Профпатология верхних дыхательных путей.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛИВАНИЯ

ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Профессиональной называется болезнь – причиной возникновения которой являются вредности, для данного времени прочно связанные с актом и способом производства или с природой обрабатываемого материала, т.е. когда обстановка труда медленно и постоянно действует на здоровье работающего.

Пыль, приходя в соприкосновение со слизистой оболочкой носа, оказывает на нее свое травмирующее действие.

При микроскопическом исследовании уже в первые дни работы в пыльном производстве можно видеть участки разорванного эпи­телиального слоя, вокруг которых образуются мельчайшие экстравазаты. Иногда в центре таких разрывов обнаруживаются пылевые частицы.

В последующие дни, если раздражение продолжается, пораже­ния мерцательного эпителия становятся более обширными, он де­лается ниже, теряет свои реснички, мутнеет протоплазма клетки.

Еще через некоторое время процесс распространяется на подслизистый слой. Постепенно острое катаральное воспаление пере­ходит в хроническое и на первый план выступают явления ин­фильтрации подэпителиального слоя, особенно вокруг сосудов и слизистых желез, слизистая оболочка уплотняется.

Слущивающийся эпителий смешивается со слизью, форменными элементами и образует на поверхности пленку. Мерцательный эпителий метаплазируется в кубический и весь эпителиальный покров уплощается за счет пролиферации молодых базальных слоев. Выводные протоки желез часто кистовидно расширенны и забиты мельчайшими пылинками. Рецепторный аппарат постепенно теряет способность к раздражению.

Хронический катаральный ринит постепенно ведет к гиперплазии слизистой оболочки. Эта гиперплазия особенно заметна на передних и задних концах нижних носовых раковин.

В дальнейшем при продолжающимся пылевом раздражении и закупорке протоков желез пылью процесс рубцевания слизистой продолжается. Неизбежное при этом высыхание приводит к постепенной атрофии. Атрофируется не только слизистая, а в ряде случаев даже и подлежащая костная ткань.

Таким образом, при воздействии пыли в слизистой оболочке носа последовательно происходят следующие процессы: Острое катаральное воспаление - хронический катаральный ринит – хронический гипертрофический ринит - хронический атрофический ринит.

Клиническая картина и диагностика каждой из форм принципи­ально мало, чем отличается от аналогичной формы ринита иной этиологии, которые уже известны из курса оториноларингологии.

Под влиянием пыли страдает не только слизистая оболочка, но также и скелет носовых раковин и перегородки, особенно ее хрящевого отдела. 3десь сначала наблюдаются расширения и разрыв сосудов слизистой оболочки, а затем нарушения целостности хря­ща.

Под влиянием травмирующего действия пыли наблюдается по­степенная метаплазия эпителия из цилиндрического в плоский. По­следний распространяется на значительную хрящевую часть пере­городки. Постепенно из-за нарушения питания в этой части проис­ходит истончение хряща, а затем наступает прободение перегородки.

Таким образом, перфорация носовой перегородки может встре­чаться как результат профессионального воздействия пыли.

Особенно часто перфорация перегородки происходит под влия­нием некоторых химически действующих веществ, например солей хрома, соединения мышьяка, соляно-кислых солей и других.

К числу профессиональных заболеваний, обусловленных действием пыли, относится также образование ринолитов и конкрементов.

3начнтельных размеров пылинки могут длительное время оставаться в полости носа, ущемленные в узком ходе между средней носовой раковиной и перегородкой. Затем они покрываются мине­ральной массой постепенно выпадающей из носовой слизи. Осо­бенно часто ринолиты возникают от цементной пыли, благодаря ее свойству под влиянием влаги образовывать каменную массу. Наличие этих образований ведет к кровотечениям из носа и атрофии слизистой оболочки

Особую группу поражений составляют идеопатии (аллергия) при повышенной чувствительности некоторых лиц к определенным веществам. Такие состояния могут возникать при работе с рядом химических соединений, особенно органических, при действии многих животных и растительных пылей. Хотя повышенную чувст­вительность к ряду пылевых веществ в строгом смысле профессиональным заболеванием назвать нельзя, вместе с тем в целом ряде случаев основным источником аллергизации является производственная пыль.

Важным признаком при развитии патологического процесса в носу при действии пыли является снижение обоняния, степень сни­жения обоняния будет зависеть от:

1. характера пыли

2 стажа работы

3 степени развития патологического процесса в носу

Пары и газы могут поступать в воздух при очень многих произ­водственных процессах. Газы образуются в виде побочных продуктов, как, например, сероводород, хлор, аммиак, сера, фосфор и др.

Пары и газы в той или иной степени являются токсичными и влияют на состояние верхних дыхательных путей. При действии токсических веществ проявляется избирательность: наряду с выраженными изменениями в одних органах наблюдаются самые минимальные в других.

