Острый пульпит (к04. 01, мкб-с, 1997)

Острый очаговый пульпит. Начальной стадией острого воспаления пульпы является «острый частичный пульпит». Очаг воспаления локализуется в участке пульпы, наиболее близко прилежащем к кариозной полости. Поэтому чаще воспалительный процесс начинается в области рога пульпы. Длительность заболевания не более 2 суток.

 Основные методы обследования. Больной жалуется на интенсивные боли от всех видов раздражителей (механических, химических, термических), боли сохраняются и после устранения раздражителей. Болевой приступ также может возникать самопроизвольно — без воздействия видимой причины. В начале заболевания частота и продолжительность приступов болей непостоянны: они могут длиться 10—30 мин, в большинстве случаев не более часа. Приступ боли сменяется достаточно длительным безболевым периодом («светлым промежутком»), продолжающимся несколько часов. Больной обычно правильно указывает на беспокоящий его зуб, что свидетельствует об отсутствии иррадиации боли. В ночное время боли носят более интенсивный характер. При осмотре определяется глубокая кариозная полость с большим количеством размягчённого дентина. Зондирование дна кариозной полости резко болезненно в точке, прилегающей к рогу пульпы. Сообщения с полостью зуба, как правило, нет. Перкуссия зуба безболезненна. Пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня зуба безболезненна.

Дополнительные методы обследования. Температурные раздражители вызывают интенсивную боль, которая продолжается 12 долго и проходит медленно. Электровозбудимость пульпы чаще понижена, но лишь с того бугра, в области которого локализуется очаг воспаления. Иногда могут выявляться и нормальные показатели электровозбудимости. Рентгенографическое исследование показано лишь для определения локализации кариозной полости, если она находится на контактной поверхности (скрытая полость) и её не удаётся обнаружить с помощью зондирования.

 

Острый диффузны пульпит. При дальнейшем развитии острого воспалительного процесса (что по классификации Гофунга Е.М. (1927 г.) соответствует «острому общему пульпиту») больные предъявляют жалобы на длительные болевые приступы с небольшими безболезненными промежутками — интермиссиями, длящимися не более 30-40 мин. Больной указывает, что ещё недавно приступы боли были короткими, а периоды между ними - длинными. Иногда боль не исчезает, а только затихает. Характерна упорная ночная боль, усиливающаяся в положении «лёжа», а также длительная боль от раздражителей. Продолжительность боли от 2 до 14 суток. Больной обычно не может указать причинный зуб, так как боль не локализована, а иррадиирует по ветвям тройничного нерва: при пульпите зубов верхней челюсти — в висок, надбровную, скуловую области, в зубы нижней челюсти; при пульпите зубов нижней челюсти — в затылок, ухо, подчелюстную область, в висок, в зубы верхней челюсти. При пульпите фронтальных зубов возможна иррадиация боли в противоположную сторону челюсти. Возможно ухудшение общего состояния.

Основные методы обследования. При осмотре определяется глубокая кариозная полость. Зондирование резко болезненно по всему дну. Сообщения с полостью зуба, как правило, нет. Вертикальная перкуссия может быть слегка болезненной, пальпация переходной складки безболезненна.

Дополнительные методы обследования. Все виды раздражителей вызывают усиление боли. По данным рентгенографии часто определяется кариозная полость, прилежащая к полости зуба. Изменения периодонта в области верхушки корня отсутствуют. Электровозбудимость пульпы по всему дну кариозной полости и со всех бугров от 20 мкА до 30-40 мкА, а иногда даже до 50—60 мкА. В международной классификации (МКБ-С, 1997) начальная и последующая фазы острого воспаления пульпы зуба не разделены и объединены в единый диагноз «Острый пульпит».

