Паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

Описторхоз (возбудитель Opisthorchis felineus) является наиболее значимым биогельминтозом на территории Российской Федерации: в общей структуре биогельминтозов на его долю приходится 74,4%. Ежегодно на территории Российской Федерации регистрируется около 35 тыс. больных описторхозом. Наиболее неблагополучными по его заболеваемости являются Ханты-Мансийский (614,1 на 100 тыс. населения), Ямало-Ненецкий (279,8) автономные округа, Тюменская (211,6), Томская (222,2), Новосибирская (116,6), Омская (158,9) области [22]. Хронический описторхоз при поражении печени и ЖВП приводит к образованию их стриктур. Они, и описторхозный стенозирующий папиллит, сопровождаются механическим холестазом. Обтурационная желтуха при осложненном хроническом описторхозе развивается у 35,5 % пациентов. Преимущественная локализация стриктур: терминальный отдел ОЖП и БДС (17%), пузырный проток (51%) и сочетаннаялокализация (28%). Значительно реже отмечается склерозирующий холангит (4%)[30].

Аскаридоз – пероральный геогельминтоз, антропоноз, вызываемый круглым червем (Ascaris lumbricoides) из семейства Ascaridae, подотряда Ascaridata, класса Nematoda. В РФ особенно высок уровень заболеваемости им на 100 000 населения в Республике Дагестан (515, 7), Сахалинской (327,5) и Томской (236,9) областях, Республике Алтай (218,9), Приморском крае 9195,9), Чеченской республике (191,1), Кемеровской (131) и Смоленской (125,7) областях, Эвенском автономном округе 9121,8), Тверской (120,4), Брянской (117,6) и Псковской (114,7) областях [42]. Миграция червей в ЖВП часто отмечается после холецистэктомии (ХЭ), сфинктеротомии, холедохостомии или сфинктеропластики, при этом миграция A. lumbricoides в билиарный тракт составляет 28,5% от всех хирургических осложнений аскаридоза, с обструкцией ЖВП и развитием  МЖ у 7,1% [32].

Эхинококкоз – хронически протекающее паразитарное заболевание человека и животных, возникающее в результате проникновения в организм и развития в нем личиночной (ларвальной) стадии ленточного червя Echinococcus granulosus. Ежегодно в РФ регистрируется свыше 500 случаев нового заболевания эхинококкозом [33]. В структуре биогельминтозов на долю эхинококкоза приходится 1,2%. Уровень заболеваемости этим гельминтозом превышает среднероссийские показатели в Ямало-Ненецком (в 7,3 раза), Чукотском (в 4,8 раза), Ханты-Мансийском – Югре (в 1,6 раза) автономных округах, Ставропольском (в 1,8 раза), Пермском (в 1,1 раза), Алтайском (в 1,6 раза) краях, Кабардино-Балкарской (в 2,0 раза), Карачаево-Черкесской (в 9,7 раза) Республиках, Республиках Башкортостан (в 3,6 раза), Алтай (в 3,5 раза), Саха (Якутия) (в 2,8 раза), Калмыкия (в 2,5 раза), Дагестан (в 1,8 раза), Оренбургской (в 6,9 раза), Саратовской (в 4,5 раза), Астраханской (в 4,1 раза), Курганской (в 2,4 раза), Кировской (в  1,1 раза) областях.  МЖ при эхинококкозе встречается значительно реже, чем при других паразитарных заболеваниях и отмечается у 1,5-11,8% пораженных пациентов.

Альвеококкоз – этотяжелое хроническое, природно-очаговое заболевание, вызванное ленточным гельминтом Echinococcus multilocularis с преимущественным поражением печени. Особенностью альвеококкоза является длительное бессимптомное инвазивное распространения первичного очага, сопровождающееся осложнениями (МЖ, инфицирование полостей распада, портальная гипертензия) и метастазированием. В России это заболевание наиболее часто отмеча­ется в Сибири (в Алтайском крае, Красноярском крае, Тюменской и Курганской областях), в Якутии, на Чукотке, в Камчатской области [34]. При альвеококкозе билиарная гипертензия наблюдается у 7,5-44,3% [35].  МЖ при альвеококкозе обусловлена особенностями роста паразитарного узла: прорастание ворот печени или метастазирование в элементы гепатодуоденальной связки со сдавлением магистральных ЖВП, реже – прорывом полости распада в ЖВП.

