III . Тема: Хроническая обструктивная болезнь легких.

Задача №1.

Пациент 56 лет жалуется на кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку в покое, слабость, потливость по ночам, повышение температуры тела до 37,2^оС-37,6^оС. Считает себя больным в последние годы. Обострение с усилением кашля, повышением температуры тела - в течении недели. Курит до 2-х пачек сигарет в день в течении 40 лет. Работает маляром.

Состояние средней тяжести. Температура тела 37,2^оС. Больной астенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные. В легких дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы. ЧДД-22 в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС – 96 в мин. АД – 100/70 мм.рт.ст. Живот мягкий. Печень увеличена на 3 см., безболезненная при пальпации. Отеков нет.

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Факторы риска заболевания.

3. Заболевания с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

4. Исследования необходимые при одышке в покое.

5.Тактика лечения. Оцените прогноз.

 

Задача № 1.

1. ХОБЛ. Хронический бронхит, обострение. Хроническое лёгочное сердце. ДН-II.

2. Курение. Профессиональная вредность – малярные краски.

3. Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмонит, рак легкого.

4. Рентгенография легких в трех проекциях. Цитология мокроты, бронхоскопия с прицельной биопсией. ПЦР реакция на туберкулез. Компъютерная то­мография (исключение опухолевых процессов). Функция внешнего дыхания (степень и форма дыхательной не­достаточности, проба с бронхолитиком), ЭКГ (признаки легочного сердца и характер нарушения ритма).

5. Отказ от курения (улучшает прогноз заболевания, уменьшает степень и скорость показателей ОФВ. Одномоментный отказ от курения даёт больший эффект, чем постепенное уменьшение выкуриваемых сигарет). Смена профессии. Лечение – симпатомиметики (прямого действия - беротек - селект стим. бета адренергич. рец; непрямого действия - эфедрин); производ. пурина или ксантины - эуфиллин, теофиллин; холинолитики – атровент, тиотропиум бромид). Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или макролиды), муколитики, АЦЦ.

Задача №2.

В пульмонологическое отделение поступил мужчина 48 лет с жалобами на одышку с затрудненным выдохом, особенно в ночное время в положении лежа на спине, мучительный приступообразный надсадный кашель со скудной, вязкой мокротой, неоднократную потерю сознания на высоте кашля, одышку при физическом напряжении. Температура тела -37,5^оС. Из анамнеза: работает проходчиком шахты 16 лет, не курит. Вышеперечисленные жалобы появились и постепенно прогрессировали в течение 5 лет.

Объективно: небольшой акроцианоз. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание жесткое, проба «с форсированным выдохом» положительная. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 92 уд. в мин., АД – 130/80 мм рт.ст.

Общий анализ крови.

Гемоглобин               157 г/л

Эритроциты               5,1 х 10¹²

Лейкоциты                 7,2 х 10⁹

Сегментоядерные         58 %

Палочкоядерные        7 %

Эозинофилы                 3 %

Базофилы                      0 %

Лимфоциты                27 %

Моноциты                    5 %

СОЭ                             13 мм/час

 

СПИРОМЕТРИЯ

Пол      м      Вес 78            Возраст 48

Вес 169         

Parameter		Bronchodilatator in therapeutic dose	Parameter
PEF	399	Berotec-H	PEF	400
FEV1	2,18	100 мкг	FEV1	2,46
FVC	3,93	2 д.д.	FVC	3,98
FEV1/FVC	81%		FEV1/FVC	87%
PEF %	86%		PEF %	89%
FEV1 %	59 %		FEV1 %	64 %
FVC	84%		FVC	86%

 

Заключение: При исследовании вентиляционной функции легких по программе " Spiro " исходно не определяется снижение цифровых значений форсированных показателей: ОФВ₁ = 59 % к должному. После терапевтической дозы симпатомиметика Berotec - H 100 мкг 2 д.д. не отмечается значимый прирост этого показателя. Проба с бронхолитиком отрицательная.

Рентгеноскопия легких: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок умеренно усилен в средне-нижних отделах, корни несколько уплотнены.

Анализ мокроты: характер – слизистый, консистенция – вязкая.

Бронхофиброскопия: слизистая истончена, с выраженным сосудистым рисунком, устья бронхиальных желез расширены. В правом бронхиальном дереве отмечаются участки слизистой серо-черного цвета. Вязкий, слизистый секрет закрывает просвет сегментарных бронхов, лежит комочками на стенках трахеи и бронхов.

