На экг ритм синусовый, отклонение эос вправо, блокада правой ножки пучка гиса, глубокий зубец s V 5- V 6, при уменьшении амплитуды r V 5- V 6 , p - pulmonale .

ЭХО-КГ: незначительное утолщение правого желудочка с расширением его полости.

Вопросы.

1. Подсчитать индекс курильщика

2. Сформулировать основной клинический диагноз и его осложнения

3. Обоснуйте Ваш диагноз.

4. Принципы лечения данного пациента

5. Заболевания с которыми проводится диф.диагноз.

 

Задача № 6.

1. Индекс курильщика(ИК) пачка/лет = 40 сигарет в деньx50 лет/20=100

ИК=100, в то время как достоверным фактором развития ХОБЛ является ИК более 10

2. Основной диагноз: ХОБЛ: тяжелое течение (стадияIII), обострение

Осложнение: Эмфизема легких. Диффузный пневмосклероз. ДН-III. Хроническое легочное сердце, фаза декомпенсации

3. Больной родился и вырос в курящей семье, сам начал курить по 2 пачки в день с 15-ти летнего возраста, стаж курения 50 лет, ИК=100. В детстве и взрослом состоянии часто болел простудными заболеваниями, бронхитами. Больным себя считает после перенесенной инфекции в течение последних 7 лет, когда прогрессивно стала нарастать одышка, снизилась толерантность к физической нагрузке, усилился кашель, увеличилось количество мокроты, утяжелились внелегочные проявления, ухудшились показатели ФВД, ОФВ1 в исходном состоянии 39 % к норме, постдилатационный цифровой показатель ОФВ1=44. В течение последних 2 месяцев усилился кашель на протяжении всего дня, сопровождающийся продукцией мокроты слизистого характера, иногда с вкраплениями гноя, постоянно нарастающую одышку, больной резко похудел. Длительная одышка с включением дополнительной дыхательной мускулатуры привела к синдрому утомления дыхательных мышц. На ногах имеются отеки голеностопных суставов и голеней. Цианоз темный, теплый, больной находится в состоянии депрессии, сон нарушен. При физикальном обследовании перкуторных звук коробочный, при аускультации- сухие низкотональные хрипы над всеми легочными полями.

4. В плане лечения больного рекомендуется осуществлять бронхолитический эффект антихолинергическими средствами, желательно длительного действия-тиотропия бромидом(Spiriva 18 МКГ 1 раз в сутки с помощью Handy Hailer, продолжительность действия более 24 часов)

В плане терапии также могут быть рекомендованы β-2 агонисты длительного действия-сальметерол или форматерол. Рекомендуется прием β-2 агонистов с помощью небулайзера.

 Также рекомендована длительная кислородотерапия.

5. Бронхиальная астма. Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмонит, рак легкого.

 

IV. Тема: ПОРОКИ СЕРДЦА.

ЗАДАЧА №1.

Больная 29 лет жалуется резкую одышку, заставляющую её принимать вынужденное положение, кашель с отделением жидкой мокроты, диффузно окрашенной свежей кровью. Наблюдается у терапевта по поводу заболевания сердца. Около 5 лет отмечает одышку при физической нагрузке, периодический кашель, сухой или со скудным количеством светлой мокроты. Иногда замечала в мокроте прожилки крови. Накануне поступления в больницу работала физически. Ночью проснулась из-за приступа удушья и скорой помощью доставлена в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести. Румянец на щеках. Выраженный цианоз губ и языка. Отёков нет.

В лёгких дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы с обеих сторон, преимущественно в нижних отделах. ЧДД 43 в минуту. При аускультации сердца ритм правильный, хлопающий 1-й тон и щелчок открытия митрального клапана на верхушке, акцент 2-го тона на лёгочной артерии, диастолический шум с пресистолическим усилением на верхушке и в 5-ой точке.

 

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

 

Задача №1.

1) Ревматизм. Неактивная фаза. Стеноз митрального клапана. НКIIА.

2) Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, АСЛ-О, анти-ДНКаза, антигиалуронидаза, АСК. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ с ЦДК (цветное допплеровское картирование).

3) Ингибиторы АПФ, диуретики. Сердечные гликозиды. Дезагреганты. Вазодилататоры. Решение вопроса о хирургическом лечении.

4) Миокардиты неревматической этиологии, кардиомиопатии, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, геморрагический васкулит, ТЭЛА.

5) Для неактивной фазы ревматизма характерен сформированный порок сердца, гемодинамические нарушения различной степени выраженности. Для митрального стеноза характерны: легочная гипертензия, “невозможность ускорить шаг при ходьбе”, сухой кашель, одышка, кровохарканье. Часто мерцательная аритмия. Признаки НК.

