Эндопротезирование желчных протоков (стентирование)

· Эндопротезирование гепатикохоледоха рекомендуется выполняеть у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни и/или наличия высокого риска хирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в)[1-4].

Комментарии: Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха вызвана наличием у пациента выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен. В таких ситуациях, в качестве временной меры, необходимо использовать билиарный стент [2].

 

· Билиарный стент рекомендуется использовать кратковременно, с последующим выполнением дальнейших эндоскопических процедур или хирургических операций.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности до12. казательств 3а)[5].

 

· Рекомендуется прибегать к стентированию ВЖП при:

1) опухолевом поражении дистальных отделов холедохав случае невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств с целью постоянной паллиативной декомпрессии желчного дерева. (билиарной системы) при МЖ;

2) сложных формах холедохолитиаза (анатомические особенности, множественные камни) с целью временного дренирования перед повторными эндоскопическими вмешательствами или оперативным лечением, а также у больных с МЖ преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией в качестве постоянного метода декомпрессии;

3) у больных с послеоперационным желчеистечением в качестве временного способа желчеотведения в двенадцатиперстную кишку до заживления источника желчеистечения;

4) у больных с доброкачественными стриктурами и травмами желчных протоков с целью создания каркасности и временной декомпрессии при МЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3а)[1-3,6-8].

Антеградное билиарное стентирование (протезирование) желчных ходом является у нас в стране еще мало распространенным методом оказания паллиативной помощи пациентам с синдромом механической желтухи различной этиологии. В настоящее время остается дискутабельным вопрос, о сроках стентирования, выборе стента и о целесообразности установки страховочной холангиостомы после стентирования [1, 2, 9, 11,12, стентирование 13, 14].

Показания для применения металлических стентов:

1) злокачественные стенозы внепеченочных желчных протоков;

2) опухолевые стенозы желчных протоков, препятствующие резекционным способам лечения из-за метастазов и/или местной инвазии;

3) доброкачественные послеоперационные стенозы;

4) хронический калькулезный панкреатит, осложненный билиарным стенозом;

5) острый холангит;

6) внутренние или наружные желчные фистулы;

7) не извлекаемые конкременты главного желчного протока.

При высоком уровне блокады оттока желчи из печени при временном варианте декомпрессии (при планировании выполнения в последующем радикальном этапе лечения или, наоборот, при ожидаемой продолжительности жизни менее 3 месяцев) рекомендуется использовать пластиковые не покрытые стенты, а для окончательного варианта протезирования – покрытые нитиноловые стенты [6, 7, 10,11].

В настоящее время оптимальным считается проведение дренирования внутрипеченочных желчных протоков в два этапа: пункция расширенных внутрипеченочных желчных протоков под контролем УЗИ и по проводнику установка дренажа под контролем рентгенологического исследования. Однако выполнение второго этапа возможно также под контролем УЗИ.

Холецистостомия

Цель проведения процедуры/вмешательства при МЖ: декомпрессия (дренирование) желчевыводящих путей.

Показания:

1) обструкция опухолями желчевыводящей системы (БДС, ЖВП на разных уровнях);

2) сдавление или прорастание желчных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, печени), метастазами;

3) доброкачественные протяженные стриктуры терминального отдела холедоха;

4) холедохолитиаз (при невозможности ЭПСТ).

Чрескожная чреспеченочная холецистостомия считается безопасной альтернативной манипуляцией по сравнению с одномоментной радикальной  операцией у пациентов высокого хирургического риска. Лапароскопическую холецистостомию  рекомендуется выполнять при наличии соответствующих показаний.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в) [1-3].

Комментарии: У пациентов с холедохолитиазом и МЖ, можно выполнять лапароскопическую холецистостомию ХС или ЭРХПГ. Нет никаких доказательств различия в эффективности, частоте осложнений или смертности в сравнении между ними, хотя лапароскопическая холецистостомия сопровождается более короткими сроками пребывания больных в стационаре.