Слизистая оболочка носа по-разному реагирует на разные токсические вещества: в одних случаях поражение дыхательных путей может доминировать над всеми другими, а в других – оно пройдет незамеченным.

Степень непосредственного воздействия на верхние дыхательные пути газообразных веществ зависит от ряда физико-химических особенностей газа:

1) от растворимости газа в жидкости

2) сродства его к липоидам клеточной оболочки

3) от его парциального давления и других свойств

Среди этих условий на первое место выступает степень растворимости газа. Чем растворимость газа больше, тем значительнее степень поражения верхних дыхательных путей.

В действии газообразных веществ на слизистую оболочку различаются:

1) непосредственное химическое действие (прижигание - раз рушение ткани)

2) острая воспалительная реакция,

3) последующая инфекция

Прижигающее некротическое действие бывает наиболее выражено от паров кислот, особенно высокой концентрации. В этих случаях действие выявляется очень быстро и ведет к глубоким раз рушениям ткани. В протоплазме клеток наблюдается:

1) гомогенизация вещества

2) мельчайшие сосуды слизистой оболочки тромбируются

3) весь пораженный участок ткани некротизируется

4) участок некроза долгое время не подвергается рубцеванию.

Воспалительная реакция, вызванная действием раздражающих газообразных веществ, носит обычно затяжной характер. При продолжающемся действии острое воспаление, как правило, переходит в хроническое.

Слизистая оболочка, пострадавшая от действия газа чрезвычайно легко инфицируется.

Наиболее известными и типичными газообразными веществами, оказывающими действие на верхние дыхательные пути являются:

Сернистый ангидрид (SO₃) при соприкосновении со слизистой оболочкой, соединяясь с влагой, превращается в сернистую кислоту. Она обладает резким раздражающим действием. Наступает жжение в носу и глотке, чихание, кашель.

Все это обычно заставляет рабочих быстро покидать данное по­мещение, поэтому тяжелые поражения относительно редки.

Сероводород (H₂S) вызывает припухлость и гиперемию слизистой оболочки, десквамацию эпителия, геморрагии, образование фиброзных налетов. При небольшом содержании сероводорода в воздухе процесс развиваем постепенно, начиная с катарального воспаления и кончая атрофией.

Хлор также неблагоприятно действует на слизистую оболочку носа. В сравнительно больших концентрациях хлор действует подобно сернистым соединениям. При длительном его воздействии наблюдается атрофия слизистой оболочки.

Пары азотной, соляной и других кислот обладают непосредственным прижигающим действием и могут вызывать довольно рез­кие изменения слизистой оболочки.

Пары аммиака обладают сильным раздражающим действием, нередко бывают носовые кровотечения. В дальнейшем также раз­вивается атрофия слизистой оболочки.

Важное место среди действующих факторов занимает нефть и продукты ее переработки: бензин, керосин, петролейный эфир и много видов смазочных масел, а также многие ароматические соединения: бензол и его гомологи, толуол, ксилол и др. У лиц, под­вергающихся действию этих продуктов, наблюдается гиперемия и сухость слизистых оболочек.

У рабочих с большим стажем работы, как правило, развивается атрофия слизистых оболочек. Многие из этих веществ хорошо рас­творяются в липидах.

Метеорологические факторы слагаются из следующих компо­нентов: температуры, влажности, движения воздуха, его давления.

Вредное влияние метеорологических факторов сводится в основ­ном к перегреванию или к переохлаждению организма. Профессий, связанных с действием высокой температуры, довольно много: куз­нецы, доменщики, рабочие сахарно-рафинадных, фарфоровых и других производств, где температура достигает 70 град. Профессий, связанных с длительнымпереохлаждением, гораздо меньше, на­пример, грузчики, стрелочники, строители, работающие на откры­тых местах и др.

В ответ на воздействие температурных факторов нос первоначально отвечает защитнойреакцией, проявляющейся в набухании слизистой оболочки и увеличением количества секрета.

Если эти факторы действуют длительное время, то развивается хронический насморк. На тепловой фактор реакция более выражена, чем на холодовой.

Гораздо более неблагоприятно на верхних дыхательных путях отражаются колебаниятемпературы, когда рабочие подвергаются действию то высоких, то низких температур, с быстрой сменой последних. Такие колебания температуры более быстро приводят к хроническому насморку, вначале гипертрофическому, затем атрофическому.

Таким образом, при воздействии перечисленных неблагоприятных факторов основную реакцию проявляет слизистая оболочка носа, как самого верхнего отрезка верхних дыхательных путей, первым соприкасающимся с данными факторами.

