Заведующий кафедрой, к.мед.н., профессор Лукьянов В.Г.

Методические разработки пересмотрены и согласованы на заседании ЦМК по стоматологическим дисциплинам «___» _______________ 20___ г., протокол №___.

Председатель ЦМК по стоматологическим дисциплинам                           Лукьянов В.Г.

ТЕМАТИКА ЗАНЯТИЙ:

Тема №1: Контороль итогового уровня знаний.

Тема №2: Начальный и поверхностный кариес молочных и постоянных зубов: клиника, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Тема №3: Средний кариес молочных и постоянных зубов. Острый и хронический: клиника, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Тема №4: Острый глубокий кариес молочных и постоянных зубов: клиника, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Тема №5: Хронический глубокий кариес молочных и постоянных зубов: клиника, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение, профилактика.

Тема №6: Промежуточный контроль знаний по теме: кариес.

Тема №7: Пульпиты молочных зубов: классификация, клиника, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика, особенности процесса.

Тема №8: Лечение пульпитов молочных зубов методом витальной и девитальной ампутации: показания, противопоказания, техника проведения, протоколы пломбирования корневых каналов.

Тема №9: Лечение пульпитов молочных зубов методом витальной и девитальной экстирпации: показания, противопоказания, техника проведения, протоколы пломбирования корневых каналов.

Тема №10 Пульпиты постоянных зубов: классификация, клиника, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика, особенности процесса

Тема №11 Лечение пульпитов постоянных зубов методом витальной и девитальной ампутации: показания, противопоказания, техника проведения, протоколы пломбирования корневых каналов.

Тема №12 Лечение пульпитов постоянных зубов методом витальной и девитальной экстирпации: показания, противопоказания, техника проведения, протоколы пломбирования корневых каналов.

Тема №13 Промежуточный контроль знаний по теме: пульпиты.

Тема №14 Периодонтиты молочных и постоянных зубов: классификация, клиника, патогенез, диагностика, дифференциальная диагностика, особенности процесса.

Тема №15 Лечение острых и хронических периодонтитов молочных зубов.

Тема №16 Лечение острых и хронических периодонтитов постоянных зубов.

Тема №17 Промежуточный контроль знаний по теме: периодонтиты

Тема №18 Итоговый контроль знаний

 

Тема 7: Пульпит временных и постоянных зубов у детей. Закономерности клинического проявления и течения. Методы диагностики, дифференциальная диагностика.

1.Актуальность темы:. Воспаление пульпы временных и постоянных зубов в практике детского стоматолога-терапевта встречается довольно часто и в структуре стоматологической помощи по обращаемости, по данным разных авторов, составляет от 14 до 20%. Диагностика пульпитов у детей нередко затруднена, это связано с тем, что ребенок не может четко сформулировать жалобы и охарактеризовать те ощущения, которые возникают при проведении основных и дополнительных методов обследования. Поэтому очень важно знать закономерности клинического течения и особенности диагностики пульпитов у детей в различные возрастные периоды.

2.Учебные цели занятия:

Знать:

1. Этиологию. Патогенез, классификацию пульпитов.

2. Закономерности клинического проявления и течения пульпита у детей в разные возрастные периоды, связанные с особенностями строения твердых тканей зуба и пульпы.

 3. Особенности основных и дополнительных методов диагностики пульпита у детей.

4. Клинические симптомы характерные для различных форм пульпита временных и постоянных несформированных зубов у детей.

 5. Показания к рентгендиагностике

Уметь:

1. Оценить сведения, полученные при сборе жалоб и анамнеза.

 2. Провести клиническое обследование ребенка с пульпитом.

3. Провести дополнительные методы диагностики (ЭОД, термодиагностика) и правильно оценить результаты исследования.

 4. Оценить рентгенограмму.

5. Провести дифференциальную диагностику пульпита у детей.

 6. Сформулировать и обосновать диагноз.

3. Цели развития личности: Развить деонтологические представления, уметь осуществлять деонтологический подход к больным с патологией челюстно-лицевой области. Развить представление о влиянии экологических, социально-экономических факторов на состояние здоровья человека. На материале темы развить чувство ответственности за своевременность и правильность профессиональных действий врача-стоматолога. Развить представление (привычки) относительно психотерапевтического подхода к больным стоматологического профиля, их родственникам. Овладеть умениями устанавливать психологический контакт с больным и его семьей. Усвоить правила этики и морального поведения врача с пациентом. Научиться не пренебрегать внешним видом (необходимость полного комплекта медицинской одежды, обувь, регулярное использование перчаток и др.).

