Перебои в сердце около года, увеличение живота — 3 мес. Длительное время злоупотреблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день.

Объективно: субэктеричность склер. Небольшие отеки голе­ней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Частота дыхания 20/мин. В легких хрипов нет- Сердце рас­ширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88/мин, без дефи­цита пульса. АД 13 Q /85 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько расши­рены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей.

В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерца­тельная аритмия, НКпб.

Вопросы:

1.Приведите аргументы в пользу этого диагноза?

2.Что противоречит этому диагнозу?

3.Более вероятный диагноз?              

4. Какие исследования для подтверждения диагноза?

5. Прогноз заболевания. 

 

Задача №7.

1. Высокая вероятность ИБС у мужчины среднего возраста, ку­рильщика. Предполагается безболевая форма ИБС. Несомнен­ные признаки поражения миокарда (расширение сердца, мер­цательная аритмия) позволяют рассматривать отечно-асцитический синдром и увеличение печени как проявления правожелудочковой сердечной недостаточности.

2. Отсутствие болей в области сердца, малое расширение сердца,нормальное состояние шейных вен. Последнее свидетельствует об отсутствии увеличения венозного давления, что определенно противоречит концепции правожелудочковой декомпенсации. Кроме того, одышка в покое отсутствует, признаков застоя в легких нет.

3. Хронический алкоголизм. Портальный цирроз печени в стадии декомпенсации. Дистрофия миокарда, мерцательная аритмия.

4. ЭКГ, ЭхоКГ, венозное давление.

Первые два исследования главным образом для исключения ИБС (зубцы Q, QS, ишемическая депрессия интервала S—Т на ЭКГ; зоны диссинергии на ЭхоКГ).

5. Неблагоприятный, как для здоровья, так и для жизни (отягощённый анамнез, недостаточность кровообращения высокой степени).

VI. Тема: АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ.

Задача №1.

Больного 38 лет, беспокоят жажда, снижение аппетита, кожный зуд, резко выраженная слабость, уменьшение количества мочи до 300 мл/сут, тошнота, однократная рвота при поступлении. В течение 10 лет повышение цифр АД до 200/110 мм рт.ст. При объективном исследовании кожные покровы бледные с субиктеричным оттенком, сухие, следы расчесов. Отеков нет. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона над аортой. ЧСС 90 в минуту. АД 220/120 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: Нв 72 г/л, лейкоциты 6,2х10⁹/л. Лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ 22 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1,006, белок – 0,66 г/л, эритроциты 3-5 в п/зр., лейкоциты 3-4 в п/зр. Креатинин сыворотки крови 1160 мкмоль/л. Калий крови 7,0 ммоль/л. Размеры почек при УЗИ: правая – 8,0 х 3,5 см, левая – 8,2 х 3,8 см., корковый слой почек подчеркнут и истончен.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Задача №1.

1) Гипертоническая болезнь III ст. Первично-сморщенная почка. ХПН, терминальная стадия.

2) Общий анализ крови, мочи. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, липопротеины, калий, натрий, серомукоид, фибриноген, СРБ, мочевина, глюкоза. Рентгенологическое исследование легких. ЭКГ. ЭХОКГ. Исследование глазного дна. Проба Реберга-Тареева.

3) Хронический гемодиализ. Трансплантация почки.

4) Хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, Реноваскулярная гипертензия. Синдром Кона.

5) Выраженная слабость, тошнота, кожный зуд, расчесы. Бледность кожных покровов с субиктеричным оттенком. Возможно развитие сухого плеврита, перикардита. В этом случае выслушивается шум трения плевры, перикарда. В крови анемия. Олигурия. Снижение относительной плотности мочи. В биохимическом анализе крови увеличение креатинина, мочевины, электролитов. 

 

 

Задача №2.

Больной М. 29 лет жалуется на внезапные резкие подъемы АД до 240/110 мм. рт., впервые возникшие около 2-х лет назад. Во время таких приступов отмечалась сильная головная боль, озноб, дрожь, потливость. После окончания приступа - обильное мочеис­пускание. Со стороны внутренних органов при осмотре патологии не выявлено.

1. Предполагаемый диагноз

2. План дополнительного обследования больного

3. Что можно выявить при биохимическом исследовании мочи? 

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

5. Предложить план лечения 

Задача №2.

