементами, объём активных и пассивных движений в суставе значительно ограничен. Температура тела 38,2°C. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, пульс 88 в мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

5. Какое лечение следует назначить в данной ситуации до верификации диагноза?

 

Ответ:

1.Реактивный постэнтероколитический артрит левого голеностопного сустава

2.см.анамнез и симптомы

3.С другими артритами (ревматоидный,ревматический)

4.ОАК,Бх,ревма.фактор,АСЛО,мочевая кислота,рентгенография голеностопного сустава

5.НПВС,системные стероиды

Задача 2.

К участковому терапевту обратился больной 42 лет с жалобами на симметричные боли в плечевых, локтевых, лучезапястных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2-4 пальцев, ограничение объёма движений и утреннюю скованность, продолжительностью 3 часа в указанных суставах, повышение температуры тела до 38,6°С, слабость, похудание.

Данные симптомы появились 2 месяца назад, после перенесённой ОРВИ. К врачу не обращался, эпизодически принимал анальгин с кратковременным, слабым эффектом.

Общее состояние средней тяжести. Нормостенического телосложения. Кожные покровы обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. При осмотре плечевых и локтевых суставов определяется значительное ограничение объёма активных и пассивных движений, в области локтевых суставов определяются подкожные плотные, болезненные образования, 0,5 см в диаметре, кожа над ними не изменена, подвижные. В области лучезапястных, пястнофаланговых и проксимальных межфаланговых суставов определяется отёчность, контуры суставов сглажены, тест бокового сжатия кистей – резко положительный. Не может полностью сжать кисть в кулак из-за болей. Температура тела 38,2°C. При перкуссии грудной клетки лёгочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в мин. Тоны сердца ритмичные, пульс 78 в мин, АД 130/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный

диагноз?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

5. Какое лечение следует назначить в данной ситуации до

верификации диагноза?

 

Ответ:

1.Ревматоидный полиартрит

2.см.анамнез и клинику

3.Др.артриты

4.ОАК,БХ,рентгенография

5.НПВС,системные стероиды

 

 

Задача 3.

На приём к участковому терапевту обратился больной 52 лет с жалобами на интенсивную боль, припухлость, покраснение первого плюснефалангового сустава левой ноги.

 В течение последних 3 лет периодически после употребления алкоголя или жирной мясной пищи отмечаются вышеописанные симптомы, которые продолжаются несколько дней и проходят самостоятельно.

При осмотре: состояние удовлетворительное, повышенного питания. В области первого плюснефалангового сустава левой ноги определяется выраженная отёчность, гиперемия, повышение температуры, объём движений в суставе значительно ограничен из-за выраженной болезненности. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 16 в минуту. Ритм сердца правильный, пульс-76 в минуту, АД-120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

В клиническом анализе крови: гемоглобин-130 г/л; эритроциты-4,5 млн.; тромбоциты-190 тыс.; лейкоциты-11,2 тыс.; СОЭ-32 мм/ч.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный

диагноз?

4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

5. Какое лечение следует назначить в данной ситуации до

верификации диагноза?

 

Ответ:

1.Подагрический артрит

2.см.условие

3.Др.артриты

4.ОАК,ОАМ,БХ,рентгенография,если есть тофусы,то их пункция

5.Диета;исключить алко,мясо.В остром периоде НПВС,колхицин.В межприступном периоде-аллопуринол

 

Задача 4.

Больная 25 лет заболела после длительной инсоляции: беспокоит выраженная слабость, мигрирующие артралгии, повышение температуры тела до 39˚, непродуктивный кашель и одышка инспираторного характера.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. На коже лица – эритематозная сыпь, на голове участки облысения. В лёгких в нижне-базальных отделах с обеих сторон выслушивается крепитация, частота дыханий 26 в мин. Тоны сердца приглушены, пульс- 110 в мин., АД- 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

В клиническом анализе крови: Гемоглобин 90г/л; Лейк. 2,1 тыс., СОЭ 55 мм/ч. В общем анализе мочи: белок 1,066 г/л; лейкоцитов 8-10 в поле зрения, эритроцитов 10-12 в поле зрения. При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки выявлены выраженные интерстициальные изменения узелково-сетчатого характера в нижних долях обоих лёгких. При эхокардиографическом исследовании выявлена жидкость в полости перикарда – 180 мл.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный диагноз.

3. Чем обусловлено поражение лёгких?

4. Чем обусловлены изменения в анализе мочи?

5. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

 

Ответ:

1.Системная красная волчанка

2.см условие

3.Интерстициальное поражение легких,снижение ЖЕЛ

4.Волчаночный нефрит

5.Антинуклеарные АТ,L-клетки,ДНК,узи почек

 

Задача 5.

На приём к терапевту обратилась 52-летняя больная с жалобами на периодически возникающие резкие боли, онемение и изменение цвета (цианоз) кончиков пальцев рук при выходе на холод, эмоциональных расстройствах, изжогу, затруднения при глотании, слабость, похудание, которые отмечаются в течение последних 9 месяцев.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, множественные телеангиэктазии в области лица, передней поверхности грудной клетки. Над локтевыми суставами определяются плотные, величиной с горошину, безболезненные образования. Пальцы рук полусогнуты, тонки, кожа на них уплотнена, движения в межфаланговых суставах ограничены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий 18 в мин. Ритм сердца правильный, пульс-86 в мин., АД-120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какой патологический синдром имеет место?

3. Чем обусловлена лисфагия?

4. Что представляют собой образования в области локтевых суставов?

5. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования.

 

Ответ:

1.Склеродермия-CREST-snd

2.СREST-кальциноз, феномен Рейно, поражение пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии

3.Фиброз

4.Склероз;инфильтрация кожи Т-лимфоцитами,неадекватная активация фибробластов много коллагена-пишу кратко,почитайте сами

4. Антинуклеарные АТ,

ЭГДС, рентгенография