 4. Оснащение: Для осуществления учебно-лечебного процесса используются учебные аудитории и клинические залы Стоматологической поликлиники ГУ ЛГМУ, оснащенные специальным оборудованием (стоматологические установки, фантомы, модели, зуботехническое оборудование) и необходимыми материалами (инструментарий, медикаменты, пломбировочные материалы) для осуществления приема пациентов со стоматологической патологией. Кабинеты и учебные аудитории оснащены проекционными приборами (мультимедийные проекторы, LCD-панели) для демонстраций видеофильмов и презентаций. Имеется два компьютерных класса с обширной базой тестовых заданий и ситуационных задач по различным разделам дисциплины.

В учебном процессе используются следующие образовательные технологии: по организационным формам: лекции, практические занятия, самостоятельная работа. В рамках изучения дисциплины проводятся следующие разновидности лекций: академическая, проблемная, лекция-визуализация, лекция-беседа, лекция с разбором конкретных ситуаций. Проводятся следующие разновидности аудиторных (практических) занятий: работа с наглядным пособием, наблюдение, дискуссия, демонстрация, беседа, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах, контрольное занятие. Внеаудиторная (самостоятельная) работа обучающихся включает следующие виды учебной деятельности: работа с монографиями, конспектирование, решение тестов, подготовка ответов на вопросы, реферата.

Методы и приемы обучения: объяснительно-иллюстративные (объяснение, показ- демонстрация учебного материала и др.) и проблемные, поисковые (анализ конкретных ситуаций («casestudy»), решение учебных задач и др.); активные (анализ учебной и научной литературы, составление схем и др.) и интерактивные, в том числе и групповые (деловые игры, взаимное обучение в форме подготовки и обсуждения докладов и др.); информационные, компьютерные, мультимедийные (работа с источниками сайтов академических структур, научно-исследовательских организаций, электронных библиотек и др., разработка презентаций сообщений и докладов, работа с электронными обучающими программами и т.п.).

 

Воспаление пульпы временных и постоянных зубов в практике детского стоматолога-терапевта встречается довольно часто и в структуре стоматологической помощи по обращаемости, по данным разных авторов, составляет от 14 до 20%. Диагностика пульпитов у детей нередко затруднена, это связано с тем, что ребенок не может четко сформулировать жалобы и охарактеризовать те ощущения, которые возникают при проведении основных и дополнительных методов обследования. Поэтому очень важно знать закономерности клинического течения и особенности диагностики пульпитов у детей в различные возрастные периоды. Цель: научиться проводить обследование, диагностировать различные формы пульпита и дифференцировать их со сходными заболеваниями. Задачи занятия В результате усвоения теоретической части данной темы студент должен знать: 1. Этиологию. Патогенез, классификацию пульпитов. 2. Закономерности клинического проявления и течения пульпита у детей в разные возрастные периоды, связанные с особенностями строения твердых тканей зуба и пульпы. 3. Особенности основных и дополнительных методов диагностики пульпита у детей. 4. Клинические симптомы характерные для различных форм пульпита временных и постоянных несформированных зубов у детей. 5. Показания к рентгендиагностике. В результате выполнения практической части занятия студент должен уметь: 1. Оценить сведения, полученные при сборе жалоб и анамнеза. 2. Провести клиническое обследование ребенка с пульпитом. 3. Провести дополнительные методы диагностики (ЭОД, термодиагностика) и правильно оценить результаты исследования. 4. Оценить рентгенограмму. 5. Провести дифференциальную диагностику пульпита у детей. 6. Сформулировать и обосновать диагноз. Требования к исходному уровню знаний. Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить: – из гистологии - пульпа зуба, ее строение, функции, возрастные особенности; – нормальной физиологии - структурно-функциональную организацию челюстно-лицевой области; – патологической физиологии - патогенез воспаления; – стоматологии детского возраста - возрастные особенности пульпы временных зубов в различные периоды их развития, сроки формирования и резорбции корней временных зубов; – из терапевтической стоматологии - этиологию, патогенез, клинику, диагностику пульпитов.