 

Задача №2

Больного 41 года, беспокоят боли за грудиной, возникающие при физической нагрузке, проходящие через 1-3 мин после приема нитроглицерина, головные боли. С 16-летнего возраста у больного выслушивается шум в сердце. В течении года - загрудинные боли при нагрузке. Месяц назад отмечалась кратковременная потеря сознания. При осмотре: В легких хрипов нет. ЧДД-20 в мин. Границы относительной тупости левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии, верхняя и правая - не изменены. Тоны сердца приглушены, грубый шум после I тона в точке Боткина и во 2 межреберье справа от грудины, не проводящийся на сосуды шеи. Пульс 84 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный.

 

1. Ваш предварительный диагноз.

2. Каковы наиболее вероятные причины потери сознания.

3. Определите причину(ны) выслушиваемого при аускультации шума.

4. Какие изменения при эхокардиографическом исследовании Вы ожидаете получить.

5.Тактика лечения.

 

 

Задача №2.

1. Врожденный аортальный стеноз. Относительная коронарная недостаточность с развитием стенокардии напряжения.

2. Ишемия мозга вследствие недостаточного выброса крови сердцем в результате аортального стеноза.

3. Стеноз аортального отверстия.

4. При эхокардиографическом исследовании выявляется уровень и величина сужения в области аортального клапана, признаки гипертрофии левого желудочка, нарушения диастолической и систолической функции.

5.Хирургическое протезирование клапана или расширение отверстия по методу Бейли.

 

Задача №3

Больной 15 лет, в течение нескольких лет жалуется на головную боль. Родители объясняли эти жалобы переутомлением, к врачам не обращались. Участковым врачом обнаружено высокое артериальное давление. Госпитализирован в стационар для обследования. В детстве слегка отставал от других детей в развитии. Не занимается спортом, так как быстро устает. Болел корью, скарлатиной, несколько раз гриппом, ангиной, отеков и дизурических явлений никогда не было. При осмотре: состояние удовлетворительное, левая граница сердца на 0,5 см кнаружи от средне ключичной липни. Резкий акцент II тона над аортой. Грубый систолический шум в области верхней части грудины, выслушивающийся и в межлопаточном пространстве. Пульс ритмичный, напряжен. Артериальное давление 190/110 мм.рт.ст на обеих руках. Живот мягкий безболезненный. Стопы холодные.

 

1. Ваш предварительный диагноз.

2.Заболевания, с которыми проводится дифференциальный диагноз.

3. Определите причину выслушиваемого при аускультации шума.

4. Методы дополнительного обследования.

5.Тактика лечения.

 

 

Задача №3.

1. Врожденная коарктация аорты.

2. Вторичные артериальные гипертонии- реноваскулярные, болезнь Такаясу; другие врожденные и приобретенные пороки сердца и сосудов.

3. Причина грубого систолического шума – выраженное сужение дуги аорты в нисходящей области

4. Ультразвуковая доплерография аорты с ЭХОКГ; компьютерная томография с контрастированием аорты; рентгенография грудной клетки – выявление узурации ребер в связи с развитием коллатералей в межреберных артерииях.

5. Хирургическая – ангиопластика аорты со стентированием. Гипотензивная терапия – антагонисты кальция, диуретики, блокаторы рецепторов ангиотензина.

 

 

  Задача №4

  Пациент 21 года поступил в клинику с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, носовые кровотечения.Объективно: Обращает на себя внимание диспропорциональное развитие туловища – более развита верхняя часть туловища (плечевой пояс) и менее развитая нижняя часть (бёдра, ноги). Нижние конечности холодные на ощупь, пульсация артерий ослаблена. Обнаруживается пульсация м/р артерий. АД – на руках – 140/80 мм рт.ст., АД – на ногах – 120,75 мм рт.ст. Аускультативно определяется акцент II -го тона над аортой, выслушивается систолический шум в точке Боткина-Эрба, в межлопаточном пространстве и на сосудах шеи. Так же выслушивается систолический шум над м/р артериями.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие изменения ожидаются при исследовании органов грудной клеки.

3. Основной метод подтверждения диагноза.

4. У больного стали нарастать явления сердечной недостаточности – ваша тактика.

5. Прогноз.

 

Задача №4.

2. Коарктация аорты.

3. При длительном существовании коллатералей выявляется узурация нижних частей рёбер как следствие сдавления их расширенными и извитыми межрёберными артериями.

4. Для уточнения диагноза целесообразно проведение аортографии, точно определяющей место и степень коарктации.

5. Сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы АПФ.

6. Без оперативного лечения к 50 годам умирают 75% больных. В результате высокого АД возможно развитие типичных осложнений: инсультов, почечной недостаточности. Нетипичным осложнением артериальной гипертензии является развитие неврологических расстройств (нижний парапарез, нарушения мочеиспускания), из-за сдавления расширенными межрёберными артериями корешков спинного мозга. К редким осложнениям относят инфекционный эндоаортит, разрыв расширенной аорты.