Дифференциальный диагноз. Острый пульпит необходимо дифференцировать с гиперемией пульпы, папиллитом, острым апикальным периодонтитом, невралгией тройничного нерва, синуситом (гайморитом) и луночковыми болями (альвеолитом). От гиперемии пульпы острый пульпит отличается наличием самопроизвольных приступообразных болей, усиливающихся ночью, а также продолжительной болевой реакцией на внешние раздражители. При пульпите всегда имеется отёчный, гиперемированный десневой сосочек, болезненный и кровоточащий при прикосновении. Кариозной полости может и не быть, а при её наличии не выявляются признаки воспаления пульпы. Для острого апикального периодонтита, в отличие от острого пульпита, характерны следующие признаки: локализованная постоянная ноющая боль в области причинного зуба, резкая боль при накусывании на больной зуб, а также боль при перкуссии. Иногда наблюдаются гиперемия и отёчность переходной складки, боль при пальпации в области проекции верхушки корня зуба. Реакция на температурные раздражители при апикальном периодонтите безболезненна, а на электроток — резко снижена (свыше 100 мкА). Для невралгии тройничного нерва характерна резкая приступообразная боль, возникающая при приёме пищи, разговоре, касании кожи лица. В ночное время боль отсутствует, а если и возникает приступ ночью, то лишь при случайном прикосновении одеяла, подушки и других предметов к больному участку кожи лица. Зубы при этом могут быть интактны. Для синусита (гайморита) характерны следующие симптомы: ухудшение общего самочувствия, повышение температуры тела, головные боли, затруднение носового дыхания и выделение гнойного экссудата, тяжесть и распирание в области верхнечелюстной пазухи при наклоне головы вперёд. В диагностике помогают: характерная рентгенологическая картина придаточных пазух носа, другие методы обследования, применяемые в оториноларингологической практике. О луночковых болях (альвеолите) свидетельствует недавнее удаление зуба в анамнезе. При этом в лунке не обнаруживается кровяной сгусток, а её стенки покрыты серым налётом с характерным гнилостным запахом. Пальпация десны в области лунки резко болезненна. Если определять диагноз пульпита по классификации Гофунга Е.М. (1927 г.), то острый частичный пульпит отличается от острого общего пульпита тем, что при остром частичном пульпите не бывает иррадиируюших болей, болевой приступ всегда менее длительный по сравнению с безболевым периодом. Для острого общего пульпита характерна болезненная реакция на перкуссию.

Острый гнойный пульпит развивается обычно из острого пульпита и свидетельствует о формировании абсцесса в полости зуба.

Основные методы обследования. Больные жалуются на почти беспрерывную самопроизвольную боль рвущего или пульсирующего характера с тенденцией к усилению. Во время очень коротких интермиссий она не успокаивается совершенно, а только незначительно ослабевает. Болевой приступ может продолжаться от нескольких часов до целого дня или ночи. Прикосновение к больному зубу болезненно (начальные симптомы апикального периодонтита). Характерна иррадиация боли. При формировании абсцесса холод успокаивает боль. Такой же эффект в этом случае даёт перфорация свода полости зуба, сопровождающаяся выделением экссудата. Отмечается усиление боли от горячего. Иногда наблюдается повышение температуры тела. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная полость. Дно её покрыто размягчённым пигментированным дентином, не вскрывается и легко прободается зондом или острым экскаватором. При этом из полости зуба появляется капля гнойного экссудата. После этого боль постепенно успокаивается, пульсация прекращается. Перкуссия зуба болезненна. Пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня - безболезненна. ЭОД снижена до 30-50 мкА, рентгенологических изменений нет. Дифференциальный диагноз. Острый гнойный пульпит необходимо дифференцировать с острым пульпитом, острым апикальным периодонтитом. В отличие от острого пульпита при остром гнойном пульпите очень характерной является жалоба на усиление боли при приёме горячей пищи и облегчение боли от холодного. Интенсивность и продолжительность болевых приступов больше. Зондирование дна кариозной полости, как правило, слабо болезненно. При этом часто происходит вскрытие полости зуба, и появляется капля гноя. Перкуссия, как правило, болезненная. У пациента может наблюдаться повышение температуры тела, слабость, быстрая утомляемость. При проведении дифференциальной диагностики с острым апикальным периодонтитом важно помнить, что при остром гнойном пульпите больной будет указывать на иной характер боли. При остром апикальном периодонтите, как правило, более выражены изменения в костной ткани на рентгенограмме.

