Отогенный сепсис. Синусотромбоз. Клиника, диагностика, лечение.

УЧЕБНИК СТР. 489

Септикопиемические процессы могут возникнуть как при острых, так и хронических отитах, особенно при обострении последних. Главным путем перехода инфекции в общее кровяное русло служат вены и синусы, окружающие височную кость. Гораздо реже наблюдается лимфатический путь генерализации процесса (несколько чаще у детей).

При контакте с гнойным очагом стенка синуса обычно реагирует воспалительной реакцией — флебитом, а затем уже образованием тромба в сосуде. Наиболее часто поражаются сигмовидный или поперечный синусы. Обычным промежуточным звеном в патогенезе синустромбоза служит перисинуозный абсцесс, т. е. нагноение прилежащих к синусу клеток сосцевидного отростка. В отличие от других вен, стенки синусов не спадаются, и в них отсутствуют клапаны. Давление крови в них очень невысокое, а при глубоком носовом дыхании делается даже отрицательным, при этом наблюдается некоторое спадение стенок. Kpомe того, сигмовидный cинyc изливaeт кровь в луковицу яремной вены. Все это способствует замедлению тока крови в нем, что облегчает образование тромба. При возникновении флебита воспаление постепенно захватывает всю толщу стенки, включая и эндотелий. Это сопровождается отложением на внутренней стенке фибрина, что ёще больше затрудняет кровоток, который нередко и так бывает замедлен вследствие давления перисинуозного абсцесса на стенки синуса. При этих условиях тромб быстро увеличивается и делается обтурирующим. Иногда свёртывание крови совершается настолько быстро, что получается сгусток всей массы крови, образуется красный тромб, а при превалировании в нем фибрина — белый. Тромб, постепенно увеличиваясь в краниальном направлений, иногда доходит до torcular и распространяется даже на противоположную сторону головы, а по направлению к сердцу простирается на всю яремную вену до v. аnоnуmа. Бактерии и их токсины обычно ведут к гнойному расплавлению тромба, а иногда и к некрозу стенки синуса. Гной и частички тромба, которые отрываются от концов тромба, попадают в правое предсердие, а оттуда разносятся по малому кругу (возникают метастазы в легких), а те бактерии, которые беспрепятственно проходят этот круг, попадают в левое сердце и в большой круг кровообращения, развиваются метастазы на клапанах сердца, в суставах, почках, подкожной клетчатке и других органах.

Нагноение клеточной системы сосцевидного отростка и пирамиды может достигать стенок sin. petrosus sup. et inf., вызвать их тромбоз с возможным распространением тромба в sin. cavernosus. При поражении верхушки пирамидки, а также непосредственно через переднюю стенку барабанной полости гнойный процесс может через canaliculi carotico-tympanici перейти на pl. caroticus и на sin. cavernosus.

Иногда наблюдается первичный тромбоз луковицы яремной вены, например при разрушении нижней стенки барабанной полости, а также при распространении воспалительного процесса по мелким венам, впадающим в луковицу. Иногда тромбоз начинается с мелких костных вен воспаленного сосцевидного отростка, из которых процесс тромбирования может перейти на синус. Однако же при одном только поражении мелких костных вен, что чаще имеет место в молодом возрасте, могут наблюдаться септикопиемические явления. Эта форма, описанная Кернером, имеет более доброкачественное течение, так как редко осложняется метастазами в легких.

Заражение крови по венозному пути обычно называется пиемией (гноекровие); наблюдается как токсинемия, так и бактериемия. Тяжелое поражение всего организма (с характерными изменениями внутренних органов) с пониженной иммунобиологической реактивностью называется сепсисом. Так как иногда трудно провести резкую границу между пиемией и сепсисом (симптомы их нередко переплетаются), то эти процессы обозначаются как септикопиемические. Сепсис протекает чаще без метастазов, при постоянной высокой температуре, с поражением почек, селезенки, печенки (желтуха).