 

· Для наружного и внутреннего отведения гнойной желчи рекомендуется использовать дренажные устройства, имеющие просвет не менее 1,5-2 мм

    

Комментарии: Рекомендуемый способ завершения вмешательств на протоках при реализации этапного лечения – их наружное дренирование Т-образным или опущенным дренажем достаточного диаметра (желательно 4 — 5 мм, при этом дренаж не должен занимать более 2/3 — 4/5 просвета дренируемого протока). У наиболее тяжелых пациентов можно ограничится холецистотомией. Изолированная холецистостомия недостаточно эффективна при гнойном холангите. Отток гнойной желчи через пузырный проток затруднен. Обычно оттекают только наиболее жидкие фракции содержимого, а фибрин и детрит остаются в протоках, продолжая служить субстратом для размножающейся микрофлоры.

 

Сравнение трех видов хирургических доступов для подхода к желчному пузырю (открытый, лапароскопический и минилапапаротомный), выявило существенные различия в степени тяжести операционной травмы. Лапароскопический доступ сопровождается наименьшей травмой и отличается самым легким и непродолжительным течением послеоперационного периода. Анализ результатов хирургических вмешательствиз минилапаротомного доступа показал промежуточное положение этого вмешательства. В отношении критериев травматичности, такой способ хирургического вмешательства значительно менее опасен, чем традиционный (открытый), но уступает по ряду параметров (величина кровопотери и продолжительность операции) лапароскопическому доступу. Однако, отрицательное влияние напряженного пневмоперитонеума при лапароскопии  на функцию жизненно важных органов и систем организма требует тщательного интраоперационного мониторинга и своевременной коррекции [4-9].

 

Индикаторы эффективности холецистостомии:

1) адекватный отток желчи и удаление камней;

2) положительная динамика показателей печеночных проб;

3) ликвидация клиники механической желтухи и холангита.

 

Варианты возврата желчи в пищеварительный тракт у больных с механической желтухой.

Дебит желчи за сутки чаще всего составляет от 0,5 до 1,5 л, но нередко после декомпрессии может достигать и 2-3л [10-12]. Вся выделяющаяся желчь должна быть возвращена в кишечник для профилактики ахолии. После чрескожного чреспеченочного дренирования желчевыводящих путей, реинфузия желчи предпочтительна в просвет ДПК, желательно через тонкий зонд. При отказе пациента от чрезназального проведения тонкого зонда в ДПК можно разрешить пить желчь, защищая слизистую оболочку желудка обволакивающими препаратами.

Холецистэктомия

· Холецистэктомия (ХЭ) рекомендуется для всех пациентов с холедохолитиазом и камнями ЖП, осложненных МЖ, если нет особых причин для отказа от операции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а [10-14].

Комментарии: ранняя ХЭ может быть успешно выполнена с помощью стандартной методики из лапаротомного, лапароскопического или минилапаротомного доступа. (уровень достоверности доказательств 1а) [10-14].

 

· При остром холецистите, осложненным МЖ  ХЭ рекомендуется выполнять лапароскопическим способом.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1в [15-19].

Комментарии: такой подход обеспечивает значительное снижение послеоперационной летальности и числа осложнений, сокращению сроков госпитализации, быстрое выздоровление и возврат к труду. Анализ многочисленных мета-анализов и РКИ показывает, что после ЛХЭ существенно ниже частота инфекционных осложнений, особенно при деструктивном холецистите, перитоните и МЖ. У больных в пожилом и старческом возрасте результаты ЛХЭ при МЖ достоверно ниже по числу летальных исходов, послеоперационных осложнений, по сравнению с открытыми вмешательствами (уровень достоверности доказательств 1а) [10-14, 15-19]. При остром, в том числе и гангренозном холецистите, ЛХЭ безопасна и дает меньше осложнений после операции, чем операция из открытого доступа (уровень достоверности доказательств 1в [10-14, 15-19].

 

При поступлении больного позже оптимального срока для проведения ранней операции, ЛХЭ возможна при ее выполнении достаточно квалифицированным хирургом. Решение о выборе метода операции следует оставить за оперирующим хирургом, однако опыт хирургов в подобных случаях, говорит в пользу холецистэктомии из минилапаротомного доступа  (уровень достоверности доказательств 2 с [3, 15-19].

