Методы и схемы комбинированной общей анестезии

Индукцию или вводный наркоз осуществляют различными способами. При масочном способе применяют ингаляции закиси азота с кислородом в соотношении 1:1 или 2:1 с постепенным увеличением концентрации фторотана*.

Применение севофлурана*0 ускоряет (до 1-2 мин) индукцию в наркоз. При эндо- трахеальном способе наркоза можно использовать и эту схему индукции. Но чаще вводный наркоз осуществляют внутривенным введением пропофола в дозе 3,0- 3,5 мг/кг, возможно внутривенное введение кетамина* (2,0-2,5 мг/кг), бензодиа- зепинов, фентанила* в дозе 3-5 мг/кг. Перед интубацией трахеи вводят мышечные релаксанты. Предпочтительно использовать недеполяризующие миорелаксанты: тракриум*, нимбекс*, эсмерон*, мивакрон"'. После введения миорелаксантов с помощью мешка наркозного аппарата проводят несколько вдохов 100% кислородом, а затем — интубацию трахеи.

ИНТУБАЦИЯ ТРАХЕИ

Отличия дыхательных путей ребенка от взрослого
Гортань расположена выше по отношению к шее. У недоношенных детей она
расположена на уровне СЗ, у доношенных — между СЗ-С4, в подростковом возрасте — между С4-С5. Следовательно, несколько другим должен быть угол наклона клинка ларингоскопа. Этим отчасти объясняется, что при ларингоскопии у маленьких детей предпочтительнее прямые клинки.

Язык у маленького ребенка по отношению к ротоглотке больше. Обструкция
дыхательных путей может возникать вследствие большого языка и узкого пространства между языком и небом. Следовательно, положение языка труднее контролировать клинком ларингоскопа при интубации трахеи.

Надгортанник у ребенка короткий, неправильной формы, образует угол с осью трахеи, в то время как надгортанник взрослого широкий и направлен параллельно оси трахеи. Вот почему надгортанник ребенка труднее захватить клинком ларингоскопа.

Критерии выбора ИВЛ при анестезии
Необходимость применения миорелаксантов при полостных операциях.
Положение на боку, на животе (при этом следует иметь в виду, что многие пациенты без ожирения в положении лежа на животе могут дышать хорошо, если для грудной клетки в верхней части брюшной стенки создана возможность свободного движения).
Профилактика гиперкапнии во время операций, при которых важным условием является поддержание оптимального уровня внутричерепного или ввнутриглазного давления.

Дети до двух лет во время длительных операций.
Деформация грудной клетки, безоговорочно требующая адекватной вентиляции легких.

 

Нейромышечные заболевания

Поддержание анестезии после наступления хирургической стадии наркоза осуществляется закисью азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1 и ингаляцией фторотана* в концентрации 0,5-1,5 об.%. Периодически вводят болюсно промедол* или фентанил*. При использовании тотальной внутривенной анестезии применяют инфузию пропофола сначала в дозе 10 мг/кг в час, а затем уменьшают его концентрацию. Периодически внутривенно вводят промедол* или фентанил*.

При сочетанной анестезии после введения в наркоз производят катетеризацию эпидурального пространства специальной иглой Туохи на уровне сегментов в зоне оперативного вмешательства. Катетер остается в эпидуральном пространстве, и через него вначале вводят местный анестетик бупивакаин* или лидокаин*, затем можно ввести фентанил* или промедол*. По ходу операции проводят ингаляции 0,5-1,0 об.% фторотана* или закиси азота с кислородом, возможно внутривенное введение пропофола.
При операциях на органах малого таза применяют каудальную анестезию. Введение иглы и катетера проводят через крестцовую щель.

КАУДАЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Используются растворы:

0,5; 1; 1,5 и 2% лидокаина*;

0,5; 1; 1,5 и 2% мепивакаина* или 0,125; 0,25% (реже 0,5%) бупивакаина*.

Одинаковые объемы 0,25% бупивакаина*, 1% мепивакаина* и 1% лидокаина*
вызывают практически идентичное сегментарное распространение аналгезии. Бупивакаин* 0,25% или 0,125% (у новорожденных) является препаратом выбора из-за возможности создания длительной аналгезии, продолжающейся в раннем послеоперационном периоде.

