Понятие о гипертонической болезни и гипертоническом кризе. Классификация гипотензивных средств. Характеристика лекарственных средств, влияющих на систему ренин-ангиотензии.

Гипертоническая болезнь – хроническое заболевание, основным проявлением которого является стойкое повышение артериального давления. Относится к группе сосудистых дистоний – расстройств сосудистого тонуса. Большинство сосудистых дистоний – не самостоятельные заболевания, а временные симптомы, свойственные другим болезням.

По типу сосудистого тонуса дистонии бывают гипертоническими – с повышением сосудистого тонуса и гипотоническими – с понижением тонуса сосудов.

По этиологии и патогенезу дистонии могут быть неврогенными, проявляющимися вследствие неврозов, и симптоматическими, имеющими нефрогенное, эндокринное, гемодинамическое, нейтронное, токсическое, аллергическое и лекарственное происхождение.

Гипертонический криз (ГК) как проявление (осложнение) артериальной гипертонии (АГ) отмечается у 20-33% больных, не получающих антигипертен-зивной терапии, и примерно в 1% случаев у пациентов, регулярно принима­ющих антигипертензивные медикаменты. ГК могут возникать на всех стадиях гипертонической болезни (ГБ). Известны случаи, когда ГК является единствен­ным проявлением болезни.

Классификация гипотензивных средств.

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ): каптоприл, эналаприл.

2. Антагонисты кальция: фенигидин, верапамил.

3. b-адреноблокаторы: анаприлин, метопролол, талинолол.

4. Диуретики: дихлотиазид, фуросемид.

5. a1 адреноблокаторы: празозин.

6. Центральные a2 адреномиметики: клофелин, метилдофа.

7. Прямые вазодилятаторы: дибазол, папаверина гидрохлорид, но-шпа, натрия нитропруссид, апрессин.

Ингибиторы АПФ.

В настоящее время наиболее эффективными гипотензивными препаратами являются блокаторы ангиотензинпревращающего фермента.

Ингибиторы АПФ делятся на препараты прямого действия, содержащие и не содержащие сульфгидрильную группу, а также непрямого действия, или пролекарства. Такие препараты проявляют свою активность только после превращения в организме в активные соединения (эналаприла малеат).

Первым эффективным препаратом, влияющим на ренин-ангиотензиновую систему, является капотен. В химической структуре препарат содержит SH-группу, при приеме внутрь хорошо всасывается в пищеварительном канале, в крови 25-30% связывается с белками плазмы. При приёме под язык 0,025 г препарата максимальная концентрация в крови появляется через 45 мин, при приёме per os - через 70-80 мин. Гипотензивное действие развивается через 30-60 минут, максимум эффекта через 1-2 час и продолжается 6-12 час. Капотен не проникает через плаценту, оказывает гипотензивное, кардиопротекторное действие, уменьшает сердечную недостаточность, предупреждает развитие диабетической нефропатии. Для купирования гипертонического криза, особенно у пожилых людей, капотен принимают под язык в дозе 0,025 или 0,05 г.

Эналаприла малеат по своим клинико-фармакологическим свойствам напоминает капотен, но отличается более пролонгированным действием. Может применяться для монотерапии и в сочетании с другими антигипертензивными средствами. Противопоказан при повышенной чувствительности к ингибиторам АПФ, при беременности.

Побочные эффекты. Кашель, высыпания, ангионевротический отёк, гиперкалиемия, дисфагия.

Антагонисты кальция.

Препараты различаются по химической структуре, фармакодинамике и фармакокинетике. Они способны понижать артериальное давление и оказывать антиангинальный эффект.

Молекулярные механизмы действия антагонистов кальция при сердечно-сосудистой патологии обусловлены их способностью взаимодействовать с белками и липидами мембран, замедлять поступление ионов кальция в клетки, что приводит к снижению тонуса сосудов, улучшению коронарного кровообращения. Одним из основных препаратов этой группы является верапамил (изоптин, финоптин), который вызывает расширение коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, понижает потребность сердца в кислороде. Верапамил хорошо всасывается при приеме внутрь, пик концентрации в плазме крови наступает через 1-3 часа. Внутривенно вводят при гипертонических кризах.

Побочные эффекты. Препарат обычно хорошо переносится, иногда возникают головная боль, тахикардия, головокружение, гиперплазия дёсен.Нифидипин

b-адреноблокаторы.

Для лечения сердечно-сосудистых заболеваний широко применяют b-адреноблокаторы. Гипотензивный эффект их связан с уменьшением сердечного выброса, активности ренин-ангиотензиновой системы и снижением чувствительности барорецепторов. Препараты снижают заболеваемость инсультом и развитие сердечной недостаточности у больных с артериальной гипертонией.