 

Хирургические вмешательства, выполненные на высоте желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а послеоперационная летальность достигает уровня 15–30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции [3, 14].

При наличии острого холецистита и МЖ на фоне холедохолитиаза, при невозможности или неэффективности эндоскопического восстановления оттока желчи, операция из минилапаротомного доступа позволяет выполнять хирургическое вмешательство на достаточном уровне эффективности и безопасности.

· При возникновении технических трудностей рекомендуется выполнить своевременную конверсию лапароскопического или минилапаротомного доступа в открытую операцию, до развития осложнений, в т.ч. с целью предупреждения повреждения внепеченочных желчных протоков

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 1с) [1-12].

 

Сравнение лапароскопических и операций из минилапаротомных доступахпри ОХ, по данным ряда РКИ, показывает принципиально одинаковые результаты по числу осложнений и летальных исходов. Длительность операции немного выше при ЛХЭ, но послеоперационный период протекает короче и комфортнее. Через месяц после операции разницы в уровне восстановления жизненных функций не отмечается (уровень достоверности доказательств 1 b) [10-12].

ХЭ из минилапаротомного доступа может выполняться при наличии у больного противопоказаний к пневмоперитонеуму, отсутствии у хирурга достаточного опыта ЛХЭ при деструктивных формах острого холецистита, осложненного МЖ, поздних сроках выполнения операции, необходимости манипуляций на ЖВП. Эта операция может быть использована в качестве метода конверсии при возникновении технических трудностей при лапароскопических вмешательствах (уровень достоверности доказательств 3в) [10-12 ].

Лапаротомный доступ все еще продолжает остается одним из основных доступов при лечении МЖ, когда невозможна коррекция проходимости ЖВП другими методам. Особенно он актуален, когда возникают технические трудности при выполнении малоинвазивных вмешательств.

· При остром билиарном панкреатите, осложненном МЖ рекомендуется ранняя ЛХЭ для предупреждения рецидива заболевания.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1 b). [20-24].

Билиодигестивные анастомозы

Показаниями к выполнению таких операций являются все основные причины МЖ: стриктуры БДС, опухоли головки поджелудочной железы и желчных протоков и т. п., а также отсутствие возможности разрешить эти ситуации с помощью эндоскопических методов

Показаниями к холедоходуоденостомии (ХДА) являются:

1) множественные мелкие и фиксированные конкременты в протоках;

2) холедохолитиаз;

3) тубулярные и протяженные стриктуры гепатикохоледоха;

4) кистозная трансформация желчных путей;

5) повторные операции на билиарном тракте.

Двойное внутреннее дренирование ОЖП применяется по темже показаниям, что и ХДА, особенно при вклиненном конкременте в терминальном отделе холедоха. Двойное внутреннее дренирование общего желчного протока рекомендуется также при нарушении оттока из протоковой системы поджелудочной железы и печени, после ранее выполненной ХДА, когда одна самостоятельная операция не корригирует пассаж желчи и панкреатического секрета. По данным ряда авторов, частота ХДА, трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, как операция двойного внутреннего дренирования составляет 0,3-4,2% от всех операций на желчных протоках. Сегодня вместо ХДА выполняется более физиологичный гепатикоеюноанастомоз на «Ру-петле», а трансдуоденальную папиллосфинктеропластику практически заместила эндоскопическая папилосфинктеротомия [10-12].

Наиболее часто применяемыми технологиями наложения ХДА являются общепризнанные методики по Юрашу, Финстереру, Флеркену. Недостатками этих операций является то, что они применимы только при значительной ширине холедоха (более 2,5 см); достаточно часто возникает несостоятельность швов анастомоза, вследствие натяжения швов в верхнем его углу; сформированные анастомозы не обладают «клапанным механизмом».

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов в лапароскопическом варианте неоправданно из-за сложности формирования отключенной по Ру петли тощей кишки.

