Фармакология препаратов для анестезии у детей

 

ЛЕТУЧИЕ АНЕСТЕТИКИ

В структуре общих анестезий ингаляционные средства у детей используют значительно чаще, чем у взрослых пациентов. Это связано, прежде всего, с широким применением масочной анестезии у детей.

Наиболее популярным анестетиком в России является галотан, который обычно применяют в сочетании с закисью азота. Значительно реже — изофлуран (форан*). Новые ингаляционные анестетики: десфлуран«3 и севофлуран43 — в России пока не используются.

Надо отметить, что анестетическая потенция ингаляционных анестетиков в значительной степени зависит от возраста. Считается, что МАК снижается с увеличением возраста. У детей, особенно грудных, МАК ингаляционных анестетиков значимо выше, чем у взрослых пациентов (табл. 42-2). Точные причины этого до настоящего времени остаются неясными. Среди возможных причин выдвигаются такие, как увеличенный уровень прогестерона и эндорфина, а также незрелость ЦНС у детей. Для поддержания одинаковой глубины анестезии у грудных детей требуется приблизительно 30% увеличение концентрации анестетика по сравнению со взрослыми пациентами. С другой стороны, уровень терапевтического окна между концентрацией анестетика, необходимой для достижения хирургической стадии, и его концентрацией, вызывающей нежелательные сердечно-сосудистые или респираторные эффекты, значительно уже, чем у взрослых пациентов.

Особенностями детского возраста также являются более быстрое потребление и распределение летучих анестетиков у детей в сравнении со взрослыми. Это может быть связано с высокой частотой дыхания и быстрым увеличением альвеолярной концентрации анестетика у детей вследствие высокого отношения между альвеолярной вентиляцией и функциональной остаточной емкостью. Также имеют значение высокий сердечный индекс и относительно высокая его пропорция в мозговом кровотоке. Это приводит к тому, что у детей индукция в анестезию и выход из нее при прочих равных условиях происходит быстрее, чем у взрослых. Вместе с тем возможно и очень быстрое развитие кардиодепрессивного эффекта вплоть до остановки сердца, особенно у новорожденных.
Нельзя забывать и о таком потенциально опасном, хотя и достаточно редком качестве галогенсодержащих ингаляционных анестетиков, как провоцирование злокачественной гипертермии. Чаще она развивается у детей (1 случай на 15 000- 50 000), чем у взрослых (1 случай на 50 000-100 000 больных). К драматическим симптомам злокачественной гипертермии относится появление ригидности скелетной мускулатуры параллельно с прогрессирующим увеличением температуры тела у детей после вдыхания летучих анестетиков.

Галотан — случаи галотановых гепатитов у детей крайне редки даже при мно
жественных повторных анестезиях с его помощью.

Изофлуран — при индукции в связи с раздражающим действием у 20% детей
развивается ларингоспазм, в связи с чем изофлуран не рекомендуют для вводной анестезии.

Закись азота — при использовании закиси азота в связи с ее известной высокой
растворимостью в сравнении с азотом воздуха у новорожденных это может приводить к быстрому и опасному увеличению и расширению кишечника при некротическом энтероколите, а также к острому повреждению легкого (пневмотораксу или врожденной долевой эмфиземе).

ВНУТРИВЕННЫЕ АГЕНТЫ

У детей используются довольно широко.

Пропофол
Фармакокинетика пропофола у детей, особенно младше 3 лет, значительно отличается от более старших и взрослых. Так, клиренс пропофола у детей 1-3 лет на 20-55% выше, чем у более старших и взрослых, что может быть связано с более высоким печеночным кровотоком у детей этой группы.

Объем распределения у детей 1-3 лет на 30-80% выше, чем у детей более старшей возрастной группы, и почти в 3 раза больше, чем у взрослых. В связи с этим у детей 1-3 лет плазменная концентрация пропофола ниже после введения одной дозы в расчете на массу тела и, следовательно, индукционная доза и скорость инфузии должны быть выше, чем у более старших детей, а у них выше, чем у взрослых.
Если при использовании пропофола для инфузии по целевой концентрации у
взрослых его уровень в крови должен составлять 5 мкг/мл, то у детей он при-ближается к 10 мкг/мл.

Оптимальная индукционная доза пропофола, клинически и на основании ЭЭГ
(стадия оптимального ритма), составила 3,2+0,3 мг/кг у детей старше 6 лет и 3,7+0,3 мг/кг у детей младше 6 лет.

Особенностью пропофоловой анестезии у детей является появление у всех пациентов двигательной активности при дозе пропофола 3 мг/кг, а при дозе 5 мг/кг — в 12% случаев.
Наконец, у 50% детей введение пропофола вызывает апноэ на период более
30 с. Как и у взрослых, в первые 10 мин после введения пропофола отмечается падение АД, что, вероятно, связано со снижением общего периферического сопротивления. При этом величина снижения АД варьирует в широких пределах — от 6 до 20%. При медленном введении пропофола наблюдается меньшее снижение АД.

Кетамин*

При использовании у детей требуются более высокие дозы кетамина*, особенно у детей раннего возраста, что связано как с недоразвитием у них коры головного мозга, так и с его более быстрой деградацией.