1) Феохромацитома. Симптоматическая артериальная гипертензия.

2) Скрининг: экскреция катехоламинов и их метаболитов с мочой (в течение суток и во время криза), уровень катехоламинов в плазме в период криза. Определение локализации опухоли – КТ или МРТ. Сцинтиграфия с ¹³¹I метайодбензилгуанидином.

3) Неотложное лечение при тяжелой АГ – нифедипин сублингвально (дробно по 10 мг), внутривенно: фентоламин либо нитропруссид натрия. Радикальное лечение - удаление опухоли (возможно лапароскопическое). В постоперационный период α-адреноблокаторы (феноксибензамин) под контролем АД, уровня глюкозы крови. Контроль уровня катехоламинов. Если хирургическое лечение невозможно, применяют постоянное лечение феноксибензамином и ингибитором синтеза катехоаминов - α-метилтирозином.

4) С другими артериальными гипертензиями, протекающими с пароксизмами (тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь, диэнцефальный синдром), первичным альдостеронизмом, болезнью и синдромом Иценко-Кушинга.

5) Постоянные либо кризовые подъемы АД, ортостатическая гипотензия. Возникновение кризов при мочеиспускании, пальпации живота, ангиографии, анестезии, на фоне фармакологических провокаций (гистамин, никотин, кофеин, β-блокаторы, глюкокортикоиды, трициклические антидепрессанты). Сопутствующие симптомы: приступы сердцебиения, потливость, головная боль, похудание, нарушение углеводного обмена.

 

Задача №3

Пациентка 65 лет поступила в отделение кардиологии с жалобами на одышку, слабость, отеки нижних конечностей, перебои в работе сердца. В течение 7 лет у больной диагностированы подъемы артериального давления, с транзиторным повышением уровня АД до 180/90 мм.рт.ст. В последние 3 года отмечала приступы загрудинной боли при ходьбе на расстоянии до 200 метров по ровной местности, одышку, перебои в работе сердца. Не лечилась.

Объективно: нормального телосложения, кожные покровы влажные. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, безболезненная, умеренно не однородной структуры. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧСС 128 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 160/90 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Положительный симптом Грефе. Сухожильные рефлексы повышены, мелкоразмашистый тремор пальцев вытянутых рук.

1. Ваш предварительный диагноз.

2.Причина развития указанного состояния у пациентки.

3.Методы исследования необходимые для подтверждения диагноза.

4. Заболевания с которыми следует провести дифференциальный диагноз.

5.Наиболее верная тактика лечения.

 

Задача №3.

1. Вторичная симптоматическая артериальная гипертония 3 степени, высокий риск.

2. Хронич.тириоидит с развитием тириотоксикоза.

3. Узи щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы – Т3, Т4, ТТГ, антитириоидные антитела. ЭХОКГ. ЭКГ. УЗДГ крупных сосудов – аорты, почечных артерий. Б/химич.анализ крови. УЗИ почек, Радиоизотопная ренография.

4. С другими артериальными гипертензиями - гипертоническая болезнь, реноваскулярные и ренопаринхиматозные гипертонии, первичным альдостеронизмом, болезнью и синдромом Иценко-Кушинга, гемодинамическими гипертониями – атеросклероз аорты; нарушения проводимости – AV блокады.

5. Препараты снижающие уровень гормонов щитовидной железы – мерказолил и др., гипотензивная терапия – диуретики, β-блокаторы, верапамил, ингибиторы АПФ.

Задача №4

 

Больной 24 лет. Жалобы на общ. слабость, недомогание, частые и продолжительные головные боли в затылочной области, отеки на лице в утренние часы. Болен 1.5 года. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа бледная. Отеки на лице. На н/конечностях отеков нет. Верхушечный толчек в 5-м м/реберье по левой срединно-ключичной линии - ригидный, разлитой. Гр. относительной сердечной тупости: правая - у правого края грудины, левая совпадает с верхушечным толчком, верхняя - нижний край 3-го ребра. ЧСС 74 в мин. АД220/120мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, б/болезненный. Печень и селезенка не увеличены. Синдром «покалачивания» слабо «+» с обеих сторон. Диурез сохранен.

ОАМ: цвет - св\ж. прозрачная, р-я слабокислая, плотность 1020; белок 1.4; лейк4-5; эр.- 25-30, выщелоченные, цилиндры гиалиновые до 6.