Объем местного анестетика (V) (мл на спинальный сегмент) рассчитывают для детей различного возраста по формулам:

= 0,106 + (0,075 х возраст, годы);

= 0,0764 + (0,0762 х возраст, мес);

= 2 + (возраст, годы) / 2;

= 0,1 х возраст, годы.

Расчет V по массе тела проводят по формулам:

= 0,12 + (0,033 х масса тела, кг) — дети массой тела <8 кг;

= 0,17 + (0,072 х масса тела, кг) — дети массой тела 8-23 кг;
или V = 0,05 х масса тела, кг.

Можно использовать и схему АИМИАСЕ:

0,3 мл/кг — сакральные сегменты (5,-5у);

0,5 мл/кг — сакральные и люмбальные (5,-Ц);

1,0 мл/кг — сакральные, люмбальные, нижне-торакальные (5,-ТЬх);

1,25-1,5 мл/кг — до среднеторакальных сегментов (дети раннего возраста).

Объемы более 20 мл не используют, так как для более высоких уровней сегментарной аналгезии целесообразнее использовать люмбальный или торакальный доступ к эпидуральному пространству и, следовательно, меньшую дозу местного анестетика.

ЛЮМБАЛЬНАЯ И ТОРАКАЛЬНАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Размер эпидуральных игл для детей в возрасте от новорожденных до года соответствует 22С, 30 мм длиной; детям от года до 8-10 лет — 20С, 50 мм длиной; старше 10 лет — 18 или 19С, 90 мм длиной.

Выбор местных анестетиков:

лидокаин* 1-2%;

мепивакаин* 1-1,5% и бупивакаин* 0,125-0,25% (реже 0,5%).

Бупивакаин* — препарат выбора.

Объем раствора местного анестетика подбирают из учета соответствия сегментарной зоне операции:

для люмбальной ЭА рассчитывают на 10 сегментов;
для торакальной ЭА и высокой торакальной ЭА (уровень пункции ТЬУ- ТЬУП) — на 6-7 сегментов;

V (мл/дерматом) = 1 / 10 х возраст (годы),

где V — объем (мл) анестетика, необходимого для блокады одного сегмента.

Поддерживающие дозы во время операции:
тот же объем, но концентрация раствора составляет у исходной.

Поддерживающие дозы в послеоперационном периоде вводят через равные
промежутки времени (с учетом фармакокинетики используемого анестетика).

Концентрация раствора составляет У2 исходной; объем раствора зависит от необходимого верхнего уровня аналгезии.

При операциях на верхних и нижних конечностях можно использовать блокаду плечевого сплетения и бедренного нерва.

После обширных и травматических операций катетер можно оставить на несколько дней для проведения аналгезии в ближайшем послеоперационном периоде.

В последние годы у новорожденных и детей раннего возраста стали применять спинальную и спинально-эпидуральную анестезию. При этом надо учитывать, что у новорожденных и младенцев грудного возраста спинной мозг заканчивается на уровне Ь|П и достигает уровня взрослого человека (Ц) к концу первого года жизни. Следовательно, люмбальную пункцию для проведения СА у новорожденных и грудных младенцев следует выполнять на уровне межпозвоночных пространств. Также надо учитывать, что расстояние от поверхности кожи до субарахноидального пространства очень мало. Оно составляет для недоношенных новорожденных 10 мм и менее, для доношенных — 10-15 мм, для грудных детей — от 15 до 20 мм.

Другой особенностью у детей является то, что у пациентов массой тела менее 15 кг объем цереброспинальной жидкости при расчете на 1 кг массы тела прибли- зительно в 2 раза больше (4 мл/кг), чем у взрослых (2 мл/кг), что частично объясняется потребностью в относительно более высоких дозах местных анестетиков у детей младшего возраста. С другой стороны, артериальная гипотензия при технически правильно выполненном блоке относится к редким осложнениям у детей младше 8 лет. Основными показаниями к СА являются новорожденные высокой степени риска, в том числе недоношенные.
Для СА у детей чаще используют гипербарический раствор бупивакаина*. Его дозы для детей массой тела менее 5 кг составляют 0,5 или 0,1 мл/кг; 5-15 кг — 0,4 или 0,08 мл/кг. Длительность эффекта составляет 70 мин. Можно использовать гипербарический раствор лидокаина* (лидокаин* 5% + глюкоза* 7,5% + адрена-лин*). Его рекомендуемые дозы составляют 1,5-2,5 мг/кг (объем раствора — 0,03- 0,05 мл/кг), длительность эффекта — 45 мин.

