Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Поверхностные операции, нейрохирургия — 1-2 мл/кг в час.
Потери восполняют Рингер-лактатом* и 0,9% ИаС1*, при массивных потерях Уз-У4 рекомендуют восполнять 5% альбумином*. Длительные операции с большими или средними потерями в ТП: о 2,5% глюкоза* + 0,5% ЫаС1*; о 5% глюкоза* + 0,25% ЫаС1* для восполнения ФП и сбалансированный изотонический солевой раствор для компенсации потерь в ТП. Непродолжительные операции с небольшими или средними потерями в ТП: 5% глюкоза* + Рингер-лактат*; 5% глюкоза* + 0,9% №С1* (для ФП + ТП). Расчет максимально допустимого объема кровопотери (МДОК): МДОК = масса тела (кг) х РОЦК (мл/кг) х (Гг исх. - Гг ндг.) / Гт средн, где РОЦК — рассчитанный объем циркулирующей крови; Гт исх. — исходный гематокрит больного; Гг ндг. — наименьший допустимый гематокрит (у плановых больных обычно — 26-30%); Гт средн. — среднее значение от Гт исх. и Гт ндг. Средние значения ОЦК (объема циркулирующей крови): недоношенный новорожденный — 90-100 мл/кг; доношенный новорожденный — 80-90 мл/кг; дети младше 1 года — 75-80 мл/кг; Старше 1 года — 70-75 мл/кг. Стадия пробуждения является ответственным моментом при проведении наркоза, так как в это время происходит переход от наркотического сна, паналгезии к бодрствующему состоянию, от искусственной вентиляции легких к спонтанному дыханию. После отключения закиси азота необходимо в течение 1-2 мин проводить дыхание 100% кислородом для нейтрализации, в тех случаях, когда имеет место остаточное действие релаксантов, необходимо вводить антидоты. Перед переводом в отделение ребенка следует наблюдать в палате пробуждения до восстановления нормального мышечного тонуса, глоточного рефлекса и восстановления сознания. После обширных и травматических операций, особенно на органах грудной клетки и у новорожденных, когда ребенок не может обеспечить самостоятельное дыхание, возможна продленная искусственная вентиляция легких в ближайшем послеоперационном периоде в отделении интенсивной терапии. ИВЛ. Показания для нее следующие: неспособность ребенка обеспечить адекватное спонтанное дыхание (ново-рожденные, расширенные операции на грудной клетке и т.п.);
нестабильность гемодинамики; выраженная некорригированная гиповолемия; Основные причины респираторной депрессии у детей в непосредственном послеоперационном периоде связаны с абдоминальной или грудной болью, использованием наркотических анальгетиков и резидуальным мышечным блоком. Для борьбы с болью после прекращения анестезии, помимо предупреждающей аналгезии, можно использовать внутривенное введение трамадола непосредственно перед экстубацией трахеи в дозе 1,4 мг/кг, что вызывает эффективную аналгезию у 75% детей в течение первых часов после операции. Для профилактики опиоидной депрессии дыхания следует шире использовать у детей раннего возраста ингаляционную анестезию с минимальным потоком газа на основе изофлура- на*". Что касается резидуального мышечного блока, то в сравнении со взрослыми восстановление нервно-мышечной проводимости у детей происходит в более короткие сроки, особенно при использовании препаратов короткой и средней длительности действия. Существенно, что клинические признаки восстановления нейромышечного блока у детей определяются лифт-тестом нижних конечностей (when the legs come up — the tube comes oufi— когда ноги поднимаются вверх, трубку можно удалить), так как классический лифт-тест головы у детей раннего возраста невыполним.
