Осложнения и летальность после хирургических вмешательств при МЖ паразитарной этиологии

Описторхоз. Послеоперационная летальность при хирургических вмешательствах у больных с описторхозом на фоне желтухи в 4 раза выше, чем без желтухи [4]. Послеоперационная летальность при дистальных стриктурах с желтухой у больных с описторхозом составила 2,4 - 6,2%, основная причина смерти – прогрессирующая печеночная недостаточность. При описторхозных холецистохолангитах, осложненных механической желтухой, для коррекции которой применялась холецистостомия, послеоперационная летальность достигает 15,2%. При склерозирующем холангите у больных с описторхозом послеоперационная летальность достигает 14% [4].

Отдаленные результаты в сроки до 30 лет у оперированных по поводу стриктур желчных протоков были у 79,4% больных хорошими с эффективностью дегельминтизации у 91,2% [2].

Аскаридоз. У наблюдаемых больных с хирургическими осложнениями аскаридоза послеоперационная летальность отсутствовала, а в сроки от 6 месяцев до 3 лет рецидивов заболевания не было.

Эхинококкоз. Частота послеоперационных осложнений при эхинококкозе варьирует от 17 до 40%, летальность после хирургического лечения составляет 2,5-7,0%, у лиц пожилого возраста до 25-30% [6,7]. При операциях по поводу механической желтухи паразитарного происхождения послеоперационные осложнения отмечаютсяу 22,7%, у 7,6% они привели к летальному исходу. Из послеоперационных осложнений наиболее частой и неблагоприятной по исходам является печеночная недостаточность. Она наблюдалась у 23,1% больных [5].

Альвеококкоз. Частота послеоперационных осложнений при альвеококкозе - от 18 до 42%, летальность при этом достигает от 15 до 38% [1, 3]. При хирургическом лечении альвеококкоза, осложненного механической желтухой результаты лечения резко ухудшаются: при уровне билирубинемии >200 мкмоль/л в сочетании еще с каким-либо одним осложнением желтухи частота осложнений возрастает до 54,8%, с 2 или 3 осложнениями – до 80% [5], с летальностью более 30%.

Осложнения после лапароскопических и открытых хирургических вмешательств. Радикальные операции, выполняемые по поводу опухолей печени, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений, число которых достигает 30-50% [1-7]. Лечебная тактика при возникновении послеоперационных осложнений. Осложнения и их профилактика. Интраоперационные осложнения включают кровотечения и травмы желчных протоков. Риск возникновения травмы желчных протоков составляет от 36 до 47 ранений на 10 000 пациентов при лапароскопических вмешательстах и от 19 до 29 случаев повреждений на 10 000 пациентов при операциях, выполняемых из открытого доступа. Ранняя и отсроченная ЛХЭ при МЖ имеют одинаковую частоту повреждений желчных протоков и одинаковую частоту конверсий. (уровень достоверности доказательств 1а). [1-7].Профилактика интраоперационных осложнений заключается в строгом соблюдении рекомендаций по оптимальным срокам выполнения операций, своевременном выполнении конверсий доступов, тщательном соблюдении правил выполнения основных этапов операции. Послеоперационные осложнения вне зоны оперативного вмешательства: пластинчатые ателектазы легкихи пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболические осложнения, ТЭЛА. В качестве профилактики вышеперечисленных осложнений, прежде всего, должны использоваться современные методы обезболивания и оперирования. Необходима ранняя активизация больного, своевременное начало энтерального питания, адекватное обезболивание и медикаментозная профилактика.

3.5  Прогноз

При своевременно проведенном радикальном лечении МЖ легкой и средней тяжести прогноз благоприятный. У больных угрожаемой группы, он в основном зависит от характера и степени компенсации сопутствующих заболеваний.25% операций с выполнением ХДА сопровождаются осложнениями: нестоятельность швов, оментобурсит, рубцевание анастомоза, прогрессирование регургитационого холангита (вполоть до развития билиарного цирроза печени), рецидивный холелитиаз. Летальность при этом достигает 3 – 10 % [1-9]. Его недостаточность встречаетсяу 1,1 % больных. Причиной возникновения этого осложнения, чаще всего являются:1) технические погрешности при выполнении операции – недостаточно тщательное наложение швов, натяжение сшиваемых стенок кишки и общего желчного протока, травмирование их инструментами;2) снижение регенераторных процессов у лиц пожилого и старческого возраста, у больных сахарным диабетом и др.;3) недоучёт противопоказаний – наличие воспалительно-инфильтративных измененийстенок общего желчного протока и петли кишки, тонкие стенки протока, дуоденостаз, гнойный холангит. Гнойный холангит обуславливает высокую послеоперационную летальность, которая составляет 9,3-17%, а при развитии печеночной недостаточности у пожилых больных – 80% [1-9]. Частота ранних послеоперационных осложнений лапароскопического устранения холедохолитиаза составляет 3,7-15,8%. Наиболее часто встречается желчеистечение в брюшную полость в результате выпадения наружного желчного дренажа из общего желчного протока или после смещения клипсы с культи пузырного протока. Сообщается о таких осложнениях, как острый панкреатит, абсцесс брюшной полости, нагноение и гематома параумбиликальной раны, кровотечение из ложа желчного пузыря, прокола брюшной стенки для введения троакара или рассеченной спайки. Резидуальный холедохолитиаз встречается у 1,8-5% больных. Летальность составляет 0,6-0,9 % [1-14].