Симптомы. Наиболее характерным симптомом отогенной пиемии является типичная температурная кривяя — с быстрыми подъемами температуры до 39—40°, с сопровождающимися потрясающим ознобом и быстрым спадом температуры до нормы с проливным потом. Обычно в течение суток наблгодается один, реже — два подъёма температуры.

Больные иногда жалуются на головную боль. Ценным диагностическим симптомом является болезненная ограниченная припухлость (отёк) на месте выхода эмиссария (симптом Гризингера). Патогномоничным для ушной пиемии является обнаружение метастазов в легких, суставах (припухание, боли).

При тромбозе внутренней яремной вены в области сосудистого пучка шеи обнаруживается плотный тяж и увеличенные болезненные и плотные лимфатические узлы на протяжении сосуда. При этом голова бывает наклонена в больную сторону. При явлениях перифлебита в области луковицы яремной вены могут наблюдаться симптомы поражения IX—Х черепномозговых нервов: замедление пульса, затруднение глотания, хриплость голоса (паралич возвратного нерва).

Симптомы тромбоза пещеристого синуса состоят в выпячивании глазного яблока, отеке век, хемозе и сильно выраженном застойном соске зрительного нерва. Нередко наблюдаются парезы III, IV, VI черепных нервов, которые проходят по соседству с пещеристым синусом.

При метастатических абсцессах в легких наблюдаются колющие боли в груди, затруднение дыхания, выделение гнойной, иногда кровянистой (при инфарктах) мокроты. Большие абсцессы обычно расположены по периферии легких и часто прорываются в полость плевры, вызывая гнойные плевриты и гнойный пневмоторакс. Метастазы в суставы часто сопровождаются только серозным выпотом в полость сустава и нередко подвергаются обратному развитию еще до нагноения; однако бывают и гнойные артриты и абсцессы в мышцах и подкожной клетчатке.

Если преобладают септические симптомы, заболевание протекает тяжело: более выражены церебральные явления (например, бред), температура высокая, постоянного типа, пульс очень частый, нередко нитевидный (120 ударов и больше в 1 мин). Метастазы редки, на передний план выступают явления септического нефрита, гепатита и поражения селезенки.

Диагноз обычно не представляет затруднений. Если при гнойном отите со свободным оттоком гноя температура повышается до 39° и выше, то это всегда должно заставить врача насторожиться в отношении возможности синустромбоза. Диагноз подтверждается, если температурная реакция имеет типичный ремиттирующий характер (исключить малярию). Диагностическое значение имеют посевы из крови — наиболее частыми возбудителями являются стрептококк и пневмококк (III тип).

Большие затруднения в диагностике могут возникнуть при нетипичном ходе температурной кривой (например, если температура держится на субфебрильных цифрах). Диагноз облегчается при наличии метастазов. Подтверждается диагноз при операции, по выполнении которой производят ревизию синуса.

Затруднения в диагностике могут также возникнуть в том случае, если во время операции по поводу септического состояния обнаруживается нормальная стенка синуса и пробная пункция оказывается отрицательной. В этих случаях приходится думать об остеофлебите (т. е. тромбозе мелких костных вен), или о лимфатической пиемии, или, наконец, о первичном тромбозе луковицы яремной вены. При подозрении на последний луковица должна быть обнажена и пунктирована. Если стенка синуса изменена, пробная пункция отрицательна, то можно думать о пристеночном тромбе.

Дифференциальный диагноз между синустромбозом и менингитом старится на основании того, что при синустромбозе превалируют симптомы пиемии, при менингите же — церебральные. Решающее значение имеет анализ спинномозговой жидкости (при синустромбозе может иметь место незначительный плеоцитоз).

При диагностике синустромбоза следует помнить, что ряд осложняющих или сопутствующих отиту заболеваний может быть причиной высокой температуры, которая ошибочно приписывается синустромбозу. К ним относится рожистое воспаление, которое иногда наблюдается после операции на ухе, причем особые затруднения возникают в случае позднего появления типичной красноты покровов,— например, только на 3—4-й день болезни. Также следует исключить, как источник температуры, грипп, пневмонию, пиелит, туберкулез, тифы, малярию.