Обезболивание в педиатрии
Профилактика и лечение боли после операции являются одним из приоритетных направлений деятельности службы реанимации и интенсивной терапии. Боль у детей старшего возраста часто недооценивается, как и у новорожденных. Этому способствует эмоциональная реакция ребенка. Некоторые дети даже с сильной болью после операции могут тихо лежать в кровати и не привлекать к себе вни-мания. Это дети замкнутого типа личности. В таких случаях врачи и медицинские сестры ошибочно полагают, что ребенок испытывает боль меньшей силы, чем взрослый в подобной ситуации. Подобная ошибка широко распространена и встречается до настоящего времени. Отсутствие жалоб у детей часто вводит врачей в заблуждение, что приводит к назначению неадекватной обезболивающей терапии. В результате у таких детей болевой синдром длительно не купируется, что приводит к стойким неблагоприятным физиологическим и психологическим последствиям.
Большая проблема связана с недостатком объективных и удобных средств в оценке боли у детей. Использование только наблюдения за поведением для оценки степени боли у младенцев и детей не вполне надежно и чревато появлением серьезных проблем. В отличие от взрослых, у детей, особенно младшего возраста, субъективная оценка боли далеко не всегда адекватна и доказательна. Существуют многочисленные способы выявления степени боли с помощью визуально-аналоговых шкал. Наиболее сложна оценка выраженности болевого синдрома у пациентов в бессознательном состоянии. Объективная оценка степени выраженности боли и эффективности послеоперационного обезболивания позволяет своевременно предотвратить развитие многих патологических процессов, таких как угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой систем, нарушение функции ЖКТ и др. В зависимости от тяжести и травматичности оперативного вмешательства, субъективные ощущения боли появляются у пациента через 1-4 ч после окончания операции. При этом отмечаются выраженное напряжение адаптационно- приспособительных механизмов, гипердинамическая реакция кровообращения с нарушением микроциркуляции. Известно, что задолго до появления субъективных ощущений боли показатели кардиоинтервалограммы (КИГ), электропроводности по Риодораку и кожной термоасимметрии в точках акупунктуры свидетельствуют о начинающемся напряжении адаптационно-приспособительных механизмов, обусловленных повышением деятельности симпатического отдела вегетативной нервной системы. В этот период изменяется характер периферической микроцир-куляции и отмечается рост ОПС. Это происходит в результате изменений функции эндокринной регуляции. Снижается диурез, появляются сухость во рту и чувство жажды. Своевременное использование различных методов послеоперационного обезболивания снижает напряжение адаптационно-приспособительных и регуля- торных функций ЦНС. Внутривенная постоянная инфузия имеет значительные преимущества в лечении острой послеоперационной боли перед внутримышечным и внутривенным болюсным введением препаратов. Метод внутривенной инфузии обеспечивает адекватную и стабильную аналгезию, так как поддерживает постоянную терапевтическую концентрацию препарата в плазме и на опиатных рецепторах. Вместе с тем это позволяет отказаться от столь популярных внутримышечных инъекций, которые создают нестабильный уровень аналгезии, в связи с пиками и снижениями плазменных концентраций препарата в интервалах между введениями, а также вызывают страх, волнение и боль у пациента. В целом опиоидные анальгетики у детей первого месяца жизни медленней метаболизируются и, следовательно, темп инфузии у них ниже. Дети раннего возраста, которые получают подобные схемы обезболивания, должны обязательно находиться под постоянным контролем за состоянием основных функций, таких как гемодинамика и дыхание.