 

 

Пульпа зуба, содержащая соединительную ткань, сосуды и нервы, способна отвечать на воздействие повреждающих факторов развитием защитных реакций. Главным видом защитных реакций пульпы является воспалительный процесс (пульпит), направленный на устранение действия повреждающего фактора и восстановление ее структуры. Выраженность воспалительной реакции и разнообразие клинических форм пульпита зависит от: – интенсивности и длительности воздействия повреждающего фактора; – особенностей строения твердых тканей зубов у детей; – особенностей строения пульпы в различные возрастные периоды; – реактивности организма ребенка.

Этиологическими факторами, вызывающими пульпит, могут быть:

 – микробы и их токсины, поступающие в пульпу из кариозной полости по дентинным канальцам, и, крайне редко, ретроградно гематогенным, или лимфогенным путем;

– механическая травма, которая может быть бытовой (переломом коронки зуба со вскрытием полости зуба) и ятрогенной (случайное вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости);

 – химическая травма (при попадании в пульпу раздражающих, токсических лекарственных веществ);

 – термическая травма - при несоблюдении врачом правил препарирования: (непрерывная работа бором, работа без охлаждения, использование тупых боров и т.д.).

Воспаление пульпы происходит в соответствии с общими закономерностями этого патологического процесса, аналогично тому, как это происходит и в других тканях. Различный уровень реактивности организма обуславливает характер воспаления: с преобладанием альтерации, экссудации либо пролиферации. Это в свою очередь определяет клиническую картину воспаления пульпы - острое или хроническое течение, экссудативные, альтеративные либо пролиферативные формы.

Чтобы разобраться в многообразии форм пульпита, издавна предпринимались попытки классифицировать заболевания пульпы. В основу многих классификаций 4 брались различные признаки: клинические, морфологические, комбинации тех и других. В практической эндодонтии чаще других используется модификация классификации Е.М. Гофунга. Существует классификация пульпита зубов у детей Т.Ф.Виноградовой, а также классификация ВОЗ.

Особенности клинического течения острого пульпита временных зубов:

1. Острый пульпит временных зубов встречается крайне редко, и диагностируется у соматически здоровых детей, редко болеющих и имеющих, как правило, компенсированную форму кариеса.

2. Частичный пульпит встречается реже, чем общий (из-за несостоятельности макрофагально-гистиоцитарного барьера на границе коронковой и корневой пульпы).

3. При остром пульпите полость зуба всегда закрыта, и кариозная полость выполнена светлым инфицированным дентином.

 4. Острый пульпит временных зубов, особенно в период формирования или резорбции корней, нередко сопровождается реакцией тканей периодонта и регионарных лимфатических узлов, отеком окружающих зуб тканей (что обусловлено наличием широкого сообщения корневых каналов с тканями периодонта и отсутствием защитных клеточных барьеров в месте перехода корневой пульпы в периодонт).

5. Острый пульпит нередко сопровождается ухудшением общего состояния организма в связи с переходом воспалительного процесса на хорошо васкуляризованную костную ткань.

6. Серозный пульпит временных зубов очень быстро переходит в гнойный, что связано с наличием большого количества клеточных элементов, хорошим кровоснабжением пульпы и тонкими сосудистыми стенками растущих сосудов.

7. Исходом острого пульпита временных зубов чаще, чем постоянных, является некроз пульпы.

 Особенности клинического течения хронического пульпита временных зубов:

1. Хронические формы пульпита у детей встречаются очень часто и развиваются, как первично-хронические.

2. Хронический пульпит, как правило, протекает бессимптомно, и нередко диагностируется во время санации полости рта.

3. Хронический пульпит может протекать при неглубокой кариозной полости, полость зуба чаще закрыта слоем рыхлого, пигментированного, инфицированного дентина.

4. Кариозная полость обычно выполнена пигментированным дентином, легко снимающимся пластами.

5. На рентгенограмме временных зубов с хроническими формами пульпита нередко имеются изменения у верхушки или в области фуркации.

6. Во временных зубах из трех форм хронического пульпита чаще встречается фиброзный, затем гангренозный и реже гипертрофический.

7. Пролиферативный пульпит у детей может протекать с закрытой полостью зуба и прорастанием «грануляций» под слизистую оболочку десны.

