Интраоперационная фиброхолангиоскопия

Холедохоскопия (ХС) является единственным методом, позволяющим визуально оценить состояние внеченочных желчных протоков. В настоящее время выделяют следующие способы ее выполнения:

1) интраоперационная ХС во время холецистэктомии, холедохолитотомии, через культю пузырного протока илихоледохотомическое отверстие;

2) послеоперационная чресфистульная ХС – через наружные дренажи холедоха или чрескожную чреспеченочную гепатикостому;

3) пероральная ХС через БДС, после предварительно выполненной ПСТ или через ранее наложенный холедоходуоденоанастомоз (ХДА).

К преимуществам метода следует отнести его высокую точность и эффективность исследования, которая достаточно высока и достигает 95-98%. Использование ХС при каждой холедохотомии, как заключительного метода диагностики, позволяет обнаружить конкременты у 89,2-98,4% больных [12,18-20]. К недостаткам интраоперационной холедохоскопии относятся трудоемкость исследования, требующего большого опыта специалистов, большая продолжительность, по сравнению с интраоперационной холангиографией, необходимость приобретения дорогостоящего и не очень долговечного оборудования. Диагностические ошибки при этом составляют не более 1,0-2,0% всех случаев [12, 18-20].

Лапароскопическая холедохоскопия.

Для лапароскопической ХС используются достаточно тонкие (диаметр 3-4 мм) холедохоскопы, имеющие рабочий канал и несколько большую длину (700 мм), чем холедохоскопы, используемые во время открытой операции (380 мм). Показанием к лапароскопической ХС является холедохолитиаз.

 

· Для удаления протоковых камней при выполнении лапароскопической холецистэктомии рекомендуется чреспузырное или чреспротоковое исследование общего желчного протока

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1b).[14-16].

Комментарии: лапароскопическая ХС имеет чувствительность 80-92.8% и специфичность 76.2-97%[14-16].

Систематический обзор исследований, отчеты о результатах лапароскопических ХС показывают уровень осложнений при ее выполнении от 2 до 17% и смертность порядка 1-5%. Это сопоставимо с ЭРХПГ, с данными, приведенными в недавнем Cochrane обзором 154 рандомизированных исследований контроля. В нем сделано заключение, что не найдено четкого различия в эффективности, осложнений или смертности между этими двумя методами. Однако, существенными недостатками метода ХС является необходимость приобретения весьма дорогостоящей и, при этом, не очень долговечной аппаратуры, а также существенное увеличение длительности самого оперативного вмешательства [22].

 

 

При неудаче проведения коррекции имеющейся патологии во ЖВП минимально-инвазивными методами, рекомендуется применение открытых хирургических технологий

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)[6-8].

· Интраоперационная холедохотомия рекомендуются для тех, пациентов, которые имеют высокую вероятность наличия холедохолитиаза, который не был выявлен до операции различными диагностическими способами Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2b)[6-8].

· Комментарии: интраоперационная холехотомия может осуществляться как при лапаротомных, так и при лапароскопических доступах. Показаниями к ней являются: камни, гнойный холангит, сужение общего желчного протока, паразиты в протоках. В зависимости от места поражения выполняют супрадуоденальную, ретродуоденальную или трансдуоденальную холедохотомию.

 

После проведения коррекции проходимости желчных путей выполняют их дренирование. Оно бывает наружным и внутренним. Показаниями к наружному дренированию холедоха являются:

1) обтурационная желтуха на момент операции;

2) гнойный холангит;

3) холедохолитиаз, для лечения которого использовались литотрипсия, литоэкстракция, холедохоскопия;

4) острый панкреатит

Способы завершения холедохотомии зависят от проходимости дистальной части холедоха и БСД:

1) первичный шов общего желчного протока;

2) наружное дренирование по Вишневскому, Халстеду, Керу, через культю пузырного протока;

3) внутреннее дренирование с холедоходуоденоанастомозом, папиллосфинктеротомией или холедохоеюноанастомозом.