Патогенез

 

Главное патогенетическое звено МЖ – это нарушение выделения связанного билирубина через внепеченочные желчные протоки. Возникает его регургитация сначала на уровне внутрипеченочных желчных протоков, которые поражаются в связи с повышением давления в билиарном тракте, а затем и на уровне гепатоцитов (парахолия).

В первые дни возникновения МЖ наблюдается кратковременное (3–5 суток) увеличение проницаемости мембран гепатоцитов и выходом из них индикаторных ферментов. Вэтот же период времени после развития обтурации желчных протоков функция печени нарушается незначительно, и экскреция желчи гепатоцитом продолжается.

Более длительное повышение давления в желчных ходах приводит к нарушению функции клеток печени, и возникает парахолия (возврат билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в крови возрастает количество неконъюгированного билирубина. В этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с чем, в крови увеличивается активность аминотрансфераз.

Вследствие отсутствия в кишке желчных кислот не активируется липаза, нарушается переваривание белков, нарушается всасывание жирорастворимых витаминов. Без витамина К1 не образуется протромбин, снижается свертывания крови.Утрачивается бактерицидное действие желчи, что приводит к дисбактериозу. Отсутствие желчных кислот приводит к нарушению моторики кишечника.

В результате всехизменений нарушается антитоксическая функция печени, что выражается в синдроме эндотоксемии. Развивается микрососудистый тромбоз в почках с констрикцией их резистивных сосудов и нарастанием функциональных нарушений. В крови нарастает уровень мочевины и креатинина, усиливаются нарушения антитоксической функции печени и энтерогепатической циркуляции желчи. Гепатоциты истощаются и дегенерируют. Функция нефрона падает, и все это ведет к развитию печеночно-почечного синдрома у больных с механической желтухой. Токсические вещества проникают через гематоэнцефалический барьер, что проявляется печеночной энцефалопатией.

Эндотоксин, или липополисахарид грамотрицательных бактерий высвобождаясь при гибели грамотрицательной флоры кишечника, проникает через слизистую кишечника, воротную вену в печень и далее в общую циркуляцию [1, 3], где активирует ряд биологических систем: систему коагуляции, комплемента, клетки крови — моноциты, макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, а также эндотелиоциты с инициированием выхода множества медиаторов.

Успех лечения заболеваний с доказанной эндотоксиновой агрессией зависит от поддержания кишечного барьера и функции макрофагов печени (клеток Купфера) [2].

Холестаз, вследствие обструкции желчевыводящих путей оказывает повреждающее действие как на канальцевый эпителий, так и на гепатоциты. Накопление компонентов желчи внутри гепатоцита может быть связано не только с причинами, обуславливающими развитие внутрипеченочного холестаза, но ис дефектом транспортера или с торможением его функции при внепеченочном холестазе по принципу отрицательной обратной связи. Компоненты желчи (гидрофобныежелчных кислот, билирубин, холестерин) оказывают токсическое действие на гепатоцит, в частности на его митохондрии, прямо или опосредованно блокируя дыхательный цикл и окисление жирных кислот. Результатом является не только дальнейшее нарушение функции гепатоцита, но и стимуляция процессов перекисного окисления липидов, что ведет к повреждению клетки.

Последствия холестаза для желчевыводящих путей обусловлены, с одной стороны, повышением давления в просвете канальцев, а с другой – повреждающим детергентным действием гидрофобных желчных кислот.

Повышенная их концентрация  запускает цепь биохимических процессов, конечным итогом которых является гибель гепатоцитов и холангиоцитов посредством апоптоза.