Задача №5

 

Пациент 18 лет поступил с жалобами на одышку, боли в сердце, возникающие в покое сердцебиение, резкую слабость после физической нагрузки.Из анамнеза известно, что больной 5-6 раз в год проходит стационарное лечение по поводу воспалительных заболеваний лёгких.

Объективно: Выраженный цианоз кожных покровов, губ, слизистых, коньюнктивы. Вес – 48 кг, рост –160 см., отстаёт в физическом развитии от сверстников. Изменение пальцев в виде «барабанных палочек», ногтей в виде «часовых стёкол». Определяется систолическое дрожание во II -м м/р слева от грудины. При аускультации выслушивается грубый систолический шум слева от грудины во II - III м/р.При рентгенологическом исследовании выявляется прозрачность лёгочных полей из-за уменьшения кровенаполнения лёгких. Контуры сердца имеют специфическую форму «деревянного башмака сабо»: уменьшенная дуга лёгочной артерии, подчёркнутая талия сердца, закруглённая и приподнятая над диафрагмой верхушка сердца. Дуга аорты может быть справа.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Как объяснить систолическое дрожание и систолический шум слева от грудины.

3. Наиболее информативный метод обследования.

4. Изменения, ожидаемые в ОАК.

5. Возможные осложнения.

 

Задача №5.

 

1. Тетрада Фалло. Включает следующие компоненты:

· Большой высоко расположенный ДМЖП

· Стеноз лёгочной артерии

· Декстрпозиция аорты

· Компенсаторная гипертрофия правого желудочка.

2. Систоличесое дрожание и систолический шум выслушивается над стенозированным    участком лёгочной артерии.

3. Ангиокардиография, катетеризация сердца, ЭхоКГ.

4. ОАК – ожидается высокий эритроцитоз, повышение содержания Нm, СОЭ резко снижено (до 0-2 мм/ч).

5. Наиболее часто возникают инсульты, ТЭЛА, выраженная сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит, абсцессы мозга, разнообразные аритмии.

Задача №6

Больная 15 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке, боли в правом подреберье.Из анамнеза известно, что родилась недоношенной. Детское дошкольное учреждение не посещала. В школе освобождалась от занятий физкультурой. Последние 2 класса в связи с ухудшением самочувствия закончила экстерном. Объективно: При аускультации сердца выслушивается непрерывный систоло-диастолический шум («машинный»), лучше выслушиваемый под левой ключицей и иррадиирующий в спину.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Источник «машинного шума».

3. У пациента появилась охриплость голоса – как объяснить этот симптом.

4. Тактика лечения.

5. Возможные осложнения.

 

Задача №6.

1.Открытый артериальный «боталлов» проток.

2.Источником «машинного» шума является постоянный однонаправленный кровоток из аорты в лёгочную артерию.

3.Расширение лёгочной артерии может привести к сдавлению возвратного нерва и охриплости голоса.

4.При появлении признаков сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды и диуретики. Рекомендуется профилактика инфекционного эндартериита до и в течение 6 месяцев после хирургической коррекции порока. Хирургическое лечение в виде лигирования открытого артериального протока или окклюзии его просвета необходимо проводить до развития необратимых изменений со стороны сосудов лёгких.

5.Инфекционный эндартериит (вследствие постоянной травматизации струёй крови стенки лёгочной артерии), ТЭЛА, аневризма протока, её расслаивание и разрыв, кальцификация протока, сердечная недостаточность.

Задача №7

Пациент 20 лет поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке, сердцебиение.Объективно: Расширение и пульсация вен шеи Цианоз. Перкуторно границы относительной сердечной тупости смещены вправо. При аускультации выслушивается систолический шум в III - IV м/р слева от грудины и на верхушке. ЭКГ – блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия правого предсердия. АВ-блокада I степени. ЭхоКГ – дистопия створок трёхстворчатого клапана, увеличение правого предсердия.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Изменения ожидаемые при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки.

3. Медикаментозные назначения

4. Хирургическая коррекция

5. Прогноз.

 

Задача №7.

1.Аномалия Эбштайна – расположение задней и перегородочной                            

створок трёхстворчатого клапана у верхушки правого желудочка,

приводящее к увеличению полости правого предсердия и уменьшению

полости правого желудочка.

2.При проведении рентгенологического исследования отмечается                

кардиомегалия (характерна шарообразная форма тени сердца) при

повышенной прозрачности лёгочных полей.

3.При появлении симптомов сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды и диуретики.

4.Хирургическое лечение

заключается в протезировании трёхстворчатого клапана или его

реконструкция.

5.Основные причины летального исхода: тяжёлая сердечная недостаточность, тромбоэмболия, абсцессы мозга,инфекционный эндокардит.