Остаются популярными для пролонгированного послеоперационного обезболивания методы проводниковой анестезии (эпидуральной и каудальной блокады).

При этом используют два метода:
первый — основан на использовании однократного введения местного ане-стетика или его комбинации с морфиномиметиком в эпидуральное пространство непосредственно перед операцией. При этом блокада болевой импульсации обеспечивается в интервале от 6 до 18-24 ч в зависимости от выбранных препаратов и их комбинации (лидокаин*, бупивакаин* — в качестве препаратов местной анестезии и опиаты — промедол*, морфин* или фентанил*);
второй — основан на пролонгированном использовании препаратов, вводимых в эпидуральное пространство, когда заведомо известно, что болевой синдром будет продолжаться несколько дней, для этого во время анестезии выполняют катетеризацию эпидурального пространства и вводят либо отдельно препараты, относящиеся к группе местных анестетиков, либо опиаты или их комбинации по мере возобновления симптомов боли.

При этом введение препаратов для купирования боли продолжается в течение 2-3-х сут, а в ряде случаев и более. Следует учесть, что опиаты в этом случае используют в очень малых и незначительных дозах, что уменьшает риск привыкания и возможных осложнений.
Методы проводниковой анестезии и аналгезии способствуют быстрому восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта и нормализуют дыхание даже в случаях особо травматичных операций с нарушением каркасной функции грудной клетки. Наиболее адекватное и длительное послеоперационное обезболивание обеспечивается эпидуральной анестезией с применением комбинации местных анестетиков и наркотических анальгетиков (10-16 ч).

Анестезия в эндохирургии у детей

С момента внедрения в клиническую практику методов эндохирургии выбор способов анестезиологической защиты при этих видах хирургических вмеша- тельств стал особенно актуальным. Неоспоримые преимущества этого направления делают его особенно актуальным в педиатрической практике.

Однако в связи с широким внедрением этого метода перед анестезиологами встал целый ряд специфических проблем, связанных с особенностями поддержания жизненно важных функций организма во время хирургического вмешательства. В последнее десятилетие на кафедре ведется активная работа по изучению влияния условий проведения эндоскопических операций на организм ребенка, поиск путей оптимизации анестезиологического обеспечения этого вида операций. В проведенных исследованиях показано, что при оперативных вмешательствах с использованием лапароскопической техники отмечают серьезные нарушения функции сердечнососудистой системы.

Максимальное снижение величин сердечного выброса (на 30%) и ударного объема (на 23%) совпадает с наложением пневмоперитонеума. На этом же этапе уровень периферической микроциркуляции составляет лишь 63% исходного, индекс доставки кислорода снижается на 38%, а скорость мочеотделения сокращается в 2 раза. При этом рутинно мониторируемые параметры гемодинамики могут оставаться стабильными. Некоторое снижение ЧСС и АД на этапе вводного наркоза и интубации трахеи объясняется характерным кар- диодепрессивным и вазодилатирующим действием используемых препаратов. Насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии остается на уровне 98-99% в течение всего наблюдения. То, что такие выраженные изменения показателей не приводят к нарушению гемодинамической стабильности, может быть объяснено значительным увеличением ОПС сосудов. После наложения пневмоперитонеума значение ОПС сосудов возрастает на 30%. Следует отметить, что в отличие от взрослых пациентов, у которых, по данным литературы, подобные изменения отмечаются через 15-20 мин после инсуффляции, гемодинамическая реакция детей носит практически немедленный характер.

Наиболее выраженные изменения параметров гемодинамики отмечаются на этапах наложения пневмоперитонеума, удаления газа из брюшной полости и весь интраоперационный период. Это дает основание считать, что в основе патогенеза нарушений кровообращения лежат факторы воздействия самого лапароскопического вмешательства, и прежде всего изменение внутрибрюшного давления. Нагнетание газа в брюшную полость сопровождается сегментарным перераспределением жидкости в организме. Кровь «отдавливается» из органов брюшной полости и нижней полой вены и при этом накапливается в венах конечностей.

В проведенных исследованиях баланса водных секторов методом биоимпедансометрии показано, что во время лапароскопической операции показатель биоимпеданса туловища увеличивается в среднем на 7-8%, а биоимпеданса конечностей снижается в среднем на 4-5%. После снятия пневмоперитонеума происходит увеличение притока жидкости к внутренним органам, на что указывает снижение биоимпеданса туловища на 7,87% по сравнению с предыдущими этапами. В исследованиях доказано, что повышение вну-трибрюшного давления вызывает достоверные изменения соотношения внутри- и внеклеточной жидкости.

С учетом того что при небольшой продолжительности операции не отмечалось достоверного увеличения количества общей воды орга-низма, следует полагать, что выявленные изменения вызываются непосредственно инсуффляцией газа в брюшную полость и изменением положения тела пациента во время оперативного вмешательства. Нарушения центральной гемодинамики незамедлительно сказываются на кровенаполнении и кислородном статусе головного мозга.

По данным наблюдений, отмечались одномоментные и однонаправленные изменения характера центральной гемодинамики и церебрального кровотока на всех этапах оперативного вмешательства. Наложение пневмоперитонеума, вызвавшее снижение сердечного выброса, по данным церебральной оксиметрии приводит к снижению общего содержания гемоглобина в церебральном кровотоке. При этом содержание оксигемоглобина снижается в среднем на 4%, а дезокси- гемоглобина повышается на 6%, что объясняется падением венозного возврата. У всех пациентов отмечается снижение локальной тканевой сатурации в среднем на 3%. Перевод пациента в положение Тренделенбурга вызывает отчетливый застой крови в полости черепа, что отражается в увеличении общего гемоглобина на 4% преимущественно за счет дезоксигемоглобина (количество которого возрастает на 11%). Перевод в горизонтальное положение и экссуффляция приводят к повышению содержания оксигемоглобина и уменьшению дезоксигемоглобина.

Тканевая церебральная оксигенация постепенно повышается и к моменту пробуждения составляет 99% исходной.

Нарушения центральной гемодинамики в комплексе с высоким интраабдоми- нальным давлением оказывают отрицательное действие на систему вентиляции, снижая легочный комплаенс, вызывая ателектаз легких и нарушая вентиляционно- перфузионные отношения. Используемый для инсуффляции углекислый газ активно всасывается через брюшину, вызывая уже через 2 мин после нагнетания в брюшную полость рост парциального давления С02 крови в среднем с 35,75 до 37,18 мм рт.ст. В то же время наблюдается увеличение концентрации углекислого газа в конце выдоха на 11,47%. На последующих этапах операции отмечается дальнейший рост ЕтС02. После снятия карбоксиперитонеума концентрация углекислого газа в конце выдоха превышает исходные значения на 20,5%.

В проведенных исследованиях доказано, что эндоскопические операции могут вызывать серьезные изменения центральной, периферической и церебральной гемодинамики, нарушают баланс водных секторов и вентиляционные функции организма. Только знающий эти изменения анестезиолог сможет обеспечить адекватную защиту пациента при проведении данных операций. Предложенные методы искусственной вентиляции легких позволяют оптимизировать работу компенсаторных механизмов организма и поддерживать кислотно-основное состояние в зоне физиологического оптимума. Для коррекции патологического влияния повышенного внутрибрюшного давления разработан метод проведения интраоперационной инфузионной терапии. Сравнительный анализ наиболее часто используемых в педиатрии анестетиков позволил сформулировать практические рекомендации по их применению при эндоскопических операциях. Определен необходимый минимум мониторинга при оперативных вмешательствах с использованием эндоскопической техники.