1.3 Эпидемиология

Доля больных с МЖ составляет 18% и более от общего количества хирургических пациентов с патологией ЖВП [1-6]. Выявляемость МЖ составляет около 5 случаев на 1000 человек. Жители Северной Европы имеют более высокий риск заболеваемости желчекаменной болезни, по сравнению с людьми из Азии и Африки. Женщины гораздо более склонны к развитию камней в желчном пузыре, чем мужчины. К 60-летнему возрасту, почти 25% американских женщинимеют камни желчных путей, а в возрасте 75 лет и старшеих их уже становиться 50%. В группе заболевших до 30 лет основная причина МЖ – желчекаменная болезнь; среди лиц 30-40 лет – частота опухолей и холелитиаза равна; в возрасте старше 40 лет – преобладают опухоли [1-6]. Во всей возрастной популяции, чаще всего причиной МХ бывают камни в желчных протоках (до 45%) и новообразования (около 40%) в протоках, БДС, поджелудочной железе, желчном пузыре. В настоящее время отмечена тенденция к увеличению числа больных, страдающих МЖ не калькулезного происхождения (15-20%), причиной которой чаще всего бывают: стеноз БДС – у 16-29%, панкреатит – у 5,4-27,4%, рубцовая стриктура внепеченочных желчных путей – у 5,3-15%, паразитарные заболевания печении ЖВП – у 1,6-4%, а также злокачественные новообразования (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков), атрезия ЖВП. Значительно реже встречаются врожденные аномалии развития желчных протоков [1-6].

1.4. Кодирование по МКБ 10

В66 – Описторхоз

В67 – Эхинококкоз

В67.5 – Альвеококкоз

В77 – Аскаридоз

С22.0 – Печеночноклеточный рак

С22.1 – Рак внутрипеченочного желчного протока

C23 – Злокачественноеновообразование желчного пузыря

C24.0 – Злокачественноеновообразование внепеченочного желчного протока

C24.8 – Поражение желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C 25 – Злокачественныеновообразования поджелудочной железы

K80.3 – Камни желчного протока с холангитом

K80.4 – Камнижелчногопротокасхолециститом

K80.5 – Камни желчного протока без холангитаили холецистита

K83.0 – Холангит

K83.1 – Закупорка желчного протока

K83.3 – Свищ желчного протока

K83.5 – Желчная киста

K91.5 – Постхолецистэктомический синдром

Q44 – Врожденные аномалии [пороки развития] желчного пузыря, желчных протоков и печени

1.5 Классификация

· Для выбора хирургической тактики лечения механической желтухи, рекомендуется использовать классификацию ее тяжести, предложенную Э.И. Гальпериным и соавт. [1,2], в которой учитываются не только биохимические показатели, но и осложнения, усиливающие тяжесть механической желтухи. (Табл. 1)

Таблица 1

Бальная оценка тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе

Лабароторные показатели	Шкала оценки степени отклонения лабораторных показателей от нормы
	1	2	3
Общий билирубин сыворотки крови (мкмоль/л)	60	60-200	>200
Общий белок сыворотки крови (мкмоль/л)	>65	65-55	55

 

Комментарии: В соответствии с данной классификацией проводится трехстепенная бальная оценка уровня общего билирубина:

<60 мкмоль/л – 1 балл,

60 – 200 мкмоль/л – 2 балла,

>200 мкмоль/л – 3балла.

Осложнения, усиливающие тяжесть, являются: холангит, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, энцефалопатия, желудочно-кишечное кровотечение, сепсис. Этиосложнения синдрома механической желтухи оцениваются по сравнению с уровнем общего билирубина с коэффициентом 2 и зависят от уровня билирубинемии, т.е. билирубин 1 балл – осложнение 2 балла, билирубин 2 балла – осложнение 4 балла и билирубин 3 балла – осложнение 6 баллов. При соединении двух и более осложнений удваивает или пропорционально увеличивает число баллов. Сепсис оценивается как два и более осложнения. Опухолевый генез механической желтухи оценивался как 1 осложнение. При такой совокупности оценочных факторов выделяются 3 класса тяжести механической желтухи (Табл. 2)

Таблица 2

Степень тяжести механической желтухи

Степень тяжести желтухи	Количество баллов.	Послеоперационные осложнения %	Послеоперационная летальность %
Легкая (класс А)	≤5 баллов	16,3	0,8
Средняя (класс В)	6-15 баллов	59	13,6
Тяжелая (класс С)	≥16 баллов	88,4	46,1

 

Механическая желтуха: Класс «А» (легкая механическая желтуха – больные с числом баллов ≤5); Класс «В» (Механическая желтуха средней степени тяжести) – больные с числом баллов 6-15, Класс «С» (тяжелая механическая желтуха) – больные с числом баллов ≥16.