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПУЛЬПИТА

Общим для всех форм хронического пульпита является значительная продолжительность заболевания - от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет. Характерно несоответствие слабой выраженности субъективных признаков (например, болевых) значительной степени разрушения твердых тканей зуба. При наличии труднодоступной для действия раздражителей кариозной полости болевой симптом может отсутствовать. Для всех форм хронического воспаления пульпы характерна длительная боль, возникающая от действия раздражителей, а также отсутствие самопроизвольной и ночной болей. Для хронических форм пульпита характерно ощущение дискомфорта в полости рта в определённых ситуациях: возникновение ноющей зубной боли при приёме пиши, при вдыхании холодного воздуха, при переходе в тёплое помещение после пребывания на холоде, затруднение пережёвывания пищи на стороне расположения зуба с поражённой пульпой из-за боли или кровоточивости.

Хронический фиброзный пульпит. (К04.03, МКБ-С, 1997) (Хронический простой пульпит, Гофунг Е.М., 1927 г.) Основные методы обследования. Больного беспокоят ноющие боли в зубе от действия раздражителей (температурных, механических и химических), а также при резкой смене окружающей температуры (в прохладные месяцы года больные ощущают боль в зубе при заходе с улицы в тёплое помещение, при подсасывании воздуха из зуба). Самопроизвольные боли отсутствуют. Из анамнеза выясняется, что зуб ранее болел. Кроме того, возможно бессимптомное течение хронического пульпита, когда жалобы отсутствуют. Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точке. При этом, как правило, не обнаруживается сообщения между кариозной полостью и полостью зуба, вскрытая при препарировании пульпа кровоточит, резко болезненна, иногда встречаются клинические ситуации со вскрытой полостью зуба. Перкуссия зуба безболезненная. Пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня зуба безболезненная. Дополнительные методы обследования. Электровозбудимость пульпы снижена до 40-60 мкА. Однако, по данным Л. Р. Рубина, показатели электровозбудимости пульпы в 30-50% случаев могут быть в пределах нормы. При рентгенологическом обследовании изменений в области верхушки корня, как правило, не определяется. Но в 30 % случаев могут 16 выявляться расширение периодонтальной шели или очаги разрежения костной ткани у верхушки корня. Дифференциальная диагностика. Хронический пульпит необходимо дифференцировать с кариесом дентина, острым пульпитом, некрозом пульпы, хроническим апикальным периодонтитом. Дифференциальную диагностику с кариесом дентина (глубоким кариесом) необходимо проводить ввиду однотипности реакции зуба на действие температурных раздражителей при хроническом пульпите и глубоком кариесе. Однако если во втором случае боль быстро успокаивается после прекращения действия раздражителя, то при хроническом пульпите она сохраняется в течение некоторого времени. Имеется разница в силе применяемого раздражителя и быстроте возникновения ответной реакции. Разница между острым пульпитом и хроническим заключается в том, что хронический пульпит является «бессимптомным» заболеванием, т.е. пациент может вообще не предъявлять никаких жалоб. Только врач при осмотре полости рта выявляет зуб с глубокой кариозной полостью и после проведения соответствующих методов диагностики ставит диагноз «хронический пульпит». При хроническом пульпите, в отличие от острого, отсутствуют жалобы на самопроизвольные и ночные боли. В то же время, для хронического пульпита остаётся актуальным общий для пульпитов признак: длительно сохраняющаяся ноющая боль от температурных раздражителей. При некрозе пульпы болевая реакция чаще возникает от сильных раздражителей, в первую очередь, от горячей пищи. Полость зуба в большинстве случаев широко раскрыта, зондирование коронковой пульпы вызывает несильную боль или безболезненно. Болезненность пульпы может определяться при глубоком зондировании эндодонтическим инструментом в корневых каналах зуба. В отличие от хронического апикального периодонтита, который также является «бессимптомным» заболеванием, при объективном обследовании зуба с хроническим пульпитом определяются болезненность при зондировании дна кариозной полости, болезненная реакция на температурные раздражители, как правило, безболезненная перкуссия, показатели ЭОД менее 100 мкА, а также отсутствие изменений на рентгенограмме.

Хронический гангренозный пульпит. (К04.04, МКБ-С, 1997) Основные методы обследования. Жалобы при хроническом язвенном пульпите будут такие же, как при хроническом пульпите. При осмотре определяется глубокая кариозная полость, выполненная размягчённым дентином. При зондировании выявляется 17 сообщение полости зуба с кариозной полостью. Пульпа в месте сообщения имеет язвенную, кровоточащую при зондировании поверхность и может быть покрыта слоем некротического налёта. Зондирование при этом болезненно или слабо болезненно. Перкуссия зуба чаще безболезненна, но иногда имеет место быть положительная перкуссия различной выраженности. Пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня безболезненна. Дополнительные методы обследования такие же, как при хроническом пульпите. ЭОД снижена до 60-80 мкА. На рентгенограмме в 30-40% случаев могут быть изменения схожие с картиной при хроническом гранулирующем периодонтите.

