Хирургическая тактика лечения МЖ при острых и хронических воспалительных заболеваниях

Выбор способа и объема хирургического вмешательства при обтурационной желтухе определяется в зависимости от возможных клинических ситуаций.

· Экстренное хирургическое вмешательство рекомендуется выполнять в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации пациента после проведения кратковременной предоперационной терапии

Комментарии: показаниями к операции являются:

1) перитонит;

2) вклинение конкремента в устье БДС;

3) гнойный холангит с явлениями билиарного сепсиса.

• При перитоните операцию рекомендуется в обязательном порядке завершать   наружным дренированием желчных путей – холецисто- или холангиостомией.

Комментарии: при перитоните объем оперативного вмешательства зависит от причины обтурационной желтухи, вида и формы перитонита.

 

При вклинении конкремента в устье БДС операцией выбора является эндоскопическая папиллосфинктеротомия и механическая литоэкстракция. Если выполнение эндоскопического вмешательства невозможно, показана трансдуоденальная папиллотомия, папиллосфинктеропластика и литоэкстракция[1-5].

· Больным острым холангитом (тяжелая форма) с септическим шоком перед вмешательством рекомендуется проведение противошоковых мероприятий в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии

· После стабилизации показателей гемодинамики, хирургические процедуры больным острым холангитом (тяжелая форма) с септическим шоком рекомендуется выполняться в неотложном порядке и в минимальном объеме

Комментарии: все пациенты с подозрением на острый холангит потенциально требуют выполнения дренирования желчных ходов.

 

· При гнойном холангите с явлениями билиарного сепсиса рекомендуется выполнять простые хирургические процедуры, такие как декомпрессия желчных путей с использованием транспапиллярных эндоскопических вмешательств[1-5].

Комментарии: при не возможности их применения рекомендуется трансабдоминальная операция с установлением Т-дренажа для оттока инфицированной желчи из минилапаротомного доступа.

 

· Больным с острым деструктивным холециститом (без признаков перитонита) в сочетании с холедохолитиазом, папиллостенозом или их сочетание независимо от степени тяжести обтурационной желтухи; а также больным с хроническим или острым катаральным холециститом в сочетании с холедохолитиазом, папиллостенозом или их сочетание при наличии обтурационной желтухи тяжелой степени по Э.И. Гальперину рекомендуется этапная тактика хирургического лечения   [1-5].

Комментарии: 1-й этап — наружная декомпрессия желчного пузыря (чрезкожная чпеспеченочная холецистомия, лапароскопическая холецистостомия, открытая холецитостомия), а при непроходимости пузырного протока еще и наружная декомпрессия желчных протоков (ЧЧХС под контролем ультразвука или открытая наружная холедохостомия) в ближайшие 12—24 часа от момента госпитализации пациента;

2-й этап — ЭПСТ с литоэкстракцией после стабилизации состояния пациента;

3-й этап — лапароскопическая, открытая или холецистэктомия из минилапаротомного доступа после нормализации показателей билирубина [1-5].

 

· Больным с хроническим или острым катаральным холециститом при доказанном холедохолитиазе, папиллостенозе или их сочетании с явлениями обтурационной желтухил егкой или средней степени тяжести по Э.И. Гальперину рекомендуется этапная тактика хирургического лечения   [1-5].

Комментарии: 1-й этап в ближайшие 24-48 часов от момента госпитализации пациентапри неудачных попытках эндоскопической канюляции холедоха необходимо выполнение холецисто- или холангиостомия в течение ближайших 6 ч;

2-й этап – лапароскопическая, открытая или холецистэктомия из минилапаротмного доступа после нормализации показателей билирубина.

 

· Больным с холедохолитиазом (резидуальный или рецидивный) независимо от степени тяжести обтурационной желтухи рекомендуется комбинированное двухэтапное эндоскопическое лечение, заключающееся в папиллотомии с удалением конкрементов из общего желчного протока в ближайшие 24-48 часов от момента госпитализации пациента и последующей лапароскопической холецистэктомией   [1-5].