Помимо оценки тяжести МЖ, классификация позволяет определить прогноз оперативного вмешательства: у больных с МЖ класса «А» – прогноз благоприятный, класса «В» – сомнительный, зависящий от общего состояния больного. Однако не стоит забывать, что печеночная недостаточность осложняет МЖ в любой период болезни и определяет прогноз и исход заболевания. Данная классификация не затрагивает прогнозирование печеночной недостаточности при МЖ.

Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Поскольку желтуха является не самостоятельной нозологической формой, а синдромом, характерным для ряда заболеваний, то выбор рационального алгоритма диагностических методов затруднен. Для этого необходим в первую очередь учет клинических и анамнестических данных.

Больные предъявляют жалобы на: боли в животе,желтушность склер и кожных покровов; кожный зуд; повышение температуры тела при наличии воспалительных процессов; общую слабость; выделение темной мочи и светлого кала; металлический привкус во рту.

Анамнез: как правило, пациенты отмечают приступы болей в правом подреберье, наличие  ЖКБ в анамнезе, перенесенные операции на желчных путях, устойчивый кожный зуд, снижение массы тела, наличие лихорадки и озноба, погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов). Ряд пациентов, особенно при желтухах на почве онкологических заболеваний, страдают анорексией, диспептическими проявлениями (тошнота, неустойчивый стул). При этой  же зпатологии  характерным является потеря массы тела и, это иногда, бывает первым симптомом заболевания, предшествуя появлению боли и желтухи. Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка – поносы. Стул обильный, серо-глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большое количество жира. Предположить острый холангит можно у больных, страдающих ЖКБ, перенёсших операции на желчных путях или их стентирование, по наличию болей в правом подреберье, лихорадки с ознобом и МЖ.

Характерными симптомами в клинической картине МЖ являются: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.

Боль. Основным признаком МЖ является возникновение в начале заболевания резкого болевого приступа, по типу печеночной колики. Боли возникают в правом подреберье, иррадиируют в поясницу, шею в правое плечо и область сердца. У больных, у которых желтуха вызвана раковой опухолью (20%), болей может не быть вообще. Болевой синдром различной интенсивностьи наблюдается у 70-85% больных, обычно в правом подреберье или в эпигастральной области. При раке головки поджелудочной железы боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Желтуха при  ЖКБ обусловлена холедохолитиазом. Характерный для неё симптомокомплекс складывается из интенсивных болей в животе, желтушной окраски кожи и склер, возникающей спустя 12-24 часа после приступа болей, обесцвечиванием кала и потемнением цвета мочи. При полной обтурации просвета  ОЖП желтуха быстро нарастает, когда этого не происходит или возникает "вентильный" механизм нарушения оттока желчи, она носит ремитирующий характер. При желтухах опухолевого генеза первым симптомом заболевания она бывает редко, чаще ей предшествуют болевые ощущения или потеря массы тела, развивается постепенно. Интенсивность ее неуклонно нарастает.

Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе, на почве рака поджелудочной железы, зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в до желтушном периоде. Он значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