Неселективный b-адреноблокатор анаприлин (обзидан, пропранолол) быстро всасывается при приёме внутрь и относительно быстро выводится из организма. При внезапной отмене препарата возможно усиление ишемии миокарда и другие побочные эффекты: бронхоспазм, утомляемость, бессонница, декомпенсация сердечной недостаточности, гипертриглицеридемия, снижение толерантности к физической нагрузке, синдром отмены.

Диуретики.

У больных с артериальной гипертензией гипотензивный эффект диуретиков обусловлен уменьшением объёма жидкости в организме, а также снижением реактивности сосудов на симпатическую стимуляцию. Дихлотиазид (гипотиазид) применяют как для монотерапии гипертонической болезни, недостаточности кровообращения.

При внутривенном введении фуросемида (лазикса) диуретический эффект наступает через несколько минут, после приема внутрь - в течение первого часа и продолжается на протяжении 3-4 часов. Препарат эффективен при различных формах гипертензии, в том числе при её тяжёлых формах, при которых другие салуретики неэффективны. В основном применяют фуросемид для купирования тяжёлых гипертонических кризов.

a-адреноблокаторы.

Избирательный a1-адреноблокатор празозин (адверзутен) применяется при гипертонической болезни и застойной сердечной недостаточности. Главным в фармакодинамике празозина является периферическая вазодилятация, уменьшение пре- и постнагрузки на сердце. Препарат благоприятно влияет на показатели липидов сыворотки крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов.

Празозин принимают внутрь, начиная с небольшой дозы, которую следует принимать перед сном, после чего больной должен находиться в постели в течение 6-8 часов.

Центральные a2 адреномиметики.

Для лечения гипертонической болезни применяют клофелин (гемитон, катапресан), механизм действия которого обусловлен возбуждением центральных a2-адренорецепторов, угнетающих функцию сосудодвигательного центра. Действие препарата начинается через 1-2 часа после приема внутрь или через 15-20 минут после внутримышечного введения и длится от 2 до 12 часов. Клофелин оказывает снотворное и седативное действие, снижает активность пищеварительных желёз, а также температуру тела. Назначают препарат внутрь, парентерально, для купирования гипертонического криза - сублингвально.

Миотропные вазодилотаторы.

Миотропные гипотензивные средства действуют непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки. При гипертонических кризах широко используют магния сульфат, гипотензивный эффект которого обусловлен прямым миотропным действием. Препарат угнетает вазомоторный центр, оказывает седативное и противосудорожное действие. Антагонистами ионов магния являются ионы кальция, поэтому в случаях пере дозирования магния сульфата вводят препараты кальция (кальция хлорид внутривенно).

Средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы

При развитии сердечной недостаточности ухудшается кровоснабжение органов и тканей. Компенсаторно активируются симпатическая нервная система и ситема ренин-ангиотензин. Повыщается тонус артериальных и венозных сосудов, и в связи с этим еще больше увеличивается нагрузка на сердце. Постоянная чрезмерная нагрузка на сердце ведет к нарушениям биохимических процессов в миокарде и снижению его сократимости.

В этих условиях оказываются полезными вещества, уменьшеющие нагрузку на сердце, - сосудорасширяющие средства, средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы.

Для систематического лечения хронической сердечной недостаточности применяют ингибиторы АПФ – эналаприл, лизиноприл и др, эти препараты расширяют артериальные и венозные сосуды, уменьшают стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению явлений сердечной недостаточности.

Сходные эффекты оказывают блокаторы рецепторов ангиотензина II – лозартан, валсартан и др. Эти препараты также применяют при хронической сердечной недостаточности.

При острой сердечной недостаточнрости внутривенно капельно вводят высокоэффективные сосудорасширяющие вещества – нитропруссид натрия, нитроглицерин.

Средства, снижающие активность системы ренин-ангиотензин

Во многих случаях артериальная гипертензия связана с поввышением активности системы ренин-ангиотензин.

При артериальной гипертензии ингибиторы АПФ особенно эффективны, если повышение АД связано с активацией системы ренин-ангиотензин (почечная гипертензия, вазоренальная гипертензия, поздние стадии гипертонической болезни).

При хронической сердечной недостаточности, связанной с чрезмерной нагрузко на сердце (клапанные пороки сердца, стеноз аорты, гипертоническая болезнь и др.), ингибиторы АПФ, расширяя артериальные и венозные сосуды, снижают соответственно постнагрузку и преднагрузку на сердце. При этом сердце начинает сокращаться более продуктивно – сердечный выброс увеличивается.

Каптоприл (Капотен) назначают внутрь. Длительность действия составляет около 6 ч.

Побочные эффекты: нарушения вкуса, ухой кашель, гиперкалиемия, протеинурия, кожные высыпания; возможны ангионевротический отек, нейтропения.

Эналаприл – пролекарство; хорошо всасывается в ЖКТ и превращается в активный эналаприлат. Длительность действия – 24 ч.