Алгоритм стратегии лечения при использовании декомпрессии желчных ходов

В срочном порядке

 

Эндоскопическая (ретроградная)

 

Чрескожная чреспечоночная

 

Лапаротомная (лапароскопическая)

 

Выбор операционного доступа

 

Низкий блок (дистальный)

 

Эндоскопическая декомпрессия

Методика рандеву

 

 

Высокий блок (проксимальный)

 

Антеградный способ декомпрессии

Методика рандеву

 

 

Приложение В. Информация для пациента

После малоинвазивных или открытых хирургических вмешательств течение 1-2 месяцев пациент должен придерживаться относительно простых и выполнимых ограничений. В выполнении они достаточно просты тем более, если учесть, что их игнорирование чревато достаточно неприятными и нежелательными последствиями. Диета После вмешательств по поводу механической желтухи необходимо придерживаться диетического питания в объеме лечебного стола №5 (по Певзнеру). Он восстанавливает работу печени, желчных путей, положительно влияет на желчеотделение. В основу диеты вложено употребление в основном белков и углеводов, а количество жиров в некоторой степени ограничено. Категорически запрещено использовать продукты с содержанием щавелевой кислоты, холестерина, эфирных масел и азота. В таких случаях необходимо придерживаться следующих правил:1) употребление одинаковых небольших порций строго пять раз в день;2) не разрешается есть очень холодную и горячую пищу;3) приготовление блюд путем запекания, варения и на пару;4) продукты с грубой клетчаткой, прожилками необходимо измельчать и перетирать.В течение суток меню диеты по Певзнеру рекомендует употреблять до двух литров жидкости и 10 граммов соли в еде. Калорийность в среднем составляет до 2800 килокалорий. А соотношение белков, жиров и углеводов – 90:90:400 граммов. Больше половины белков имеют животное происхождение, а треть жиров – растительное. Диета номер 5 по Певзнеру положительно относится к овощам, таким как, картофель, огурцы и помидоры, морковь и свекла, перец и краснокочанная капуста. Из круп нужно готовить овсяные, рисовые, гречневые и манные каши, а также макаронные изделия. Со всеми этими продуктами необходимо готовить супы на растительном или сливочном масле. Полезно есть любые сладкие ягоды, бананы и яблоки, клубнику, все сухофрукты. Мясо лучше выбирать нежирное – кроличье, говядину, куриное филе. Приветствуются морепродукты – креветки, кальмары, треска и хек. В день можно съедать только один вареный желток, а омлеты делать из белков. Из молочной продукции можно применять все с небольшим процентомжирности, а сметану использовать как заправку для салатов. Выпечка должна быть несдобной, хлеб печь из пшеничной или ржаной муки 2 сорта. Кроме этого, существуют продукты, полностью исключающиеся из питания. Это маринованные овощи, зелень, белокочанная капуста, чеснок и лук зеленый, грибы и редис. Из круп нельзя употреблять кукурузную, ячневую, пшено, горох, перловку, а также бульоны и супы из них с жирной рыбой и мясом.Заправлять вторые блюда не разрешается горчицей, перцем либо хреном. Во время лечения исключаются из рациона шоколад, слоеное тесто, свежую и сдобную выпечку. Запрещены напитки с газами, крепкие кофе и чай, и ни в коем случае алкоголь.Благодаря этим советам по продуктам, в организме быстро происходит обезболивание больных органов и наступает скорейшее выздоровление. Физическая активность после оперативных вмешательств по поводу механической желтухи В последующие 6 недель после открытых вмешательствпроисходит сращение мышц, на фоне чего остается риск образования спаек и грыж. Категорически запрещается поднимание тяжестей и активные физические нагрузки. В то же время отмечается, что ежедневная ходьба небыстрым шагом по 2-3 километра в послеобеденное время способствует предотвращению спаек. Прописывается лечебная гимнастика. Примечательно, что наилучшее восстановление мышечной ткани происходит у тех лиц, кто ранее вел активный образ жизни и поддерживал свое тело в тонусе. Спустя несколько месяцев можно возвращаться к умеренным нагрузкам, постепенно дополняя лечебную гимнастику общими упражнениями:1) совершать пешие прогулки на небольшие расстояния;2) после формирования послеоперационного рубца – посещать бассейн и выполнять несложные физические упражнения;3) тем, кто ведет активный образ жизни, а также пациентам с лишним весом – носить специальный бандаж;4) заниматься сексом не раньше, чем через 12-14 дней после операции.

 

Приложение Г1.

Феномены при диагностике билиарного аскаридоза []

Диагностическая модальность	Ключевая особенность
УЗИ брюшной полости	1.Одиночная, длинная линейная или изогнутая эхогенная непрозрачная структура без внутренней трубки (знак полоски);
	2.Одиночная толстая длинная линейная или изогнутая неосвещенная эхогенная полоса, содержащая либо центральную трубку или трубчатую структуру (знак внутренней трубки);
	3.Множественные длинные линейные эхогенные структуры (знак Спагетти);
Компьютерная томография	Внешний вид «бычьи глаза» при контрастном сканировании;
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография	1.Линейная, слегка гиперинтенсивная трубчатая структура с центральной гипоинтенсивной областью;
	2.Линейные гипоинтенсивные дефекты заполнения при массивном билиарном аскаридозе;
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография	Гладкие длинные линейные дефекты заполнения с сужающимися концами;

Приложение Г2.