Глухой шов холедоха применяется при восстановленном пассаже желчи в ДПК. Этот шов холедоха удается применить редко, лишь в 2-5 % [4-5].

В последние годы, с появлением современных качественных дренажей Кера, следует отдавать предпочтение им, так как этот дренаж, способствует лучшему току желчи естественным путем, менее деформирует протоки, более надежно фиксируется в них.

3.2.1 Лечение паразитарной механической желтухи

· При паразитарных МЖ в качестве первого этапа хирургического лечения рекомендуется билиарная декомпрессия.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а) [1,2,3,6,12].

Комментарии: Своевременная нормализация оттока жёлчи – основная цель хирургического лечения (МЖ является абсолютным показанием к выполнению декомпрессии ЖВП) [1,2,5,6].При отсутствии деструктивных процессов, вмешательство следует выполнять поэтапно, обеспечивая на начальном этапе лишь декомпрессию жёлчных путей одним из миниинвазивных методов: назобилиарное дренирование (НБД) или стентирование ЖВП, которые могут стать и окончательными.

· При склерозирующем холангите на фоне опистархоза рекомендовано в объем операции включать: а) холецистэктомию с наружным дренированием желчных протоков, б) холецистэктомию с формированием гепатикохоледохоеюноанастомоза в) экстирпацию гепатикохоледоха с холангиоеюноанастомозом [2,5].

Хирургическое лечение аскаридоза. Основными показаниями к операции являются: а) неудачи эндоскопического лечения; б) расположение аскарид во внутрипеченочных протоках. Хирургическое лечение включает в себя холецистэктомию (открытую, лапароскопическую), ревизию желчных протоков, удаления камней и аскарид из желчных протоков. В зависимости от ситуации, проводится наружное дренирование холедоха T-образной дренажной трубкой, либо холедохоэнтеро(дуодено)стомия [13].

Эхинококкоз.

· При эхинококкозе печени, осложненном  МЖ рекомендуется добиваться двух целей: 1) обеспечить нормальный пассаж желчи в кишечник, 2) воздействовать на эхинококковую кисту

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с)

Комментарии: для решения первой цели рекомендуется в качестве первого этапа обеспечить билиарную декомпрессию путем трнспапиллярного трансдуоденального эндоскопического вмешательства (стентирование, назобилиарное дренирование), чрескожных чреспеченочных манипуляций (холецисто-холангиостомия) или технологию «рандеву». После купирования желтухи необходимо решить вопрос о воздействии на эхинококковую кисту в соответствии с рекомендациями рабочей группы ВОЗ (World Health Organization-Informal Working Groupon Echinococcosis (WHO-IWGE)) [4,7,10,11] (см.Приложение Г2).

Противорецидивная терапия показана после любого вида оперативного вмешательства.

 Спонтанный или травматический разрыв кисты. Лечение назначается в максимально короткие сроки после разрыва при наличии множественных кист в одном или нескольких органах размером не более 3,5 см., так же в случае невозможности или наличия противопоказаний к оперативному лечению.

Пункционно-дренажные методики.

Показания:

a) не эхогенное поражение больше или равно 5 см. в диаметре (CE1mandl) (см. Приложение 2);

b) киста с дочерними цистами (CE2), и/или с определяемой мембраной (CE3) (см. Приложение 2);

c) многокамерная киста доступная для пункции;

d) инфицированная киста

Принципы хирургического лечения подразумевают эрадикацию паразита, предупреждение обсеменения окружающих тканей, закрытие остаточной полости.

· В качестве гермицида для обработки полости кисты рекомендуется 80-100% раствор глицерина или 30% раствор хлористого натрия.

 

Виды рекомендуемого хирургического лечения [4,7].:

a) перицистэктомия – удаление паразита вместе с фиброзной оболочкой;

b) цистэктомия (эхинококкэктомия) – удаление элементов эхинококковой кисты без фиброзной оболочки;

c) резекция печени;

d) наружное дренирование;

e) фенестрация;

f) марсупиализация.