2.2 Физикальное обследование

При внешнем осмотре пациента отмечается иктеричность склер и кожных покровов, следы расчесов на теле. Кожа (слизистые, склеры) имеют желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях – характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи, кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. У ранее оперированных больных, имеются послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке. Длительно существующая МЖ способствует нарушению расстройствам гомеостаза, в том числе нарушению свёртывания крови. Клиническими проявлениями этого тяжёлого осложнения являются кожные гематомы в местах минимальных травм и инъекций, геморрагическая сыпь. При острых воспалительных процессах гепатопанкреатобилиарной зоны (например, при остром холецистите, осложненным МЖ), отмечается высокая температура тела. При осмотре живота брюшная стенка участвует в акте дыхания, пальпаторно живот болезненный, а при деструктивных формах воспаления желчного пузыря локально напряжён в правом подреберье. Там же, в ряде случаев, удается пальпировать увеличенный и напряжённый желчный пузырь. Выявляются положительные симптомы Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом). При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину, помимо напряжения брюшных мышц, появляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Все они подробно описаны в Клинических рекомендациях «Острый холецистит», которые доступны по ссылке: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/ostryi-holecistit.html

У ряда больных при пальпации живота обнаруживается пальпируемое образование в брюшной полости – увеличенный безболезненный желчный пузырь (синдром Курвуазье-Террье), унекоторых больных определяется гепатоспленомегалия. При МЖ, причиной которой является острый холангит или острый панкреатит, развиваются характерные для этих заболеваний клинические признаки, которые приведены в НКР «Острый панкреатит» и доступны по ссылкам:  http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija/nacionalnye-klinicheskie-rekomendaci-po-ostromu-pankreatitu.html

2.2 Лабораторная диагностика

· Рекомендуется выполнять общий и биохимический анализ крови.

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 3а)

Комментарии: в общем анализе крови при воспалительной природе желтухе имеет место лейкоцитоз, высокое содержание палочкоядерных нейтрофилов, повышенный уровень С-реактивного белка, увеличение СОЭ, при интоксикации возможна анемия.

В биохимических анализах крови отмечается увеличение концентрации прямого и непрямого билирубина за счёт прямой, а при её длительном существовании, и непрямой фракции. Концентрация билирубина может достигать высоких цифр – до 850 мкмоль/л и выше, однако если обтурация неполная, его уровень часто не превышает 100 мкмоль/л. [1-6]. Повышается уровень щелочной фосфатазы (ЩФ), при длительной желтухе наблюдается умеренное повышение активности аланинаминотрансфеназы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Иногда, для дифференциальной диагностики острого гепатита, вычисляется коэффициент Де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), снижение которого ниже 1,0 характерно для вирусного гепатита. Менее информативно увеличение содержания в сыворотке крови желчных кислот, холестерина, липопротеинов, триглицеридов. У ряда больных имеет место повышение активности гамма-глютамилтрансферазы (ГГТП). Содержание фермента увеличивается при поражении печени, его повышенная активность указывает на наличие холестаза, поэтому при МЖ она резко увеличивается и достигает 20 кратного превышения нормы, особенно это характерно при раковом характере желтухи или присоединении гнойного холангита. Содержание креатинина сохраняется на нормальных показателях, при развитии почечной недостаточности возникает повышение его активности [6, 7]. При изучении кислотно-щелочного состояния, величина электролитов крови зависят от степени печеночной и полиорганной недостаточности.

· Рекомендуется выполнять общий анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [1-6].

Комментарии: В общем анализе мочи – определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует, много желчных пигментов, липаза крови – имеется выраженное повышение активности при остром панкреатите.

 

· При подозрении на МЖ паразитарной этиологии рекомендуется строить диагностическую программу в соответствии с решением двух задач:

a) стандартные инструментальные методы обследования для подтверждения механической природы желтухи с определением уровня блока и оценки степени изменений ЖВП.

b) уточнение и подтверждение паразитарной этиологии  МЖ Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с ) [7-10].

 

· Для выяснения этиологической роли аскаридоза в развитии природы механической желтухи рекомендуется, помимо стандартных исследований, использовать:

a) гемограмма: эозинофилия, умеренный лейкоцитоз;

b) обнаружение яиц A. lumbricoideus при копроскопии.

Уровень убедительности рекомендации С (Уровень достоверности доказательств 3а)

Комментарии: Феномены при диагностике билиарного аскаридоза представлены в таблице см. Приложение Г1[11].

 

· При подозрении на описторхозную этиологию МЖ рекомендуется использовать клинические, иммунологические, паразитологические и молекулярно-биологические методы диагностики

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с) [8, 11-14].