Реабилитация

Эффективное купирование боли. Послеоперационная боль – важнейший фактор, влияющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. Ускоренная мобилизация – ранняя способность передвигаться. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэмболии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для ранней послеоперационной активации, которая возможна при адекватной аналгезии.· При проведении послеоперационной аналгезии рекомендуется мультимодальный подход с комплексным использованием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестероидных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-9] · Рекомендуется ранняя пероральная гидратация: потребление более 300 мл жидкости после прекращения внутривенной инфузии Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-9]. · При наличии тошноты и рвоты в послеоперационном периоде рекомендуется фармакологическая терапия (дроперидол, антисеротонинергические препараты и аналгезия с уменьшенным использованием опиоидов) Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а) [1-9]. Реабилитация, профилактика и диспансерное наблюдение больных МЖ паразитарной этиологии. Эхинококкоз, альвеококкоз. Оперативное вмешательство, кровопотеря, быстрая декомпрессия желчных путей приводят к временной депрессии функций печени, а у больных с уже имеющейся печеночной недостаточностью – к углублению ее. В связи с этим решающая роль в послеоперационном периоде отводится мероприятиям, направленным на профилактику и лечение печеночной недостаточности. Темп разгрузки желчных путей в первые сутки после вмешательства может регулироваться путем воздействия на дренажные системы. Обязательным компонентом лечения должны быть методы интра- и экстракорпоральной детоксикации. Угнетение показателей иммунологической реактивности после операции требует продолжения начатой при поступлении иммуностимулирующей терапии. Необходима интенсивная печеночная и дезинтоксикационная терапия, продолжение антибактериальной терапии. В максимально короткие сроки после операции назначается химиотерапия – альбендазол 10-15 мг/кг веса, мебендазол 40-50 мг/кг веса – одномесячные курсы с двухнедельным интервалом – 3-6 курсов. Особенно показано назначение химиотерапии при множественном и сочатанном поражении, диссеминированном процессе, при самопроизвольном или случайном нарушении целостности кистозных образований. Вопрос о назначении химиотерапии решается индивидуально совместно с хирургом и инфекционистом. · В послеоперационном периоде рекомендуется лабораторный и инструментальный контроль в течение первого года- ОАК, ИФА, РПГ, УЗИ ОБП – 3 раза в год, КТ ОБП через 6 мес. и через год: в последующем – через 12 мес. Аскаридоз. Регулярное применение антигельминтных препаратов препятствует возникновению рецидива кишечного аскаридоза, осложнением которого является аскаридоз желчевыводящих путей. Не должно быть никаких трудностей в борьбе с аскаридозом в сообществе с помощью массовой химиотерапии, дополненной санитарным просвещением и улучшением санитарных условий. Дополнение хирургического вмешательства курсом химиотерапии эффективным противопаразитарным препаратом при лечении аскаридоза кишечника позволяет предупредить развитие послеоперационных осложнении и рецидивов заболеваний. Описторхоз. Профилактика включает следующие позиции: – санитарно-гигиенические мероприятия (оценка состояния рыбохозяйственных водоемов по паразитологическим показателям, паразитологический контроль сырья и рыбной продукции, обеззараживание рыбы от личинок описторхисов, санитарное просвещение; – мероприятия по охране окружающей среды от обсеменения яйцами описторхисов; – лечебно-профилактические мероприятия (на территориях, где регистрируется заболеваемость человека описторхозом, наряду с вышеперечисленными, проводят медицинские мероприятия, включающие обследование населения с целью раннего активного выявления инвазированных, их учет и дегельминтизацию, диспансерное наблюдение) – санитарное просвещение (профилактика первичных и повторных заражений, своевременная обращаемость населения для обследования, подготовка общественного мнения к проведению лечебно-оздоровительных мероприятий, мобилизацию населения и специалистов других служб на усиление мер общественной профилактики. Улучшить результаты лечения можно путем своевременной дегельминтизации, обязательной диспансеризацией больных с проведением УЗИ не менее одного раза в год и амбулаторным лечением антипаразитарными препаратами и индивидуальной работой с инвазированными описторхисами по повышению их санитарной культуры с дальнейшим диспансерным наблюдением за реконвалесцентами.