Рекомендациирабочей группы ВОЗ (World Health Organization - Informal Working Groupon Echinococcosis (WHO - IWGE) по лечению эхинококковой мкисты []

WHO-IWGE 2001	Описание	Рекомендации по лечению
СЕ1	- Однокамерная, простая киста, содержащая анэхогенное содержимое, но может бытьи эхогеннымиз-за наличия эхинококкового песка, определяемого в виде хлопьев - «снежинок». - Стенка кисты четко визуализируется - Обычно круглая или овальная - Размер вариабельный: CE1s (< 5.0 cm), CE1m (5 – 10 cm), CE1l (> 10cm) - Статус - паразит живой	Только лекарственная терапия (альбендазол) при размере кисты меньше 5 см. PAIR + Лекарственная терапия (альбендазол) при размере кисты больше 5 см.
СЕ2	- Многокамерная киста с «перегородками». Перегородки в кисте могут выглядеть как «спицы колес» - Патогномонично визуализация дочерних цист в виде структур подобных сотам - Дочерние цисты могут частично или полностью заполнять материнскую кисту - Стенка кисты в норме визуализируется - Обычно округлой или овальной формы - Размер вариабельный: CE2s (< 5.0 cm), CE2m (5 – 10 cm), CE2l (> 10cm) - Статус - паразит живой	Хирургическое лечение + Лекарственная терапия (альбендазол) или Альтернативные пункционные методики+ Лекарственная терапия (альбендазол)
CE3A	- Однокамерная киста, которая может содержать дочерние цисты - Анэхогенное содержимое с видимой флотацией мембраны кисты (отслоившаяся и неправильно сложившаяся внутренняя оболочка кисты), определяется флотация в виде волн на верхушке кисты. УЗИ симптом «водяной лилии» - отслоившаяся мембрана, плавающая в кистозной жидкости. - Киста может быть неправильной формы, не полностью округлая, в связи со снижением давления внутри кисты. Размер вариабельный: CE3s(< 5.0cm), CE3m (5 – 10 cm), CE3l (> 10cm). - Статус - паразит в переходной, промежуточной фазе.	Тольколекарственная терапия (альбендазол) при кисте меньше 5 см PAIR+лекарственная терапия (альбендазол) при кисте больше 5 см
CE3B	- Киста с дочерними кистами с равномерным матриксом - Статус - переходная или промежуточная фаза; наряду с погибшей материнской и дочерними кистами, в жидкости и на оболочках могут находится жизнеспособные протосколексы. Комментарий: подтип CE3B выделен, так как подобный тип, сопровождается более частым рецидивом и худшим ответом на терапию альбендазолом, по сравнению с CE3A	Хирургическое лечение + Лекарственная терапия (альбендазол) или Альтернативные пункционные методики + Лекарственная терапия (альбендазол)
СЕ4	- Гетерогенное гипо(гипер)эхогенное содержимое (признаки дегенеративных изменений). - Не содержит дочерних кист - Визуализируется в виде «клубка шерсти», что говорит о разрушении оболочки. Размер вариабельный:CE4s(< 5.0cm), CE4m (5 – 10 cm), CE4l (> 10cm) - Статус - паразит погибший.	Наблюдение с регулярным ультразвуковым контролем в течение 10 лет
СЕ5	- Киста характеризуется толстой кальцифицированной стенкой в форме арки, за которой образуется коническая эхо-тень. Степень кальцификации от частичной до полной. Размер вариабельный::CE5s (< 5.0 cm), CE5m (5 – 10 cm), CE5l (> 10cm). - Статус - паразит погибший. Комментарий: Диагноз не очевиден, нет патогномоничных симптомов, но подозревается E. granulosus.	Наблюдение с регулярным ультразвуковым контролем в течение 10 лет

Приложения Г3.

Рекомендуемое выделение вариантов различных видов хирургического лечения при альвеококкозном поражении печени []

1. резектабельный вариант: локальный первичный очаг и удалимые региональные метастазы.Рекомендуется резекция печени и удаление метастазов, котораявозможнабез сосудистых реконструкций и выполнимав любом центре хирургии печени;

2. погранично резектабельный вариант:распространенный альвеококкоз с вовлечением афферентных и/или эфферентных сосудов и/или нижней полой вены и удалимые региональные метастазы. Решение о возможности и объеме резекций принимается только в центрах, имеющих опыт обширных резекций и трансплантаций печени;

3. нерезектабельныйвариант: поражение критического объема паренхимы, и/или инвазия сосудистых структур с невозможностью их реконструкции, и/или цирроз предполагаемого остатка печени без неудалимых отдаленных метастазов.Радикальным методом лечения является трансплантация печени;

4. неоперабельный вариант: поражение критического объема паренхимы, и/или инвазия сосудистых структур с невозможностью их реконструкции, и/или цирроз предполагаемого остатка печени, неудалимые внепеченочные метастазы. Показано выполнение лишь паллиативных мероприятий.

Приложения Г4.

Оценка тяжести TG18 / TG13 для острого холецистита []