Комментарии: Указание на описторхозную инвазию может дать исследование крови (эозинофилия) или иммуноферментный анализ, позволяющий выявлять антитела IgM и IgG. Достоверный диагноз устанавливается только после паразитологического анализа, основанного на нахождения яиц описторхов или их биологических фрагментов в дуоденальном содержимом или в испражнениях. Это становится возможным только на 3-4 недели заболевания, или молекулярно-биологического обследования (методом ПЦР-амплификации), позволяющего дифференцировать вид возбудителя.

 

c) При паразитарной обструкции ЖВП рекомендовано исследования количества эозинофилов. Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с ) [7-10].

 

d) При паразитарной обструкции ЖВП рекомендовано выполнение иммуноферментного анализа, молекулярно-биологического обследования (методом ПЦР). Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 1с ) [7-10].

 

Вне зависимости от причины МЖ уровень билирубина в сыворотке крови (особенно прямой), как правило, повышен. Однако, степень гипербилирубинемии, не может надежно различать причины обструкции.

Щелочная фосфатаза (ЩФ) – заметно повышена у лиц с билиарной обструкцией. Однако, высокий уровень этого фермента не являются специфическим для МЖ. При внепеченочных препятствиях уровень ЩФ бывает повышен почти у 100% пациентов, за исключением некоторых случаев, когда имеет место неполная окклюзия ЖВП. Уровень ЩФ, как правило, больше чем в 3 раза превышает верхний предел диапазона нормального показателя, но, в большинстве типичных случаев, он превышает в 5 раз верхний уровень нормы. Увеличение показателя менее чем в 3 раза верхнего уровня нормы указывает на не полную обструкцию ЖВП. При внутрипеченочном блоке уровень ЩФ обычно поднимается, и превышает не менее чем в 3 раза верхний предел нормального диапазона. Однако, у 5-10% пациентов имеется более высокий уровень увеличения.

Сывороточные трансаминазы. При МЖ уровни их, как правило, только умеренно повышены, но иногда может быть заметно большим, особенно если имеется острый холангит. При внепеченочном препятствии оттока желчи. Если имеет место вторичное острое паренхиматозное повреждение величина АСТ не повышенна. Увеличение концентрации АСТ происходят, как правило, только при легкой и средней степени МЖ по Э.И. Гальперину. Однако, когда имеет место острое внепеченочное препятствие, значения АСТ могут быстро увеличиться более чем в 10 раз от нормального значения, а затем они снижаются примерно через 72 часов. С течением времени и недостаточности гапатоцитов может наблюдаться. 3-кратное  увеличение высоты  уровня АСТ. Повышение показателей АЛТ наводит на мысль о наличии острого панкреатита. ГГТП: уровень ее выше у больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы при нарушении оттока желчи. Крайняя чувствительность ГГТП, в отличие от ЩФ, ограничивает его полезность, но определение ее уровня помогает отличать гепатобилиарные болезни, как причину изолированных увеличений ЩФ.

Протромбиновое время – оно может быть удлинено из-за нарушения всасывания витамина К. Изменение показателя протромбинового времени при  парентеральном введении витамина К может помочь отличить гепатоцеллюлярную недостаточность от холестаза.

Билирубин в моче обычно отсутствует. Это может быть подтверждено потемнением цвета мочи, которое наблюдается у больных с МЖ. Однако, реагент-полосы очень чувствительны к билирубину, выявления всего 0,05 мг/дл. Таким образом, билирубин в моче может быть найден даже в отсутствие гипербилирубинемии или клинических признаков желтухи [1-7].

Стеркобилин в кале может полностью отсутствовать.

При неуверенности механического характера желтухи у ряда больных показано исследования маркеров гепатита (метод ИФА – IgM анти-HAV, IgM анти-HEV, HBsAg, Anti-HBs, анти-HCV, анти-HCV IgG), которые будут положительны при гепатите.