Дифференциальная диагностика. Хронический гангренозный пульпит необходимо дифференцировать с хроническим фиброзным пульпитом, некрозом пульпы, хроническим апикальным периодонтитом. Общим для хронического фиброзного и хронического гангренозного пульпита является как возможность их бессимптомного течения, так и сохранение в течение некоторого времени болевой реакции на действие раздражителей. Разница заключается в том, что при хроническом фиброзном пульпите, как правило, нет сообщения кариозной полости с полостью зуба, зондирование дна болезненно в одной точке, вскрытая при препарировании пульпа резко болезненна, кровоточит. При хроническом гангренозном пульпите при зондировании выявляется сообщение полости зуба с кариозной полостью. Пульпа в месте сообщения имеет язвенную, кровоточащую при зондировании поверхность, может быть покрыта слоем некротического налёта и иметь неприятный запах распада. Зондирование болезненно или слабо болезненно, может наблюдаться кровоточивость. В отличие от хронического гангренозного пульпита при хроническом апикальном периодонтите, который также может протекать бессимптомно, зондирование (включая и глубокое) безболезненно, отсутствует реакция на температурные раздражители, могут быть изменения слизистой оболочки в области причинного зуба, показатели электроодонтометрии 100 мкА и выше, рентгенологически определяются деструктивные изменения периапикальных тканей зуба. В отличие от хронического язвенного пульпита при некрозе пульпы зондирование коронковой пульпы безболезненно. Часто определяется гнилостный запах из полости зуба. Характерной является жалоба на усиление боли от горячего. Перкуссия может быть болезненна.

 Хронический гиперпластический пульпит (К04.05,1У1КБ-С, 1997). (Хронический гипертрофический пульпит, Гофунг Е.М., 1927 г.) Данная форма пульпита чаше всего развивается из хронического пульпита, когда коронка зуба значительно разрушена, и где кариозная полость имеет одной из стенок пришеечный край зуба. Развивается преимущественно у пациентов молодого возраста. Основные методы обследования. Больной жалуется на ноющую боль, возникающую от различных видов раздражителей,особенно при акте жевания, на разрастание «дикого мяса»(со слов пациента), которое легко кровоточит. В отдельных случаях возможна только кровоточивость при полной безболезненности. Имеется специфический запах изо рта. При осмотре обнаруживается кариозная полость, выполненная разросшейся мягкой тканью. Последняя бывает более плотной или типа грануляционной, легко кровоточащей даже при самом лёгком касании. При этом может возникать незначительная боль. Перкуссия зуба и пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня безболезненные. Кроме того при осмотре на стороне причинного зуба имеется большое количество налёта на зубах из-за исключения их из акта жевания. При сформированном полипе пульпы в кариозной полости обнаруживается опухолеподобное плотное образование бледнорозового цвета. Зондирование его не приводит к кровоточивости, слабо болезненно. Дополнительные методы обследования. Реакция на температурные раздражители безболезненная. Как правило, изменений в области верхушки корня зуба на рентгенограмме не отмечается. При проведении электроодонтодиагностики определяется снижение электровозбудимости пульпы до 20-40 мкА.