Может быть использован почти изобарический раствор бупивакаина* 0,5% с адреналином*. Его дозы составляют:

масса тела менее 2 кг — 0,6 мг/кг, или 0,12 мл/кг;

2-5 кг — 0,5 мг/кг, или 0,1 мл/кг;

более 5 кг — 0,08 мг/кг, или 0,08 мл/кг.

Существуют немногочисленные данные об интратекальном введении у детей раннего возраста морфина*, которое сопровождается продолжительной аналгези- ей (>36 ч). Главным осложнением использования морфина* является респираторная депрессия (до 25% пациентов). Общий процент неудач при С А у детей раннего возраста колеблется от 5 до 25%.

АНАЛГЕЗИЯ ОПИАТАМИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ У ДЕТЕЙ

Операции малой и средней травматичности: 3-10 мкг/кг в час в/в, при таких дозах возможен перевод на самостоятельное дыхание по окончании операции. Травматичные операции: 10-30 мкг/кг в час в/в, такие дозы подразумевают ИВЛ в послеоперационном периоде.

Центральная аналгезия: 30-50 мкг/кг в час в/в с последующей ИВЛ.

Интубация трахеи: 2-3 мкг/кг в/в.

Апнозтическая доза: 3 мкг/кг в/в.

Новорожденные: 5-25 мкг/кг в час в/в с последующей ИВЛ Промедол* 1,2% Операции малой и средней травматичности: 0,5-1 мг/кг в час в/в, при таких дозах возможен перевод на самостоятельное дыхание по окончании операции. Травматичные операции: 2-3 мг/кг в час в/в, такие дозы подразумевают ИВЛ в послеоперационном периоде.

Центральная аналгезия: 5 мг/кг в час в/в с последующей ИВЛ. Интубация трахеи: 0,5-0,6 мг/кг в/в. Новорожденные: 2-5 мг/кг в час в/в с последующей ИВЛ Синхронизация с ИВЛ: 1-3 мг/кг в сутки в/в Морфин* 1% Операции малой и средней травматичности: 0,05-0,2 мг/кг в час в/в, при таких дозах возможен перевод на самостоятельное дыхание по окончании операции. Травматичные операции: 0,2-0,3 мг/кг в час в/в, такие дозы подразумевают ИВЛ в послеоперационном периоде.

Центральная аналгезия: 0,3 мг/кг в час в/в с последующей ИВЛ. Интубация трахеи: 0,05-0,1 мг/кг в/в Синхронизация с ИВЛ: 0,02-0,04 мг/кг в час в/в •

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
Местные анестетики, используемые для педиатрической регионарной анестезии
Перед любым видом РА обязательным правилом является определение массы тела ребенка, максимально допустимой безопасной дозы местного анестетика и перевод ее в максимально допустимый объем раствора местного анестетика нужной концентрации (1% раствор препарата содержит 10 мг/мл).

Аминоэфирные местные анестетики.

Прокаин (Novocain*): 0,5-1% раствор; максимальная доза 20 мг/кг (1 мл/кг 2% раствора). Инфильтрационная анестезия.

Хлоропрокаин»0: 2% раствор; максимальная доза 11 мг/кг (максимально 800 мг). С адреналином (1:200 000) максимальная доза 14 мг/кг (максимально 1000 мг).

Инфильтрационная анестезия.

Тетракаин (аметокаин"0,Pontocainep): парентерально используют только для СА в виде 1% раствора. Гель 4% на основе метилцеллюлозы 0,5 г наносят на кожу, накладывают окклюзионную повязку, время экспозиции — 30-60 мин, после гель удаляют. Глазные капли 0,5; 1% — 1-2 капли.

Аминоамидные местные анестетики.

Лигнокаин (лидокаин*,Xylocaine)внутривенно: стартовая доза — 0,5- 1,0 мг/кг (0,1 мл/кг 1% раствора), затем 15-50 мкг/кг в минуту.

Регионарные блокады

Без адреналина* максимальная доза — 4 мг/кг (0,4 мл/кг 1% раствора).

С адреналином* максимальная доза — 7 мг/кг (0,7 мг/кг 1% раствора).

Терминальная анестезия слизистых оболочек мембран

Максимальная доза — 3-4 мг/кг (Xylocaine spray — при одном распылении в
течение 1-2 с доза составляет около 10 мг).