При желтухе опухолевого генеза показано подтверждение диагноза лабораторными исследованиями онкомаркеров: альфа-фетопротеина (повышение при первичном раке печени, метастазах опухолей в печень); карбогидратного антигена 19-9 (Са 19-9), повышение которого, имеет место при раке поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, желудка, желчного пузыря, желчных протоков. Показаны анализы крови на ВИЧ инфекцию. Так же необходимы бактериологический посев биологических жидкостей, определение выявленной бактериальной флоры на чувствительность ее к антибиотикам.

2.3 Инструментальная диагностика

Диагностические лучевые исследования используются для выявления причины желтухи, подтверждения наличия и степени выраженности механической обструкции и исключения внепеченочного метастазирования опухолевых заболеваний. Точная предоперационная идентификация места и степени основной причины обструктивной желтухи необходима дляпланирования хирургического или интервенционного лечения.

Неинвазивная диагностическая визуализация, согласно последним рекомендациям различных научных сообществ, включает ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ) и эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) [1, 2]. Данные исследования эффективны в различной степени, и используются для оценки причины и уровня обструкции.

В литературе имеется множество статей, подтверждающих эффективность всех этих методов, но сравнительные исследования редко рассматривают факторы, которые могут влиять на обоснованность их выводов. Среди этих факторов – распространенность внепеченочной обструкции в исследуемой популяции, различные причины обструкции (случайные сочетания), а также частота неинтерпретируемых результатов или неудачных исследований. Эти факторы влияют на различия в показателях эффективности. Таким образом, чтобы определить целесообразность проведения любого диагностического исследования, необходимо учитывать общую клиническую картину.

 

· УЗИ брюшной полости рекомендуется всем больным с МЖ

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3а)

Комментарии: На основании обнаружения расширенных желчных протоков УЗИ позволяет быстро установить обтурационный характер желтухи [7-9]. Чувствительность УЗИ в установлении причин механической желтухи составляет 70-90%, а специфичность – 80-85% [7-9]. Наибольшую информативность метод имеет в диагностике холедохолитиаза, опухоли головки поджелудочной железы и печени, сдавления желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами и т.п. [10-12].

 

· При механической желтухе эндоУЗИ   рекомендуется использовать при дистальном блоке, когда после применения УЗИ, ЭРХПГ, МРХПГ, МСКТ его причина остается неясной.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2 b)

Комментарии: Метод демонстрирует высокую диагностическую эффективность при небольших опухолях головки поджелудочной железы, дистального отдела общего желчного протока, микрохоледохолитиазе и других малых поражениях. Эндо-УЗИ и МРТ ЖП для диагностики камней ВЖП являются высоко информативными методами, приоритет применениятого или другого метода зависит отдоступности его и наличия обученных специалистов [1-9, 13-16].

 

· ЭГДС рекомендуется выполнять у всех больных с описторхозной этиологией МЖ

Комментарии: ЭГДС выполняется для оценки состояния ДПК, БДС, функции жёлчеотделения.

 

· МРХПГ рекомендуется во всех ситуациях, когда УЗИ не позволяет установить точный дооперационный диагноз[3-5].

 

· МРХПГ рекомендуется при подозрении на склерозирующий холангит или стриктуры желчных путей

Комментарии: результаты МРПХГ могут служить «дорожной картой» для последующего ЭРХПГ или реконструктивных вмешательств [7,8].

 

· МРХПГ рекомендуется в качестве метода выбора для оценки внепеченочных желчных протоков у пациентов с предшествующим формированием желудочно-кишечных анастомозов

Комментарии: Следует помнить о возможном завышении протяженности стриктуры или блока желчных путей, так как количества желчи в зоне сужения или обструкции в естественных условиях не всегда достаточно для формирования сигнала и отражения анатомии протоковой системы [2].

 

· МРХПГ рекомендуется в случае безуспешной ЭРХПГ и у пациентов с холангитом вследствие опухоли протоков или перидуктальной компрессии

 [1, 9]

 

· При наличии высокоинформативных неинвазивных методов диагностики МЖ: УЗИ, МРТ, КТ, эндоскопическое УЗИ (эндоУЗИ) выполнение ЭРХПГ с диагностическими целями не рекомендуется

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2 b)

Комментарии: РХПГ может использоваться как метод визуализации при выполнении эндоскопических транспапиллярных вмешательств [7, 8, 10, 11].

