Комбинированный (многокомпонентный) наркоз

Наиболее часто применяют при анестезии у детей.
При комбинированном наркозе используют несколько ингредиентов, каждый из которых выполняет одну или несколько функций — выключение сознания, аналгезию, расслабление мускулатуры. Такая анестезия является более управляемой, не требует глубокого наркоза. Чаще всего используют ингаляционные анестетики, мышечные релаксанты и анальгетики.
Чаще всего при комбинированном наркозе применяют ингаляционные анестетики в сочетании с внутривенным введением центральных анальгетиков (проме-дола*, фентанила*), диазепама* и других препаратов.

В последние годы широкое распространение получила сочетанная анестезия, когда на фоне комбинированного наркоза применяют различные виды местной анестезии — инфильтрационную и регионарную (эпидуральную, спинальную и каудальную). В этих случаях выключение сознания и расслабление мускулатуры осуществляется анестетиками и миорелаксантами, а анальгетический эффект поддерживается лидокаином*, бупивакаином* или другими местными анестетиками.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ

Чаще всего комбинированный наркоз проводят через маску наркозного аппарата или эндотрахеально. В последние годы получило распространение применение ларингеальной маски (ЛМ). Иногда использование подобной маски может служить альтернативой эндотрахеальному способу наркоза. Установку ЛМ (табл. 42-4) у детей следует осуществлять только по достижении хирургической стадии наркоза, когда исчезают гортанный и глоточный рефлексы. ЛМ необходимо удалять на операционном столе в состоянии медикаментозного сна, когда защитные рефлексы еще не восстановились, при наличии у ребенка адекватного самостоятельного дыхания. Не следует переводить ребенка с установленной ЛМ в отделение: имеется потенциальная опасность обструкции дыхательных путей вследствие ларингоспазма или случайного смещения ЛМ. При использовании ларингеальной маски лучше провести орошение ротоглотки местными анестетиками.

ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ СПОСОБ

Применяется:
при продолжительных и травматических операциях: на органах грудной клетки, верхних этажах брюшной полости;

нефизиологическом положении пациента на операционном столе (лежа на боку, на животе);

операциях на лице и шее;
экстренных вмешательствах, когда имеется риск регургитации и аспирации желудочного содержимого.

Такие состояния, как угроза развития злокачественной гипертермии, повторные анестезии, цианотические врожденные пороки сердца, печеночная или почечная недостаточность, являются абсолютными или относительными противопоказаниями для использования ингаляционных анестетиков у детей.

При использовании галотана к этому можно добавить и нестабильность гемодинамики у больных в критических состояниях, оперируемых по экстренным показаниям, например тяжелая термическая травма, разлитой перитонит, тяжелая сочетанная травма. Применение у таких пациентов галотана в ряде случаев сопровождается кардиоде- прессией и угрожающими расстройствами гемодинамики.

Концентрация кислорода на вдохе (РЮ2) не ниже 25%; мониторинг РЮ2 обязателен!

АНЕСТЕЗИЯ С МИНИМАЛЬНЫМ И НИЗКИМ ГАЗОТОКОМ У ДЕТЕЙ
Мониторинг в минимальном объеме при минимальном (МБА) и низком (ЬБА) газотоке — это измерение концентрации 02 на вдохе (БЮ2) и галогенсодержащего анестетика на выдохе. Если измерение одного из этих показателей невозможно, от МЕА/ЬЕА следует отказаться по соображениям безопасности пациента.

Закрытый
МРА/ЬЕА имеют два основных преимущества перед традиционной НЕА:
повышение температуры и влажности в дыхательном контуре, что способствует:
уменьшению потерь тепла и влаги из дыхательных путей ребенка во время анестезии;
улучшению водно-электролитного и энергетического баланса организма; о отпадению необходимости в использовании увлажнителей с подогревом.

снижение расхода 02 и ингаляционных анестетиков, что ведет:

к уменьшению профессиональной вредности;

существенному снижению стоимости анестезии;
улучшению общей экологической обстановки.