ФОРМЫ ПРЕПАРАТА Лидокаин*:

2-4% ампулы для парентерального использования;

гель 2% для местной аппликации (уретра);

мазь 5%(rectum)-,стоматологический крем 10%;

аэрозоль лидокаина* 10%;
инфильтрация, периферические блокады, эпидуральная и спинальная анестезия, терминальная анестезия;

анестезия кожи — лидокаин* 2,5% + прилокаин1' 2,5%.EMLAкрем: 1,5 г на 10 см2, окклюзионная повязка, экспозиция 40 мин-1 ч.

Прилокаин"1-2% раствор;

максимальная доза 6 мг/кг (0,6 мл/кг 1% раствора), с адреналином* (1:200 000, 1:400 000) максимальная доза — 9 мг/кг (0,9 мл/кг 1% раствора);

у детей грудного возраста следует использовать с осторожностью из-за риска метгемоглобинемии при применении низких или обычных доз (и при макси-мальных дозах у детей старших возрастных групп);

инфильтрация, периферические блокады, эпидуральная анестезия.

Мепивакаин(Carbocaine, Poloeaine):

1-2% раствор;

максимальная доза 5-7 мг/кг;

инфильтрация, периферические блокады, эпидуральная анестезия.

Бупивакаин*(Marcaine)-.
0,25-0,5% раствор;

максимальная доза 2 мг/кг (0,4 мл/кг 0,5% раствора), с адреналином* (1:200 000) максимальная доза — 2,5-3,0 мг/кг (0,5-0,6 мл/кг 0,5% раствора); инфильтрация, периферические блокады, эпидуральная анестезия, СА;

бупивакаин* — препарат выбора для инфильтрационной и регионарной анестезии у детей. Раствор бупивакаина* 0,125% или 0,25% создает длительную сенсорную блокаду без выраженного моторного блока;
эпидуральная инфузия — 0,2-0,3 мл/кг в час 0,125-0,25% раствора (грудные дети — эпидуральная инфузия 0,2 мл/кг в час 0,0625% раствор бупивакаина*).

Этидокаин1':
0,5-1% раствор;

максимальная доза 3-4 мг/кг [до 5-6 мг/кг (0,5-0,6 мл/кг 1% раствора с адреналином*)] парентерально;

этидокаин10 вызывает выраженный моторный блок, что создает дискомфорт, волнение и даже страх у детей в послеоперационном периоде после пробуждения (по этой причине этидокаин43 не нашел столь широкого применения у детей, как, например, бупивакаин*).

для снижения общей дозы и концентрации раствора этидокаин*' используют в комбинации с лидокаином*;

периферические блокады, эпидуральная анестезия (в случаях, когда йеобхо- димо получить выраженную моторную блокаду).

Эпидуральное назначение опиатов (табл. 42-13) и других препаратов (болюсное введение) используется для аналгезии во время операции и в послеоперационном периоде.

Этот метод аналгезии используется у детей старше 2-х лет. При добавлении к раствору местного анестетика наркотических анальгетиков значительно увеличивается длительность эффективной аналгезии.

Эпидуральное назначение наркотических анальгетиков у детей (особенно морфина*) проводят только при условии обеспечения постоянного мониторинга в течение первых 30 ч (ЧД, пульсоксиметрия, ЭКГ) из-за риска отсроченной респираторной депрессии (лечить налоксоном* внутривенно, подкожно; ИВ Л).

Побочные эффекты эпидуральных наркотиков включают:

тошноту;

рвоту;

кожный зуд;

задержку мочи.

Периферические регионарные блокады

Блокада пп. iliohypogastricus et ilioinguinalis.
1% лидокаин, 0,5% прилокаин, 0,25-0,5% бупивакаин* (с или без адреналина* 1:200 000 или 1:400 000).

Объем местного анестетика — 0,5-1,0 мл/год жизни (или 0,3 мл/кг).

Блокада пп. dorsalis penis.
1% лидокаин*, однако препарат выбора — 0,25% бупивакаин* без адреналина* (!).
Доза 0,1 мл/кг с каждой стороны (максимально до 5 мл на каждую сторону).

Рекомендуемые объемы местного анестетика для выполнения основных мето
дов блокады нервов поясничного и сакрального сплетений [0,125-0,25% бупивакаин*, или 1-2% лидокаин* (с или без адреналина* 1:200 000), или эквипотенциальные концентрации других аминоамидных местных анестетиков] представлены в табл. 42-14.