Дифференциальная диагностика. Хронический гиперпластический пульпит дифференцируют с разрастанием десневого сосочка или с разрастанием грануляционной ткани из апикального периодонта, бифуркации (трифуркации) корней. Разрастание десневого сосочка происходит в результате травмы его острыми краями кариозной полости. Для уточнения диагноза используют зонд, которым оттесняют разросшийся десневой сосочек, проводя по внешнему краю кариозной полости. Если источником разрастания грануляционной ткани явился апикальный периодонт, то глубокое зондирование в корневом канале безболезненно. При разрастании грануляционной ткани из фуркации определяется перфорация дна полости зуба, при зондировании отмечается кровоточивость, и оно, как правило, безболезненно. На 19 рентгенограмме определяется разрежение костной ткани в области фуркации корней зуба и периапикальные изменения. НЕКРОЗ ПУЛЬПЫ (К04.1, МКБ-С, 1997). (Хронический гангренозный пульпит, Гофунг Е.М., 1927 г.) Некроз — это гибель клеток пульпы. Некроз пульпы в большинстве случаев является исходом воспаления, а также может возникать и как результат травматических воздействий, нарушающих кровоснабжение. Различают колликвационный (влажный) некроз, вызванный бактериями и их токсинами, и коагуляционный (сухой) некроз, вызванный, как правило, нарушениями кровоснабжения в результате травмы. Основные методы обследования. Больной жалуется на ноющие боли от различных видов раздражителей, не успокаивающиеся после прекращения действия этих раздражителей. Боль усиливается от горячего, может возникнуть от перемены температуры воздуха при выходе на улицу или обратно. Изредка жалоб на боли нет. Иногда беспокоит неприятный, зловонный запах изо рта. Больной указывает на сильные боли в прошлом, которые затем уменьшились или полностью исчезли. При осмотре обнаруживается глубокая кариозная- полость с широко раскрытой полостью зуба. Эмаль зуба имеет серый оттенок. Объективные данные зависят от степени поражения пульпы. В начальных стадиях гангренозного поражения (некроза) при зондировании коронковой пульпы обнаруживают болезненность и кровоточивость. Эта стадия патологического процесса соответствует «хроническому язвенному пульпиту». При длительно протекающем некрозе коронковая пульпа может полностью распасться. Она имеет серый цвет, и сохраняется только часть или корневая пульпа. В таких случаях зондирование коронковой пульпы оказывается безболезненным, и только в устье корневого канала или глубже определяются кровоточивость и болезненность, при прохождении эндоинструментом особенно при прижатии его к стенкам канала. При экстирпации пульпа свободно вся выводится из корневого канала в виде сухого тяжа (в случае коагуляционного некроза) перкуссия зуба может быть болезненна. Пальпация переходной складки в области проекции верхушки корня безболезненная. В случае колликвационного некроза пульпа теряет свою форму. Она грязная, тёмно-бурого цвета, кашицеобразной консистенции и имеет зловонный запах, который обусловлен наличием специфических микроорганизмов — бактероидов. 20 Очень характерна клиническая картина некроза пульпы от травмы. Зуб выглядит совершенно здоровым. За исключением изменения его цвета нет нипериодонтапьной щели или образования очага деструкции костной ткани в области верхушки корня. Для всех форм хронического воспаления пульпы характерна длительная боль, возникающая от действия раздражителей, а также отсутствие самопроизвольной и ночной болей. Электровозбудимость зуба значительно понижена (до 90 мкА), что говорит о почти полном распаде пульпы, во всяком случае, о разрушении её коронковой части. Могут наблюдаться рентгенологические изменения в периапикальной области. Дифференциальная диагностика. Некроз пульпы является сложным диагнозом. В отличие от хронического язвенного пульпита при некрозе пульпы зондирование коронковой пульпы безболезненно. Часто определяется характерный гнилостный запах из полости зуба, также характерной является жалоба на боль от горячего. Перкуссия может быть болезненна. При хроническом апикальном периодонтите на слизистой оболочке в области проекции верхушки корня зуба могут быть изменения. Введение в корневой канал эндодонтического инструмента безболезненно. Электровозбудимость пульпы свыше 100 мкА. На рентгенограмме определяются деструктивные изменения в области верхушки корня зуба.

Дегенерация пульпы (К04.2, МКБ-С, 1997) К дегенерации пульпы можно отнести различные реактивные изменения происходящие в ней (альтеративные, дисциркуляторные изменения, приспособительные процессы, кистообразования).Наиболее часто в клинике встречаются дентикли. Под дентиклем понимают твердое дентиноподобное вещество, расположенное в пульпе или в слое дентина. Дентикли следует рассматривать как заместительный вторичный(репаративный)дентин. Они представляют собой образования разной величины и формы, от маленькой крупинки до величины всей пульповой камеры. По своей твёрдости они уступают дентину, что объясняется, по-видимому, большим содержанием в них фосфорнокислого кальция. По местоположению различают следующие дентикли: 1) свободно лежащие, расположенные в самой пульпе и окружённые ею: 2) пристеночные, связанные со стенкой дентина; 3) интерстициальные, расположенные в самом дентине.

