V (чрезвычайная) — свыше 10 баллов.

Дети первых месяцев жизни не подвержены эмоциональному стрессу, связанному с отрывом от родителей. С данной точки зрения дети этого возраста являются идеальными пациентами для врача. Дети в возрасте от 6 мес до 4 лет, особенно не посещающие детские дошкольные учреждения, наиболее чувствительны к изменениям, связанным с госпитализацией. Страх выступает значительной проблемой в дошкольном возрасте, когда у ребенка часто присутствует сверхъестественное восприятие болезни. Дети школьного возраста обычно значительно легче переносят госпитализацию и разлуку с родителями, так как интерес к происходящему берет верх над отрицательными эмоциями. В подростковом и юношеском возрасте основные проблемы связаны с ограничением свободы и страхом перед предстоящими наркозом и операцией.

Очевидно, что характер и объем предстоящей операции также являются важными факторами, оказывающими влияние на их психическое состояние. Большие по объему и травматичности хирургические вмешательства, операции на голове и лице, ампутации конечностей, операции на половых органах оказывают сильное негативное психоэмоциональное воздействие и могут потребовать привлечения психотерапевта для последующей реабилитации. Кроме того, длительность пребывания в больнице, повторная госпитализация и оперативное вмешательство, особенно если с предыдущими медицинскими манипуляциями у ребенка связаны неприятные воспоминания, также негативно воздействуют на психический статус ребенка.

Необходимо, чтобы психологическая подготовка ребенка к госпитализации для оперативного вмешательства начиналась еще на догоспитальном этапе. Знание о предстоящей операции и наркозе уменьшает страх, поэтому важно объяснять все происходящее ребенку как можно подробнее на уровне, понятном ему. Родителям следует в течение всего периода перед операцией оставаться с ребенком. Их отсутствие может вызвать дополнительный страх у ребенка.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ И ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Идеальная премедикация должна быть безболезненной, иметь 100% надежность, быстрые начало и окончание эффекта и не приводить к нарушениям функции сердечно-сосудистой системы или легких.

Необходимость в премедикации следует рассматривать индивидуально. Во время предоперационной оценки необходимо выделить детей, которые легко перенесут ингаляционную индукцию без премедикации, тех, которым целесообразно провести внутривенную индукцию, и, наконец, больных, которым потребуется очень сложная премедикация/индукция.

Премедикация обеспечивает плавный переход от состояния бодрствования к общей анестезии. Это часто сопровождается настолько выраженной и глубокой седацией ребенка, что практически означает индукцию общей анестезии. Примерами таких медикаментозных режимов являются назначение опиатов, барбитуратов или кетамина*. Препараты, вызывающие седацию и амнезию (мида- золам и диазепам), назначают различными путями. Премедикация, обеспечивая профилактику осложнений во время вводного наркоза, направлена на блокаду рефлексов блуждающего нерва, устранение тревожного состояния у больного (анксиолитического эффекта) и обеспечение седации. Дети нуждаются в премедикации не меньше, а подчас и больше, чем взрослые больные.

Премедикация у новорожденных чаще всего включает только назначение холи- нолитических препаратов (атропина, метацина*). Ваголитический эффект при этом, препятствуя развитию брадикардии и гипотензии, которые могут возникнуть вследствие инструментального раздражения дыхательных путей при интубации трахеи или использования холинергических препаратов (ингаляционных анестетиков, суксаметония хлорида), способствует также уменьшению бронхиальной секреции. Атропин вводят в дозе 0,02 мг/кг внутримышечно за 30 мин до вводной анестезии или, что предпочтительнее, внутривенно непосредственно на операционном столе.

У части детей (недоношенных, интубированных, с тахикардией т.д.) следует воздержаться от введения холинолитиков. Если антихолинергические препараты не были введены до анестезии, то они должны быть постоянно наготове при внезапной необходимости их использования.

Назначение седативных препаратов и наркотических анальгетиков большинством неонатальных анестезиологов признается нецелесообразным по двум основным причинам:

у новорожденных отсутствуют психоэмоциональные реакции, связанные с отрывом от родителей;

Наркотические анальгетики могут служить причиной дыхательной депрессии новорожденных, особенно недоношенных, вплоть до апноэ. Эти препараты используют для премедикации у детей на ИВЛ при транспортировке в операционную, для лучшей адаптации к аппарату ИВЛ.

Детям в возрасте до 6 мес жизни обычно не требуется премедикации. Для детей в возрасте 6-12 мес каждый анестезиолог может определить способность ребенка быть разлученным с его родителями без крика; если это так, то можно успешно провести ингаляционную индукцию без премедикации. Если ребенок плачет, то разумно использовать премедикацию.

Стремление уменьшить вызываемые анестезией осложнения и летальность привело к разработке довольно строгих правил предоперационного голодания и приема внутрь жидкостей:

использованию давления на перстневидный хрящ (приема Селлика);