Комментарии: при 2-3 неудачных попытках канюляции холедоха необходимо выполнить супрадуоденальную холедохотомию из открытого доступа с удалением камней в течение 6-12 ч. При неэффективности выполненной ЭПСТ, наличии клинических факторов риска развития осложнений эндоскопических вмешательств необходимо выполнение супрадуоденальной холедохотомии из открытого доступа и литоэкстракции не позднее 72 часов от момента госпитализации пациента

3.3.3 Интраоперационная диагностика патологии внепеченочных желчных протоков

Интраоперационная ревизия желчевыводящих путей – важнейший этап хирургического вмешательства при МЖ, включающий ряд манипуляций. До вскрытия жёлчных протоков проводят осмотр, пальпацию, выполняют трансиллюминацию гепатодуоденальной связки, интраоперационное УЗИ, интраоперационную холангиографию, холедохоскопию [6-9].

· Интраоперационная холангиография рекомендуется для обнаружения камней в ОЖП у больных, когда они не были выявлены до операции.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2b) [6, 8].

Комментарии: показаниями к интраоперационной холангиографии являются:

1) наличие механической желтухи на момент операции;

2) расширение гепатикохоледоха более 8 мм (интраоперационно или по данным УЗИ);

3) наличие мелких конкрементов в желчном пузыре;

4) неясная анатомия в зоне треугольника Кало;

5) контроль полноты удаления камней после холедохолитотомии;

6) Рубцовое или опухолевое поражение ЖВП для определения зоны и протяженности поражения, а также состояния вышележащих их отделов [1-5].

Прямая интраоперационная холангиография у больныхсМЖ должна применяться с осторожностью — при минимальной степени повышения внутрипротокового давления (введение контраста под давлением не более 250 мм водного ст. или не более 5,0 мл 12,5-25% раствора контрастного вещества при ширине гепатикохоледоха менее 10 мм).

 

· Выполнение интраоперационной холангиографии у больных обтурационным гнойным холангитом, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом и, тем более, шоком, не рекомендуется ввиду высокого риска развития осложнений или усугубления шока     [10, 11].

· Пациентам, которым ранее была произведена холецистэктомия, интраоперационную холангиографию рекомендуется производить с помощью пункции общего желчного протока  [12, 13]

Комментарии: Если по результатам холангтографиине выявлены показания для холедохотомии и другого инструментального исследования общего протока, пункционное отверстие закрывают швом из синтетического нерассасывающегося материала размером 5/0.

Диагностическая ценность интраоперационных холангиогрпафии Информативность метода достигает 98%, чувствительность 75-100%, специфичность 86,9-100%, точность 92-98,7% [10-13, 23].

К недостаткам метода следует отнести затраты дополнительного времени и повышение стоимости операции (в это входит собственно время операции, стоимость дополнительного оборудования и рентгенологических исследований).

Результаты интраоперационной холангиографии не всегда несут полезную информацию: в 2-5% случаев не выявляются камни в желчных протоках, в 10% случаев не обнаруживаются различного рода анатомические отклонения и в 1% случаев не распознаются повреждения желчных протоков. Ложноположительные результаты (которые могут встречаться приблизительно в 20% случаев), приводят к выполнению напрасных и потенциально опасных холедохотомий или ЭРХПГ, что в свою очередь приводит к увеличению времени лечения пациентов [14-17, 23].

Зондирование ЖВП

Зондирование желчных протоков позволяет диагностировать конкременты, стенозы терминального отдела холедоха и БДС

 Показаниями к зондированию билиарного тракта являются:

1) протоковая гипертензия, проявляющаяся дилатацией холедоха более 10 мм;

2) подозрение на холедохолитиаз;

3) стеноз БДС;

4) желтуха неуточненного генеза;

5) трансдуоденальные вмешательства на БДС [4, 5].