 По происхождению дентикли можно подразделить: 1) на активно образуемые, которые в свою очередь делятся на высокоорганизованные и низкоорганизованные; 2) на пассивно образуемые - сюда можно отнести крахмальные тельца, петрификацию (окаменение, обызвествление) межклеточного вещества и обызвествление сосудов и нервов. Высокоорганизованные дентикли отличаются наличием в них хотя бы и малого числа дентинных канальцев. В низкоорганизованных дентиклях дентинные канальцы совершенно отсутствуют и имеется только значительно выраженная волокнистость. Что касается вопроса о происхождении дентиклей, то в настоящее время установилось твердое мнение, что дентикли являются продуктом деятельности одонтобластов. Высшие типы дентиклей являются продуктом активной реакции со стороны пульпы на раздражения — чем энергичнее пульпа способна реагировать на то или иное раздражение, тем выше по своей организации образуемые при этом новообразования в пульпе, и наоборот. Ход дентинных канальцев в таких дентиклях носит спутанный характер, канальцы расположены нестройными рядами. При недостаточной потенциальной энергии пульповой ткани, когда жизнедеятельность её уже значительно ослаблена, образуются низкоразвитые дентикли, которые преимущественно состоят из основного вещества с кальциевыми отложениями, но в них совершенно отсутствуют дентинные канальцы. Это, по-видимому, находится в прямой зависимости от того, что пульпа не в состоянии мобилизовать все свои защитные средства для реакции на раздражение. Наблюдаются также и такие дентикли, которые имеют неоднородное строение: в одной части они являются высокоорганизованными, а в другой - низкоорганизованными. Это можно объяснить различной способностью тех или иных участков пульпы продуцировать дентин. Когда пульпа вступает в период дегенерации (перерождения), в ней откладываются соли и происходит так называемая петрификация пульпы. Известно, что все ткани нашего организма содержат соли кальция, которые находятся в них в растворённом состоянии благодаря избытку углекислоты. При патологических процессах соли извести могут выпадать из растворов и откладываться в тех или иных клеточных элементах и тканях. Это явление и есть петрификация или обызвествление. Для этого должны быть условия, как местного, так и общего характера. К местным надо отнести такое состояние пульпы, при котором ослаблена её жизнедеятельность, когда она не в состоянии в полной мере принимать участие в обмене веществ, т. е. дегенерация, атрофия пульпы. 22 Обычно петрификация пульпы обнаруживается случайно, как и дентикли, при лечении зубов с осложнённым кариесом. В таких случаях, как правило, отмечают значительные осложнения в течении пульпита, которые могут быть вызваны в совершенно здоровых зубах процессами отложения извести в пульпе. Это так называемые идиопатические или конкрементные пульпиты. Такие зубы совершенно здоровы на вид, но, по-видимому, имеются какие-то изменения, затрудняющие процессы питания пульпы. В литературе описаны случаи, когда дентикли и петрификация пульпы вызывали невралгические боли, истинную причину которых долго не могли установить. Во время приступов, которые обычно длятся несколько минут, на соответствующей половине лица иногда наблюдается подёргивание век, расширение крыла носа и покраснение всей больной половины лица, а также слезоотделение. Промежутки между болевыми приступами могут колебаться от нескольких минут до нескольких дней, а иногда даже до нескольких месяцев. Характерно и то обстоятельство, что болевые приступы обычно появляются в известные периоды времени, совпадающие с той или иной порой года.