В качестве хирургического доступа рекомендуется:

a) открытый;

b) лапароскопический.  

Альвеококкоз.

· Не рекомендуется выполнять резекцию пораженных отделов печени и желчных протоков

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с)

Комментарии: вмешательства при механической желтухе на почве альвеококкоза, как правило, осуществляется у тяжелых больных на фоне выраженной печеночной недостаточностью. В случае возникновения жизнеугрожающего осложнения альвеококкоза целесообразно, разрешение ситуации путем выполнения билиарной декомпрессии, наружного дренирования гнойного очага. Предпочтительным вариантом в такой ситуации является чрескожная чреспеченочная холангиостомия без наружновнутреннего дренирования. Не рекомендуются эндобилиарные вмешательства, так как они влияют на состояние желчных протоков, которые могут быть в дальнейшем использованы для восстановления желчеоттока после их резекции. После купирования желтухи необходимо решить вопрос о возможности радикальногоили паллиативного вмешательства с обязательным последующим направлением больного в специализированный центр [4,7,8,9].

 

• Для решения тактических вопросов хирургического лечения после купирования жизне угрожающих осложнений рекомендуется разделить альвеококкоз печени на следующие группы:

a) резектабельный;

b) погранично резектабельный;

c) нерезектабельный;

d) неоперабельный.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с) [9].

Комментарии: см. Приложение Г3.

3.4 Послеоперационные осложнения и летальность

Осложнения эндоскопических методов декомпрессии желчевыводящих протоков. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства являются инвазивными вмешательствами, сопровождающиеся в ряде случаево сложнениями. Так, например, привыполнении ЭПСТ с применением высокочастотного тока, существует опасность развития тяжелых постманипуляционных осложнений, частота которых, по данным ряда авторов, составляет до 10,5% случаев, летальность – до 2,3% [1-6]. Использование тока высокой частоты в монополярном режиме при ЭПСТ в 0,8-6,5% случаев приводит к возникновению кровотечений и в 9% случаев к острым панкреатитам [1-6]. Для снижение осложнении после ЭПСТ большинство авторов применяет смешанный ток с преобладанием резки. Профилактика осложнений заключается в правильности выставленных показаний к исследованию, строгом соблюдении рекомендаций по подготовке больных к операции и послеоперационному ведению больных, в технически правильном выполнении вмешательств. Огромное значение имеет наличие необходимого оборудования и инструментов, а также исправность оборудования и правильная обработка инструментария [1-7]. Наиболее частыми осложнениями эндоскопических транспапиллярных операций бывают: кровотечение, панкреатит, ретродуоденальная перфорация, холангит. Кровотечение. Общая частота данного осложнения варьирует от 0,8-1,3%, достигая 2% в группе ПСТ [13]. Клинически значимым, может рассматриваться кровотечение с падением уровня гемоглобина на 20 г/л. Возникшая геморрагия, может проявить себя либо непосредственно в момент рассечения, либо, чаще всего, спустя несколько часов (иногда суток) после вмешательства. К факторам риска возникновения кровотечения после ЭПСТ относятся:1) МЖ с билирубинемиейвыше 60-200 мкмоль/л;2) гипертоническая болезнь в сочетании с высокой билирубинемией (механической желтухой). Предрасполагающими факторами кровотечения являются:1) нарушение техники ЭПСТ; 2) анатомические особенности в зоне вмеашательства – наличие парапапиллярных дивертикулов, аберрантных веточек a. рancreaticoduodenalis;3) выполнение вмешательства на фоне коагулопатии, вызванной лекарственными препаратами или фоновыми заболеваниями (МЖ, заболевания печени, гемофилия). · При лечении возникшего кровотечения в большинстве случаев рекомендован эндоскопический гемостаз:1) иньецирование в край разреза раствора адреналина 1:10000 или 3-5мл 0,5% раствора этоксисклерола;2) использование аппликационных средств (Эндоклот)3) применение физических способов гемостаза (электро- или аргоно -плазменная коагуляция);4) временная тампонада области рассечённых тканей с помощью раздутого баллонного экстрактора.