Даже после прекращения инфузий им требуется наблюдение, так как уровень опиоидов в крови падает медленно и может иметь место феномен отдачи. 1-я группа — пациенты получали обезболивание путем внутривенной инфу- зии промедола* в дозе 0,1 мг/кг в час; 2-я группа — у пациентов проводили инфузии трамала* в дозе 0,15 мг/кг в час; 3-я и 4-я группа — больные получали комбинированное обезболивание тра- мадолом и перфалганом* или промедолом* и перфалганом*; Для оценки болевых ощущений в послеоперационном периоде, а также для оценки качества послеоперационного обезболивания использовали различные шкалы. Дети старшей возрастной группы самостоятельно оценивали свое самочувствие с помощью визуально-аналоговой шкалы. Детям младшей возрастной группы оценку проводили с помощью поведенческой шкалы и шкалы лицевой активности Оушер. Кроме того, регистрировали показатели гемодинамики и дыхания, газового состава крови, показатели стрессовых гормонов (кортизола и инсулина). Реакцию вегетативной нервной системы оценивали с помощью кар- диоинтервалографии. Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:
эффективность внутримышечного введения промедола* недостаточная и вызывает дискомфорт у ребенка в связи с болезненностью манипуляции; После обширных оперативных вмешательств на позвоночнике, верхнем этаже брюшной полости, грудной и брюшной полости одновременно целесообразно обезболивание путем внутривенной инфузии наркотического анальгетика и нестероидного противовоспалительного препарата; если послеоперационный период протекает на фоне ИВЛ, возможно использование опиоидов в более высокой дозе для улучшения синхронизации больного с аппаратом ИВЛ; после оперативных вмешательств средней степени тяжести показано обезболивание путем инфузии трамала*, возможно с дополнительным введением НПВС; после эндоскопических вмешательств вполне достаточно обезболивания инфузией трамала*. Болевой синдром — один из важнейших негативных факторов, вызывающий не только тяжелые страдания ребенка, но и в значительной степени являющийся пусковым механизмом возникновения других патологических синдромов (болевой гиповентиляции, стрессовой реакции кровообращения, выброса катехола- минов и т.д.). Острая боль всегда присутствует после любой операции, причиняя ребенку физический и психоэмоциональный дискомфорт, вызывая нарушения дыхания при эффекте «шинирования» (уменьшении участия мышечного аппарата, диафрагмы в акте, затруднении глубокого вдоха и кашля, что приводит к развитию микроателектазов и пневмонии). Наиболее выраженный болевой синдром наблю-дается после операций на органах грудной клетки, брюшной полости, а также при обширных ортопедических операциях. Основным методом борьбы с болью до настоящего времени является использование наркотических анальгетиков (морфин*, фентанил*, промедол*), в педиа- трии наиболее часто с этой целью используют промедол*, который в сравнении с другими препаратами этого ряда не обладает столь выраженным действием, как депрессия дыхания, и другими побочными эффектами, такими как тошнота, рвота и задержка мочеиспускания. Применим у детей различного возраста, включая и новорожденных, как в виде внутримышечного или внутривенного болюсного введения препарата из расчета 0,1-0,5 мг/кг массы тела, так и для внутривенного медленного постоянного введения препарата в дозе 0,01-0,05 мг/кг в час. Следует учитывать, что сочетание промедола* с препаратами, относящимися к группе антигистаминных или нейролептических средств (супрастином*, димедролом*, тавегилом*, пипольфеном*, аминазином*, дроперидолом* и др.), усиливает дей-ствие наркотического анальгетика. Побочные эффекты аналгезии наркотическими анальгетиками — тошнота, рвота, транзиторная задержка мочеиспускания — чаще отмечаются после эпидуральной аналгезии промедолом* и реже — при введении промедола* и морфина* внутримышечно и подкожно. Необходимо помнить, что использование опиатов в течение нескольких дней может привести к привыканию или тахифилаксии (снижению эффекта обезболивания), поэтому по мере стихания боли следует перейти на ненаркотические анальгетики. После малотравматичных операций или при слабовыраженном болевом синдроме следует ограничиться использованием ненаркотических анальгетиков (тра- мадола*, баралгина*, анальгина*, парацетамола* и др.). Однако ненаркотические анальгетики эффективны только после операций малой и средней травматичности и практически не оказывают необходимого анальгетического эффекта у детей, перенесших длительные и травматичные вмешательства.
|
||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-05-12; просмотров: 55; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.142.250.114 (0.02 с.) |