Vii . Тема: Инфаркт миокарда и его осложнения.

Задача №1.

Больной 53 года, жалуется на интенсивную давящую боль за грудиной, с иррадиацией в левую переднюю часть грудной клетки, шею, левую руку. Около 6 месяцев отмечает приступы давящих болей за грудиной, возникающих во время физической нагрузки, исчезающих в покое. Ночью проснулся от интенсивных болей в груди. Врач скорой помощи купировал боль спустя 30 минут от её начала. Во время транспортировки в стационар боль возобновилась. Госпитализирован в стационар спустя 4 часа от начала болевого приступа.

Объективно: состояние средней тяжести, бледность кожи, акроцианоз. Пальпация грудной клетки болезненности не вызывает. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево до средне- ключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм правильный. Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД 150/90 мм. рт. ст. Ферменты крови: АСТ- 0,30 ЕД, АЛТ- 0,42 ЕД.

ЭКГ: ритм синусовый, смещение сегмента S Т в I и II отведениях ниже изолинии, сливается с зубцом Т, в III отведении сегмент S Т на изолинии, патологический зубец Q не выявляется.

 

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Задача №1.

1) Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.

2) Тщательный сбор и анализ анамнеза; физикальное обследование; общий анализ крови; общий анализ мочи; биохимический анализ крови: тропонины T и I, миоглобин, КФК-МВ фракция, холестерин, триглицериды, глюкоза, белковые фракции, С-реактивный белок, АСТ, АЛТ, ЛДГ, амилаза; ЭХОКГ; коронарография; мультиспиральная компьютерная томография, сцинтиграфия миокарда с ^99mТс.

3) Антитромботические агенты (аспирин, антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины; блокаторы гликопротеиновых IIb/ IIIa рецепторов тромбоцитов), антикоагулянты, β – блокаторы, нитраты, статины, коронарная реваскуляризация.

4) Перикардит, пороки сердца, миокардит, кардиомиопатия, артериальная гипертензия

5) Характерна дестабилизация стенокардии (приступы ангинозных болей становятся более интенсивными, продолжительными, вызываются меньшей нагрузкой).

 

Задача №2.

Больной 72 лет, жалуется на интенсивную одышку, заставляющую принять сидячее положение, кашель с отделением жидкой пенистой мокроты, небольшие сжимающие боли за грудиной, резкую общую слабость.

Около 10 лет страдает приступами сжимающих загрудинных болей, возникающих при физической нагрузке, которые купируются приёмом нитроглицерина. Три года назад лечился в течение 1,5 месяцев в стационаре, куда был доставлен с приступами интенсивных и продолжительных болей за грудиной некупировавшихся приёмом нитроглицерина. Спустя полгода после выписки вновь стали появляться сжимающие боли за грудиной после физической нагрузки. Около 1,5 суток назад было 2 приступа загрудинных болей, более интенсивных и продолжительных, чем обычно. Ночью проснулся от ощущения нехватки воздуха, развился приступ удушья. Объективно: состояние тяжёлое, бледность кожи с цианотическим оттенком, акроцианоз. Отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослаблено, мелкопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью лёгких, больше в нижних отделах. ЧДД 32 в минуту. Границы сердца расширены влево, ритм правильный, тоны глухие, трёхчленный маятникообразный ритм. Пульс 120 в минуту, малого наполнения. АД 120/80 мм. рт. ст. Край печени на 3 см ниже рёберной дуги, болезненный при пальпации.

ЭКГ: ритм синусовый, комплекс QRS типа QS в отведениях V 2-3, зубец Q в отведении V 4 составляет ½ величины зубца R, продолжительность его 0,04 сек. Зубец Q в отведениях III и aVF составляет ¾ величины зубца R, продожительность его 0,05 сек. Смещение сегмента ST выше изолинии в отведениях V 2-4.

 

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Задача №2.

1) ИБС. Инфаркт миокарда передне-перегородочной, верхушечной области левого желудочка. Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

2) Инвазивная оценка гемодинамических показателей: давление заклинивания легочной артерии, сердечный выброс (с помощью плавающего балонного катетера Сван-Ганца. Опредение кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови.

3) Полусидячее положение, жгуты на ноги, морфин в/в, оксигенотерапия с пеногасителями, прессорные амины (добутамин), вазодилататоры (нитроглицерин в/в, нитропруссид натрия), мочегонная терапия (лазикс в/в).

4) Бронхиальная астма, хроническая сердечная недостаточность, ТЭЛА.

5) Кашель с отделением пенистой розовой мокроты, “клокочущее” дыхание, на расстоянии слышны крупнопузырчатые влажные хрипы, пульс нитевидный, низкое артериальное давление, тоны глухиепротодиастолический ритм галопа, акцент II тона на легочной артерии, притупление перкуторного звука в нижних отделах, влажные разнокалиберные хрипы хрипы и крепитация.

 

 

Задача №3.

Больной 56 лет жалуется на давящую боль за грудиной, головокружение, тошноту, резкую общую слабость. Страдает приступами сжимающих болей во время физической нагрузки, исчезающих после приёма нитроглицерина. Периодически отмечаются подъёмы АД до 170/100 мм. рт. ст.