В носу, как уже было указано, последовательно проходят стадии:

1) острого воспалительного процесса, затем

2) хроническою катарального

3) хронического гипертрофического и

4) хронического атрофического ринита

Как правило, при этом страдает в той или иной степени обоня­тельная функция. Нередко наблюдаются носовые кровотечения перфорации носовой перегородки.

Развившийся патологический процесс в носу от действия производственных факторов не представляет каких либо особенностей по сравнению с аналогичной патологией другой этиологии. То есть мы можем поставить диагноз, например «гипертрофический ри­нит», "атрофический ринит" и т.д., а вопрос о профессиональной его принадлежности решается в совокупности с другими факто­рами.

При действии пыли паров и газов метеорологических факторов в патологический процесс вовлекаются также глотка и гортань. Патологические изменения в глотке и гортани обнаруживаются у большинства рабочих, работающих в условиях данных неблагопри­ятных факторов

Также как и в носу, здесь последовательно проходят стадии острого раздражения, гипертрофического, а затем атрофического про­цесса. Степень поражения носа и глотки-гортани может быть различной или примерно одинаковой. Это будет зависеть от свойств действующих факторов.

Симптоматика фарингитов выражается в скоплении, особенно по утрам тягучего секрета, который с трудом отхаркивается, сухости в горле позывах на кашель. Отмечается также изменение голоса и речи вследствие нарушения резонаторной функции глотки. Эти симптомы варьируются в зависимости от формы, и степени поражения.

При осмотре обнаруживается также различная степень пораже­ния в зависимости от действующего фактора и стажа работы. Острые катаральные воспаления, как и в носу, могут быстро возникать при действии раздражающих веществ. При действии пылевых фак­торов развитие процесса имеет более постепенный характер.

Переход острого воспаления в хроническое происходит при про­должающемся действии производственных факторов. В начале можно констатировать наличие так называемого гранулезного фа­рингита, когда задняя стенка глотки как бы усеяна фолликулами, скоплениями лимфаденоидной ткани

Затем слизистая оболочка становится сухой, блестящей, а в да­леко зашедших случаях она, как бы, лакированная.

Фарингит не всегда бывает диффузным. Иногда поражается только часть глотки, в основном по бокам - боковой фарингит.

Заболевания гортани выражаются хрипотой, доходящей иногда до полной афонии.

Явления хрипоты могут усиливаться и временно исчезать. Затем наступает утолщение слизистой оболочки, особенно в межчерпаловидном пространстве, может происходить выпадение слизистой морганиевых (гортанных) желудочков, набухание слизистой под-связочного пространства, утолщение голосовых связок (складок). Пахидермии ведут к неполному смыканию голосовых связок, и тогда хрипота является уже постоянной. Часто мы имеем дело с распространенными поражениями верхних дыхательных путей, т.е. поражением носа, глотки и гортани в одинаковой и неодинаковой степени

Чтобы решить вопрос о принадлежности заболевания к профес­сиональному фактору необходимо учитывать:

а) условия производства, его гигиеническую характеристику,

б) повторяемость подобных у целой группы рабочих, работающих в аналогичных условиях.

Этот вопрос решается совместно с оториноларингологом, гигиенистом труда и профпатологом.  

Существует много профессий, у которых пользование речью является основной их профессией: актеры, педагоги, лекторы, военные командиры. Следовательно, мы подошли к следующему производственному фактору, влияющему на верхние дыхательные пути – это перенапряжение голоса в профессиях, где речевой аппарат является рабочим.

Голос (речь) подвержен частым заболеваниям вследствие общих причин: простудных заболеваний, инфекций, бытовых условий и других причин. Профессиональными заболеваниями считаются такие, которые связанны с переутомлением нервно-мышечного аппарата гортани, вследствие длительной голосовой деятельности, с перегрузкой голосового аппарата. Часто это бывает еще вследствие грубой погрешности, когда, например певец, поет не в диапазоне своего голоса.

Под влиянием чрезмерной работы у лиц голосовых профессий происходит воспаление гортани, особенно голосовых связок. Под влиянием однократного переутомления голоса появляется проходящая гиперемия связок, и голос восстанавливается без каких-либо последствий в смысле стойкого его нарушения. Если же имеет ме­сто длительное напряжение, гиперемия становится стойкой, причем она бывает, расположена ближе к черпаловидным хрящам.

В дальнейшем связки становятся слабо напряженными утол­щенными, края их неровные. Иногда на почве переутомления, особенно при сильном перенапряжении, появляются кровоизлияния в толщу слизистой или мышцы гортани.