 

· Выполнение чрескожной чреспеченочной холангиографии при описторхозе не рекомендуется

Комментарии: ЧЧХГ при описторхозе является чрезвычайно опасной из-за опасности повреждения холангиоэктазов и развития жёлчного перитонита [12, 13].

· Лапароскопия в диагностике МЖ не рекомендуется

Комментарии: лапароскопия позволяет выявить лишь косвенные признаки МЖ: «малахитовый» цвет печени, ее увеличение и закругление края [1-3]. Биопсия новообразований печени, выявленных при лапароскопии, имеет ограниченное применение. Следует помнить о том, что при биопсии гемангиомы высока вероятность интенсивного не контролируемого кровотечения, а паразитарные заболевания в результате биопсии могут дать диссеминацию процесса.

 

· Позизионно эммисионную томографию при альвеококкозе рекомендуется использовать для оценки рецидивных очагов и «метастазов»

Комментарии: Позизионно эммисионная томография – единственный метод, позволяющий оценить жизнеспособность паразита [14,15].

 

 

Лечение

3.1 Консервативное лечение

В результате всех изменений при МЖ возникают различные патологические синдромы, требующие проведения консервативной терапии:

1) синдром эндотоксемии.

2) печеночно-почечныйсиндром

3) синдром печеночной энцефалопатией.

Основными принципами консервативного лечения являются:

1) устранение последствий холестаза;

2) дезинтоксикационная терапия;

3) обезболивание;

4) профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности;

5) профилактика и лечение эрозий и острых язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы, Н² гистаминоблокаторы);

6) лечение холангита.

Консервативное лечение больных с механической желтухой включает следующие мероприятия:

1) инфузионную терапию;

2) введение лекарственных веществ для поддержания и восстановления репаративных процессов печеночной паренхимы;

3) антибиотикотерапию;

4) питание;

5) детокскационную терапию.

Основными задачами проведения инфузионной терапии являются:

1) восстановление адекватной тканевой перфузии;

2) нормализация печеночно-клеточного метаболизма (инфузионные антигипоксанты);

3) устранение эндогенной интоксикации.

 

Дезинтоксикационная терапия

Инфузионная терапия

Основная цель инфузионной терапии при механической желтухе – быстрое и эффективное восстановление центральной и периферической гемодинамики, коррекция реологических параметров крови, кислотно-щелочного и электролитного баланса, системы гемостаза, выведение токсичных компонентов нарушенного метаболизма, обеспечение энергетикой жизнедеятельности внутренних органов.

Дезинтоксикационная терапия больных с МЖ заключается в парентеральном введении жидкости в объеме 1,5-2 л/сут (5-10 мл/кг/сут) при поддержании диуреза 1,5-2 л/сут [1]. Рекомендуется с этой целью внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы, как энергетического субстрата для восстановления запаса гликогена в печении для улучшения ее детоксикационной функции; внутривенное введение белковых и аминокислотных смесей, солевых и полионных растворов, плазмы, альбумина, протеина, гепатостерила, вамина для восстановления нарушенных функций печени. По мере роста потерь постепенно повышается объем инфузионной терапии с целью адекватного увеличения диуреза. Для профилактики гипергидратации в течение суток (лучше в мониторном режиме) изучается содержание натрия в сыворотке крови, уровень гемоглобина и гематокритное число [4-6].

· Медикаментозное лечение больных с МЖ рекомендуется начинать сразу же после момента госпитализации больного в стационар.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 3а)[1, 3, 5].

Комментарии: методы, объемы и сроки лечения определяются в зависимости от характера заболевания. Главная цель – максимально быстрая ликвидация желтухи, коррекция имеющихся нарушений органов и систем, профилактика послеоперационных осложнений.

· В вкомплекс до- и послеоперационного лечения больных с обструкцией ВЖП рекомендуется включать препарат адеметионин

Уровень убедительности рекомендаций А (