Комментарии: при неэффективности местных эндоскопических манипуляций необходимо проведение лечения внутривенными препаратами для гемостатической терапии, трансфузии препаратов крови.

· В случае рефрактерного кровотечения рекомендовано оперативное лечение: прошивание сосуда в области ЭПСТ   [13]. Панкреатит. Наиболее опасным осложнением ЭРХПГ является развитие острого панкреатита, с частотой 1,3%-1,8% и до 5,4% – если выполнялась ЭПСТ.· Лечение рекомендуется только при возникновении тяжелой формы острого панкреатита. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1 b)[6,11]. Комментарии: умеренный билиарный панкреатит после эндоскопических вмешательств не требует какой-либо терапии. Острый панкреатит после эндоскопических вмешательств достоверно чаще                                   (P <0,05) возникает у пациентов в группе риска:1) у женщин молодого и среднего возраста; 2) у пациентов с мелкими камнями холедоха, не более 1,0 см; 3) у пациентов с коротким биллиарным анамнезом; 4) при отсутствии патологии поджелудочной железы; 5) при отсутствии признаков желчной гипертензии на момент исследования [15,16].По механизму возникновения острый панкреатит после ЭРХПГ подразделяется на:1) постканюляционный – при неудачных попытках канюляции сосочка и общего желчного протока; 2) реактивный:

a) канюляционный – при непреднамеренной канюляции панкреатического протока с травматизацией эндотелия и стенки протока или без травматизации;

b) коагуляционный – после ПСТ с преобладаниемкоагуляционного эффекта;

c) иньекционный – после введения контрастного вещества в главный панкреатический проток;

3) окклюзионный – связанный с вклиненным в терминальный отдел холедоха оставленным конкреметом при недостаточной папиллотомии, стентирование без папиллотомии и др;4) панкреатиты без очевидной причины их развития – нераспознанные парапанкреатические микрозатеки, химическое воздействие дуоденального содержимого на капсулу поджелудочной железы.

Для снижения риска развития панкреатита рекомендуется проведение премедикации[12,15]:

a) За 30 минут до вмешательства ввести 0,1% раствор атропина сульфата - 0,5мл п/к; b) 40 мг (2,0мл) раствора дротаверина гидрохлорида п/к или в/м;c) За 30-40 мин. до и после исследования ректальное введение Индометацина 100мг или диклофенака. Ретродуоденальная перфорация. Частота данного осложнения варьирует от 0,3 до 1,0% в группе больных, которым выполнена ПСТ и до 4% при проведении предрассечения.Причинами ретродуоденальной перфорации являются: 1) отсутствие четких визуальных ориентиров границ допустимого разреза (при локализации БДС в дивертикуле, состояние после резекции желудка по Бильрот-II);2) предрассечение без селективного контрастирования протока; 3) при выполнении форсированной литоэкстракции (приложение чрезмерно большого усилия для извлечения камня) или баллонной дилатации после ЭПСТ;4) случаи механической перфорации катетером, папиллотомом при повторных канюляциях или форсированного введения литотриптора.При неэффективности эндоскопического лечения или поздней диагностике возникшего осложнения  – показано оперативное вмешательство. Холангит. Причиной его возникновения после транспапиллярных вмешательств является неадекватное восстановление оттока желчи вследствие: 1) недостаточнойпо протяженности ПСТ (сложное анатомическое строение зоны вмешательства, имеющийсяпродленный стеноз или опухоль);2) вклинение фрагментов камня в папиллупосле литотрипсии;3) нарушение правил обработки инструментов и аппаратуры.· Рекомендуется осуществлять профилактику холангита путем: 1) проведения назобилиарного дренирования или стентирование холедоха; 2) проведения полной литотрипсии и литоэкстракции под рентгеноскопическим контролем, выполнять санацию протоков;3) соблюдения мер асептики (правил обработки аппаратуры, использование одноразового инструментария);4) профилактического назначения антибиотиков у больных с обструкцией ЖВП и угрозой развития билиарного сепсиса. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1 b) [6,11]. Осложнения чрезкожных методов декомпрессии желчевыводящих протоков. Осложнения наружной холангиостомии. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков по традиционным методикам сопровождается определенным количеством технических неудач (6,7%) и осложнений (17,3%) [1-3,5]. У 10-15% больных развившиеся осложнения являются причиной последующих оперативных вмешательств, у 8-10% – основной причиной летальных исходов [1-4]. Чаще всего осложнения и неудачи возникают из-за несовершенства применяемых инструментов и методик, технических трудностей при проведении дренирования и миграции дренажей в послеоперационном периоде. Смерть наступает от перитонита и внутрибрюшных кровотечений [1-4].По данным ряда авторов, время пребывания в стационаре больных с МЖ в среднем составляет от 20,6±0,6 до 28,1±0,5 по данным других авторов – от 30 до 45 суток, а при развитии осложнений достигает 64-90 суток. В такой длительный период лечения больных с МЖ часто присоединяется инфекция, так же происходит дислокация дренажа, что требует его коррекции и сопряжено с дополнительной операционной травмой [4,5].Предложено различать следующие виды осложнений:1) Интраоперационные: a) кровотечение (от 0,5% до 17%), а летальность от этого вида осложнений достигает 3%. К ним относят: внутрибрюшное кровотечение (до 8%), наружное кровотечение по дренажному катетеру, которое происходит вследствие миграции дренажа и гемобилию (2,0–17,7%) для купирования которой необходимо промывание дренажа и гемостатическая терапия (от 10,1 до 16,1%) [1-4]b) желчеистечение в брюшную полость, требующее дренирование под ультразвуковым контролем или лапароскопически (от 7,4 до 8,9%). Желчеистечение в брюшную полость проявляется в течение ближайших нескольких часов после пунктирования и дренирования протоков и может закончиться развитием перитонита, который требует экстренного хирургического вмешательства [1-4];c) пневмоторакс (от 0,6 до 1,1%) [3-4];d) аллергические реакции на контрастные вещества (от 0,2 до 0,5%) [3-4];2) ранние (2-7-е сутки): a) полная дислокация дренажа, требующая редренирования желчных протоков (от 5,5 до 17,8%) [7-9];b) частичная дислокация дренажа, требующая коррекцию его положения (от 11,7 до 23,2%) [7-9];c) подкапсульная гематома печени (от 1,6 до 1,7%) [7-9]. 3) Поздние (22-30-е сутки): a) холангит наблюдается у 0,7-28,0% больных – основной предпосылкой для развития холангита является длительная механическая желтуха [4,5];b) надпеченочный или подпеченочный абсцесс (от 4,2 до 5,3%) [4,6]; c) желчеистечение в плевральную полость – корректируется дренированием под ультразвуковым контролем (от 1,7% до 2,6%) [6, 11]; d) пневмония (от 0,4 до 0,6%) [7,8];e) перитонит (от 0,8 до 1,6%) [7,8]; f) ателектаз легкого (от 0,2 до 1,6%) [3]; g) гидроторакс (от 0,8 до 0,9%) [3]. Инфекционные осложнения после антгерадного билиарного протезирования встречаются в 15% случаев, а без адекватной антибиотикопрофилактики их частота возрастает до 40-58%, что обусловлено уже имеющейся обсемененностью желчных протоков до дренирования [5-8]. Кроме того, следует учитывать и такие осложнения антгерадного билиарного протезирования, как:1) острый реактивный панкреатит (от 11,9% до 12,87%) 2) острый холецистит (от 0,9% до 1,32%)3) гнойный холангит (от 0,7% до 28%) 4) обструкция сегментарного печеночного протока (до 0,5%) [1-3];