 

 

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный предварительный диагноз?

2. На основании каких данных поставлен диагноз?

3. Какой ведущий синдром?

4. Какую лекарственную терапию следует назначить больному и какая дальнейшая тактика ведения больного.

5. Заболеваниями с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

Задача № 2.

6. ХОБЛ. Стадия 3, средне-тяжелое течение. Пылевой бронхит.

7. На основании анамнеза, клинической картины, данных ФВД и бронхоскопии.

8. Синдом бронхиальной обструкции.

4. Лечение – симпатомиметики (прямого действия - беротек - селект стим. бета адренергич. рец); производ. пурина или ксантины - эуфиллин, теофиллин; холинолитики – атровент, тиотропиум бромид). Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или макролиды), муколитики, в том числе АЦЦ. Трудоустройство вне контакта с пылевыми факторами.

5. Бронхиальная астма. Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмонит, рак легкого.

Задача №3.

Больная 54 лет, в течение 32 лет работала швеей мотористкой. За смену обрабатывала по несколько тысяч мешков, которые использовались для перевозки муки и различных крупяных изделий. Запыленность воздуха в цехе достигает 215 мг/м3. По своему составу пыль является по преимуществу органической, минеральных примесей не содержит. У больной заболеваний легких в прошлом не было. Больная не курит, наследственность не отягощена. Последние 5-6 лет больную беспокоит несильный кашель с очень небольшого количества мокротой, а иногда и сухой, першение в горле. Во время отпуска кашель значительно уменьшается. При физическом напряжении беспокоит небольшая одышка, 3-4 раза в год имеет больничный лист с диагнозом грипп, ОРВЗ, бронхит.

При осмотре больной в период работы на фабрике было обнаружено уме­ренное количество рассеянных сухих хрипов в лёгких. При объективном обследовании: Грудная клетка несколько эмфизематоза. Перкуторный звук над лёгкими с небольшим коробочным оттенком. Дыхание жестковатое. ЧДД-22 в мин. В первые дни после поступления у больной выслушивались рассеянные сухие хрипы. При осмотре верхних дыхательных путей выявлена лёгкая атрофия слизистой задней стенки глотки. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 88 уд. в мин., АД – 140/80 мм рт.ст.

Функция внешнего дыхания: Частота дыханий 20 в минуту. ОФВ₁- 58%, ОФВ₁/ЖЕЛ - 68%, МВЛ - 7 л/мин.

 При рентгенографии придаточных пазух носа изменений не отмечено.

При рентгенографии лёгких выявлено небольшое усиление сосудисто-бронхиального рисунка в нижних отделах. Исследование функции внешнего дыхания выявило умеренно выраженные явления бронхиальной обструкции. Кожные пробы с экстрактом пшеничной муки и хлопка отрицательные. В период обследования в клинике мокроту больная почти не выделяла. Температура оставалась нормальной.

Вопросы:

1. Какой наиболее вероятный предварительный диагноз?

2. На основании каких данных поставлен диагноз?

3. Какой ведущий синдром?

4. Какую лекарственную терапию следует назначить больной и какая дальнейшая тактика ведения больной.

5. Заболеваниями с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

 

Задача № 3.

1. Диагноз – Хронический пылевой бронхит.

2. На основании данных анамнеза и клинической картины, данных ФВД.

3. Синдом бронхиальной обструкции.

4. Лечение – симпатомиметики (прямого действия - беротек - селект стим. бета адренергич. рец.); производ. пурина или ксантины - эуфиллин, теофиллин; холинолитики – атровент, тиотропиум бромид); муколитики, в том числе АЦЦ.

Необходимо на СЭК (инвалид III группы по профессиональному заболеванию). Трудоустройство вне контакта с пылевыми факторами.

5. Бронхиальная астма. Пневмонии в зависимости от этиологии, туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, пневмонит, рак легкого.

 

 

Задача №4.

Больной 49 лет, работает, забойщиком в шахте в течение 18 лет; во время очередного, периодического медицинского осмотра на рентгенограмме легких были обнаружены изменения в виде усиления и умеренной деформации легочного рисунка в средних и нижних отделах обоих легких. В базальных отделах прозрачность легочных полей повышена. Корни лёгких не изменены. Активных жалоб не предъявлял, но при детальном расспросе отмечал периодически непродуктивный кашель.