Общая схема инфузи0нн0й терапии во время операций

В соответствии с современными взглядами на трансфузии необходимо всё строже подходить к анализу показаний и противопоказаний к переливанию препаратов донорской крови и более ответственно оценивать соотношение возможных при этом пользы и вреда. Необходимо понимать, что переливание компонентов донорской крови следует рассматривать как трансплантацию со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Именно поэтому сегодня все шире используется опыт кровесберегающих технологий. В дооперационном периоде у детей с анемией используют курс терапии рекомбинантным эритропоэтином* в течение 1-2 нед в дозах от 100 до 300 ЕД/кг.

В течение операции главным направлением стала инфузионная гемодилюция, которая оказывает многофакторное воздействие на организм и систему кровообращения в виде улучшения реологии крови, проявления механизмов антиагрегации, стабилизации гемостаза и профилактики развития патологической гиперкоагуляции в операционном и послеоперационном периодах, снижения вязкости и улучшения динамических свойств крови, улучшения кровотока в системе микроциркуляции.

Гемодилюция может быть использована в виде острой нормоволемической гемодилюции, когда непосредственно на операционном столе после индукции в анестезию проводят забор крови ребенка в специальные мешки с антикоагулянтами и одновременно возмещают ОЦК инфузией плазмоэкспандеров. Объем экс- фузируемой крови определяют по формуле:

Гт б. - Гт ж.

ОЭК (мл) = ОЦК (мл) х -
0,5 х Гт б. + 0,5 х Гт ж. где ОЭК — объем эксфузируемой крови; ОЦК — объем циркулирующей крови пациента; Гт б. — начальный гематокрит ребенка; Гг ж. — желаемый показатель гематокрита.

С другой стороны, у грудных детей в течение первых 6 мес жизни отмечается достаточно высокий уровень фетального гемоглобина, который характеризуется сдвигом влево кривой диссоциации гемоглобина и высоким сродством гемоглобина к кислороду, что лимитирует доставку кислорода на периферии. Соответственно, низкий уровень гематокрита у таких пациентов вызывает повышенный риск ишемии и гипоксии. Кроме того, дети в возрасте от 4-6 мес до года характеризуются физиологически низким гематокритом. Именно поэтому гемодилюция показана детям старше года.

В течение операции используют реинфузию теряемой крови с помощью спе-циальных аппаратов(«Cell-saver»),которые позволяют возвращать в кровоток больного существенную часть теряемых при операции эритроцитов. При этом минимальное количество крови, которое можно собрать и вернуть больному, составляет 80 мл.
Однако в практической медицине у детей сегодня чаще используют тактику гиперволемической гемодилюции, когда на операционном столе посредством инфузии плазмоэкспандеров проводят гемодилюцию со снижением уровня гематокрита до 30%. При этом тактика лечения операционной кровопотери должна быть дифференцированной.

При операционной кровопотере до 20% ОЦК не показано использование препаратов донорской крови. В течение операции кровопотеря возмещается инфузией или гидроксиэтилкрахмала II поколения 6% раствора инфукола*, или растворов кристаллоидов. Однако новорожденные и грудные дети менее устойчивы к быстрой кровопотере. Это связано с тем, что у детей этого возраста способность к компенсаторному увеличению сердечного выброса в ответ на снижение уровня гематокрита из-за лимита к увеличению ударного объема определяется преимущественно частотой сердечных сокращений.

Слишком высокая частота пульса энергетически невыгодна, поэтому у детей этого возраста требуется раннее замещение объема эритроцитов (после потери 15-20% ОЦК).
При операционной кровопотере до 30% ОЦК (операции на легких, расширен
ные урологические операции) проводят инфузию 6% раствора инфукола* (20-30 мл/кг) и при значимом снижении показателя гематокрита (25% и менее) — трансфузию эритроцитарной массы (6-8 мл/кг).

При операциях с кровопотерей до 50% ОЦК (большие реконструктивные операции на кишечнике, ортопедические и онкологические операции, операции на сосудах) в качестве базового раствора используют 6% раствор инфукола* в дозе 25-33 мл/кг. Другим обязательным компонентом являются донорские эритроциты (6-8 мл/кг) и при необходимости — кристаллоиды (до 10 мл/кг). При использовании реополиглюкина* его доза для инфузии составляет 15 мл/кг плюс эритроцитарная масса (8-10 мл/кг), кристаллоиды (20-30 мл/кг) плюс свежезамороженная плазма (10 мл/кг).

При операционной кровопотере 75% и более ОЦК лучше использовать только раствор инфукола*, дозы которого могут достигать 45 и 30 мл/кг и выше по жизненным показаниям для 6 и 10% растворов соответственно. Обязательными компонентами терапии являются в этом случае трансфузии эритроцитарной массы (15 мл/кг массы тела и более) и растворов кристаллоидов (10-15 мл/кг массы тела). В случае значимых нарушений гемокоа- гуляции необходимо проводить трансфузию свежезамороженной плазмы и концентрата тромбоцитов.

Примерные расчеты инфузионной терапии представлены ниже. Дефицит, связанный с предоперационным голоданием, можно рассчитать по формуле как произведение часов предоперационного голодания на ФП (мл/кг в час):
первый час = ФП + У2 дефицита + ТП + КП + дополнительные потери; второй час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП +...; третий час = ФП + У4 дефицита + ТП + КП +...; четвертый час и далее = ФП + ТП + КП +... и т.д., где ФП — часовая физиологическая потребность (мл/кг в час); ТП — потери в «третье» пространство; КП — объем кровопотери, дополнительные потери (например, гастроинтестинальные и др.). Потери в «третье» пространство:

интраабдоминальные операции — 6-10 мл/кг в час;

интраторакальные операции — 4-7 мл/кг в час;