3.2.1 Лечение механической желтухи при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны

 

Наличие МЖ при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны существенно отягощает состояние больных. Все диагностические и лечебные мероприятия необходимо выполнять в срочном порядке. Основными задачами являются определение уровня «блока» желчеоттока и степени выраженности печеночной недостаточности. У больных с уровнем билирубинемии свыше 200 мкмоль/л необходимообеспечить желчеотведение любым доступным способом – ретроградным эндоскопическим стентированием, антеградной чрескожной чреспеченочной стомией, наложением холецистостомы.

Эндоскопическое устранение МЖ за счет имплантации самораскрывающегося нитинолового стента может быть окончательным методом лечения при нерезектабельных ситуациях – наличии отдаленных метастазов или прорастания опухоли ветвей чревного ствола или верхней брыжеечной артерии. [7,8,9,10,12,13].

При отсутствии возможности выполнения эндоскопических или рентгенологических вмешательств необходимы паллиативные операции (холецистоеюностомия, гепатикоеюностомия) рекомендуются в нерезектабельных случаях [8,10,11,13].Для анастомозирования рекомендуется формировать изолированную по Ру петлю тощей кишки [11,12].

Радикальное хирургическое лечение рекомендуется после разрешения желтухи и печеночной недостаточности, при этом уровень билирубинемии, как правило, опускается менее 100 мкмоль/л [10,11]

При билирубинемии до 150 – 200 мкмоль/л, отсутствии клинических и лабораторных признаков печеночной недостаточности, в случае резектабельности опухоли (в условиях специализированной клиники) рекомендуется выполнение радикального хирургического вмешательства в срочном порядке [4,5,7]. Больные опухолями гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными МЖ с клиническими и биохимическими проявлениями печеночной недостаточности, подлежат лечению срочным мероприятиям, направленным на обеспечение желчеотведения любым доступным методом. Миниинвазивные вмешательства являются методом выбора.

· При низком уровне блока желчеоттока (ниже устья пузырного протока) предпочтение рекомендуется отдавать эндоскопическому ретроградному стентированию. У больных резектабельными опухолями недопустимо использование металлических непокрытых стентов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1а) [10,11,13].

Комментарии: при отсутствии возможности его выполнения необходимо наложение холецистостомы или обходного билиодигестивного анастомоза.

 

· При высоком уровне нарушения оттока желчи, его восстановление рекомендуется обеспечивать за счет чрескожного чреспеченочного дренирования, в наружном или наружновнутреннем (предпочтительнее) вариантах

Наиболее используемый сегодня двухэтапный подход к лечению пациентов с синдромом МЖ позволил снизить летальность в этой группе пациентов в несколько раз. Основными критериями перехода от одного этапа к другому являются: общее состояние пациента, количество отделяемой желчи и динамика билирубинемии, спектр микробного обсеменения желчи, наличие гнойных осложнений (прежде всего, острый холангит), функциональное состояние печени и другие проявления полиорганной недостаточности.

· МЖ, обусловленная дистальным и средним «блоком», рекомендуется разрешать эндоскопическими методами, а высокий блок – чрескожными методами под контролем УЗИ (чаще) или КТ-навигацией, рекомендуется к реализации в широкой хирургической практике   [1-5].

Комментарии: альтернативными технологиями в подобных ситуациях, могут быть открытые трансабдоминальные вмешательства на желчном пузыре и протоках, как одномоментные, так и этапные, с последующей чресфистульной санацией ЖВП или эндоскопической папиллотомией.

 

3.2.2 Хирургическая тактика лечения синдрома  МЖ

Воспалительные заболевания

При острых воспалительных заболеваниях панкреато-билиарной зоны (острый холецистит, панкреатит, холангит), осложненных МЖ, используется достаточно широкий спектр как открытых, так и малоинвазивных хирургических вмешательств. У каждого из этих методов имеются свои преимущества и недостатки, начиная от относительной простоты выполнения, низкого уровня послеоперационных осложнений и летальности, минимальной стоимости, заканчивая необходимостью использования дорогостоящего оборудования и расходного материала. Кроме того, не все используемые операции по устранению МЖ, являются рутинными и доступными общехирургическим стационарам [1-5].