 К дегенерации пульпы можно отнести и её атрофию. Атрофия пульпы протекает совершенно безболезненно и наблюдается у лиц преклонного возраста (сетчатая атрофия) при этом снижается ее трофическая способность обеспечения дентина. При распиле зубов с атрофией пульпы видно значительное сужение пульповой камеры, особенно каналов. Пульпа мала, бескровна, матовая, отстаёт от дентина, причём между пульпой и стенками камеры образуется полость, наполненная прозрачной жидкостью. Главной причиной атрофии является недостаток питания ткани пульпы, наблюдающийся в большинстве случаев в старческом возрасте (старческая атрофия) и обусловленный изменениями кровеносных сосудов и уменьшением поступления питательного материала. Для возникновения такой патологии в молодом возрасте требуется ряд условий: ретенция зуба, поражение челюстных костей и периодонта, отсутствие антагониста, перегрузка зуба при жевании, различные общие расстройства, трофико-невротические расстройства и т. п. Под микроскопом наблюдается уменьшение количества и размеров клеточных элементов, которое является следствием их перерождения и атрофии. Соединительнотканная основа пульпы значительно разрастается, а иногда превращается в волокнистую фиброзную ткань. Стенки кровеносных сосудов обычно утолщены. Склероз пульпы (К04.2) - уплотнение ткани пульпы за счет разрастания соединительной ткани. Склероз пульпы бывает очаговым и 23 тотальным при распространении на всю пульпарную камеру, что часто наблюдается как исход хронического фиброзного пульпита. При обострении процесса соединительная ткань в зоне фиброза подвергается дезорганизации (мукоидному набуханию, фибриноидным изменениям - набуханию и некрозу) с последующим развитием грануляционной ткани и ее созреванием в зрелую соединительную ткань. В исходе фибриноидных изменений возможен гиалиноз. Петрификация пульпы (К04.2) - одно из частых ее реактивных изменений. В пульпе встречаются все виды петрификации: некрокальциноз - обызвествление некротических масс); фиброкальциноз - отложение солей кальция в очагах фибросклероза пульпы, то есть в рубцовой ткани; тромбокальциноз - обызвествление тромботических масс. К04.3.

 

Неправильное формирование твердых тканей в пульпе (вторичный или иррегулярный дентин) Пациенты могут не обращаться с жалобами на такое состояние зуба, а обнаруживается это случайно при повторном лечении кариеса или при необходимости эндодонтического лечения по хирургическим или ортопедическим показаниям. При возникновении болей в таких зубах они носят ноющий характер на различные раздражители. При осмотре это может быть зуб без кариозного поражения, с некариозными дефектами или кариозной полостью. Зондирование дентина безболезненное, реакция на холод слабо болезненная и появляется с задержкой, перкуссия чувствительная или слабо болезненная. При раскрытии полости зуба, которая деформирована и уменьшена в размере, может быть невыраженная болезненность, она сохраняется даже после проведения обезболивания, вход в канал облитерирован, он определяется только по цвету (дентин полости зуба темно-серого цвета), при зондировании устья ощущается плотность интактного дентина. Зондирование безболезненное, войти в канал или каналы эндодонтическим инструментом не удается. ЭОД может колебаться от 40 до 80 мкА, на рентгеновском снимке просвет корневого канала либо не виден, либо очень узкий, либо хорошо определяется, но его контрастность снижена. К04.08. Другой уточненный пульпит - травматический пульпит кариозного зуба (случайное вскрытие полости зуба) Пациент может обратиться с жалобами на кратковременные боли от различных раздражителей в конкретном зубе. При осмотре обнаруживаем глубокую кариозную полость с подрытыми краями и большим количеством размягченного дентина, при снятии которого со дна может вскрыться полость зуба, обнажив 24 ярко-красную пульпу зуба. Реакция на холод кратковременная, на перкуссию безболезненная. ЭОД в пределах 30 мкА, рентгенологических изменений в периодонте нет. К04.09. Пульпит неуточненный - травматический пульпит интактного зуба (при хирургических и ортопедических вмешательствах) Пациент может предъявлять жалобы на оголение корней зубов, болезненность при их чистке, приеме пищи, на химические и температурные раздражители. Боли в зубе без кариозной полости могут возникнуть после его препарирования под ортопедическую конструкцию, после проведения оперативных вмешательств на пародонте. При осмотре можно обнаружить зуб с интактной коронкой и оголенными корнями (заболевания пародонта) либо зуб с коронкой, обточенной под ортопедическую конструкцию. Зондирование дентина может вызвать боль, воздействие на дентин холодом также вызывает продолжительную (сохраняющуюся несколько секунд) боль. Реакция на перкуссию может быть от чувствительной до болезненной. ЭОД снижена до 50 мкА, рентгенологически в 50% могут быть изменения • в периодонте как при хроническом периодонтите. В случае, если заболевание пульпы развивается на фоне патологии периодонта, то на рентгенограмме выявляются соответствующие изменения.