Исходы и прогноз. Прогноз, как правило, благоприятен при своевременном хирургическом лечении в комбинации с антибиотикотерапией. Летальность не выше 2—4%.

Неблагоприятные исходы могут иметь место при поздней госпитализации, при ослабленном иммунобиологическом статусе (диабет и т. д.) или когда налицо перерождение органов, а также при образовании гнойных метастазов в важных для жизни органах (легкие, почки, сердце, мозг).

Лечение. Хирургическое вмешательство на синусе обычно дополняет мастоидотомию или радикальную операцию. Оно состоит в обнажении стенки сигмовидного и поперечного синусов до появления неизменного цвета ее и нормальной эластичности. В области наибольших патологических изменений производят пробный прокол. Если при этом кровь в шприц не насасывается, то диагноз может считаться установленным. При распаде тромба иногда в шприц насасывается гной. Когда обнаруживается обширное поражение синуса тромбозом, необходимо расширить костную рану далеко кзади. Для облегчения этого типа операции производят добавочный разрез покровов, перпендикудярный к заушному разрезу, примерно на уровне слухового прохода до полного обнажения пораженного участка синуса.

Если тромб продолжается по направлению к луковице внутренней яремной вены, то следует обнажить и луковицу. Как известно, сигмовидный синус в области верхушки сосцевидного отростка направляется кпереди кнутри, образуя второе колено. Путем трепанации кости нужно обнажить заднюю и нижнюю стенки синуса и дойти до самой луковицы. При этом избегают ранения заднего полукружного канала и лицевого нерва (А. Ф. Иванов и Фосс — Voss). После обнаружения пораженной стенки синуса на всем протяжении из нее вырезается, по возможности, широкое окно и удаляется тромб; обязательно доходить до конца тромба, т. е. до жидкой крови, нет необходимости, так как концы тромба обычно не инфицированы, а при удалении их все равно должен образоваться новый тромб в инфицированной ране. При возникновении геморрагии делают запруду синуса по Уайтингу, т. е. укладывают марлевый тампон между краем костной раны и стенкой синуса. Кровотечение из луковицы останавливают при помощи тампонады узким тампоном.

Когда оказывается тромбированной внутренняя яремная вена, ее обнажают шейным разрезом и перевязывают ниже места тромба. Внутренняя яремная вена находится несколько кпереди и кнаружи от сонной артерии, и доступ к ней создается обычным разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, рассечением ее фасции у внутреннего края. Следует помнить о блуждающем нерве, расположенном между веной и артерией. Пораженную вену иссекают, оставив ближайший к луковице отрезок, который вшивают в шейную рану. При гнойном расплавлении тромба в луковице этот отрезок служит хорошей дренажной трубкой, через которую нередко удается даже промывать луковицу яремной вены.

В прежнее время шли споры о том, следует ли перевязывать вену при тромбозе луковицы яремной вены. В настоящее время операция на яремной вене производится обычно только при ее поражении тромбом. Почти во всех случаях можно обойтись и без операции Грунерта, которая состоит в обнажении луковицы со стороны шейной раны (проходя в глубину между поперечным отростком атланта и шиловидным отростком).

Для ликвидации гнойного очага в луковице достаточно создать дренаж сверху — со стороны мастоидальной раны, а при сопутствующем тромбозе яремной вены также и снизу — со стороны шеи (через верхний отрезок вены).

При отрицательной пункции синуса и явлениях пиемии следует, по возможности, полностью удалить пораженную кость и клетки сосцевидного отростка, чтобы ликвидировать возможные очаги флебита костных вен, а также ревизовать луковицу, чтобы не пропустить первичного ее тромбоза.

Оперативное лечение всегда подкрепляется применением антибиотиков (пенициллин, стрептомицин), которые при септикопиемических процессах более эффективны, чем сульфаниламиды. Из других общих мер применяют переливание крови (повторные дробные дозы), аутовакцины, сердечные средства, витамины, глюкозу, дают хорошо усвояемую пищу, легкое вино и т. д.