Частым и важным признаком профессионального заболевания гортани являются певческие узелки. Эти образования, часто вели­чиной с булавочную головку, располагаются симметрично на сво­бодном крае истинных голосовых связок, обычно на границе передней и задней трети, и имеют беловатый вид. Они состоят из соединительной ткани, плохо окрашивающейся красителями. Изредка в ткани узелков находят железы. Причины образования певческих узелков пока не выяснены.

Эта узелки нередко исчезают сами собой. Они сильно мешают владению голосом. Если узелки не проходят самостоятельно (при голосовом покое) то их удаляют оперативным путем.

У лиц голосовых профессия часто встречается заболевание, вы­ражающееся функциональным расстройством голоса, без каких-либо клинических признаков заболевания в области гортани. У та­ких лиц иногда наблюдается фонаторная судорога голосовой щели. Часто сам больной отмечает, что его голос быстро утомляется, он уже не такой чистый, каким был раньше, появляется зуд в горле, чувство щекотания, царапанья. Между тем при объективном осмотре каких либо патологических изменений в гортани не обнаруживается. В дальнейшем развивается охриплость кашель, потребность откашливаться. Болезнь эта называется фонастенией. Для развития фонастении предрасполагающими моментами могут быть: мало­кровие, функциональные расстройства нервной системы, беремен­ность, менструация, психические состояния.

Прогноз профессиональных болезней голоса при продолжении той же работы, связанной со значительным напряжением голоса, можно считать неблагоприятным. Симптомы, связанные с измене­ниями гортани (хрипота, затруднение при разговоре, пении) постепенно усугубляется.

В острых случаях перерывы в работе с соблюдением голосового покоя обычно помогают. В последующем для продолжения работы по профессии требуется строго соблюдать режим голоса.

В хронических же случаях приходится рекомендовать смену профессии на другую, не связанную с голосом.

Проблема голосовых профессий уже стала настолько развитой, что от оториноларингологии отпочковалась более узкая специаль­ность - фониатрия.

В крупных городах уже созданы фониатрические кабинеты или же имеются оториноларингологи, прошедшие специализацию по фониатрии. В трех научно-исследовательских институтах (Москва, Санкт-Петербург, Киев) по оториноларингологи имеются специально оборудованные лаборатории и кабинеты для обследования лиц голосовых профессий.

Однако таких специалистов крайне мало. Систематическому наблюдению, обследованию, постановке голоса, подвергаются в основном только артисты. Огромная армия педагогов, ораторов, лекторов, участников художественной самодеятельности остается практически без консультативной помощи.

Насколько актуальна эта проблема говорит тот факт, что она подлежала специальному обсуждению на том же Пленуме Всесоюзного Общества оториноларингологов (Декабрь 1973г.).

Следует остановиться еще на одной проблеме, так же в какой-то мере связанной с профессией – это ангина и хронический тонзиллит.

Ангина и хронический тонзиллит не являются профессиональными заболеваниями, но они имеют большой удельные вес в заболеваемости рабочих различных промышленных предприятий и приводят к большой потере рабочего времени из-за временной нетрудоспособности.

Ангина часто возникают там, где имеются токи воздуха, перепады температуры, сквозняки, сырые места. Часто повторяющиеся ангины приводят к развитию хронического тонзиллита.

Помимо термических факторов на заболеваемость ангиной оказывают влияние и друг не производственные условия

Ряд авторов (Н.Ф. Питенко и др.) обнаружили, что на химиче­ских предприятиях, где рабочие подвергаются воздействию широ­кого спектра химических веществ, отмечается наиболее высокая заболеваемость ангиной.

В последние годы CП6 по болезням уха, горла и носа проводится работа по исследованию обремененности воздуха промышленных предприятий стрептококком и стафилококком и носительством этой флоры у рабочих.

Показано что наибольшая обремененность была в чугунолитейном цехе (40000 в 1 кв. м.), там же был наибольший процент носительства (53,5 %) и наибольший процент заболеваемости.

Большинство исследователей считает, что причиной возникно­вения и распространенности ангин и хронических тонзиллитов у рабочих промышленных предприятий является снижение общей и местной реактивности организма. Одним из факторов, предраспо­лагающих к заболеванию ангиной, является пыль.

В цехах промышленных предприятий, где имеется значительная скученность людей и где возможно постоянное инфицирование воздушной среды, пыль способствует удержанию микробной флоры в воздухе и обсеменению глотки рабочих.

При изменениях функциональной способности слизистой оболочки верхних дыхательных путей в результате действия разного рода пыли нарушаются барьерные свойства миндалин, чем и объясняются более частые заболевания ангиной рабочих, подвергающихся действию пыли.

Химические вёщества, воздействующие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей, повреждают клетки ее эпителиального покрова и снижают сопротивляемость по отношению к микробной инфекции. Это лежит в основе более частой заболеваемости ангиной и хроническим тонзиллитом у рабочих химической промышленности.