Клинически обострившийся хронический пульпит протекает как острый и может развиваться при любой его форме. Причинами могут служить: ухудшение оттока экссудата, из-за попадания в кариозную полость плотных пищевых остатков, усиление вирулентности микроорганизмов, ослабление защитных сил организма.

Трудности диагностики пульпита у детей обусловлены тем, что подавляющее большинство детей не могут четко охарактеризовать болевые ощущения, частоту и продолжительность болевых приступов, локализацию и иррадиацию боли. Если же они и предъявляют жалобы, то часто несвязные, отрывочные, иногда противоречащие тем данным, которые сообщают родители. Поэтому при сборе анамнеза и обследовании детей необходимо быть максимально внимательными в оценке и анализе полученных данных.

Применяемые в диагностических целях у взрослых: зондирование дна кариозной полости, термометрия и электроодонтометрия, основанные на дополнительном болевом воздействии, оказываются часто неприемлемыми в детской практике, так как болевое раздражение вызывает у ребенка отрицательные эмоции и приводит к негативному отношению к дальнейшему обследованию и лечению, что усложняет работу стоматолога.

Закономерности клинического проявления и течения пульпита в постоянных зубах с незаконченным формированием корней связаны с анатомо-физиологическими особенностями строения твердых тканей зуба, пульпы, периодонта, костной ткани и детского организма:

1. Особенности строения твердых тканей временных и постоянных незрелых зубов:

 – тонкий слой дентина;

– низкий уровень минерализации дентина;

 – широкие короткие дентинные канальцы;

 – относительно большая полость зуба обуславливают особенности клинических проявлений и течения пульпита:

 – воспаление пульпы нередко возникает в зубах, имеющих неглубокую кариозную полость;

 – быстрое проникновение микробов, их токсинов в пульпу зуба;

 – исходный отток возникающего экссудата обуславливает развитие первичнохронических форм пульпита;

 – преобладание хронических форм над острыми.

2. Особенности пульпы:

– преобладание клеточных элементов;

 – небольшое количество коллагеновых волокон;

 – обилие аморфного вещества;

– развитая сеть кровеносных и лимфатических сосудов;

 – незрелость барьерных образований пульпы в период незаконченного формирования корней;

– отсутствие четкой границы между коронковой и корневой пульпой обуславливают особенности проявления и течения пульпитов:

– быстрое распространение воспалительного процесса с коронковой пульпы на корневую; – короткая стадия острого частичного пульпита;

 – быстрое развитие экссудативного процесса;

 – быстрый переход одной стадии воспаления в другую (серозного в гнойную);

 – частое несовпадение морфологических изменений в пульпе с клиническими проявлениями.

3. Особенности строения периодонт:

 – широкое сообщение пульпы с периодонтом через несформированное верхушечное отверстие;

 – более рыхлая соединительная ткань;

 – большое количество клеточных элементов, кровеносных и лимфатических сосудов. обуславливают особенности проявления и течение пульпитов:

 – быстрое развитие воспалительного процесса с вовлечением в процесс окружающих тканей.

4. Особенности костной ткани:

 - высокая проницаемость кортикальной пластинки лунок зубов (пористость, низкий уровень минерализации);

 - тонкие костные балочки; - широкие костномозговые пространства;

Особенности клинического течения пульпитов: - при отсутствии условий выхода экссудата через полость зуба, он может проникнуть в периодонт, а затем в костную ткань – перидонтит – периостит, что сопровождается нарушением общего состояния, припухлостью окружающих мягких тканей.

. Особенности детского организма: - высокая реактивность организма ребенка, поэтому реакция пульпы не всегда адекватная силе раздражителя; - выраженность реакции организма ребенка на интоксикацию из пульпы зуба (повышение температуры тела, сонливость, головная боль, увеличение СОЭ, количества лейкоцитов) зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка.

Методы диагностики пульпита у детей:

 - Опрос (сбор анамнеза жизни: возраст - информация о стадии формирования или резорбции корней; наличие хронических соматических заболеваний - выбор оптимального метода лечения и прогнозирование исхода заболевания; анамнез заболевания: длительность заболевания (часы, дни, месяцы, годы) - установление формы заболевания, возможность вовлечения в процесс тканей периодонта и необратимые изменения в пульпе; реакция на раздражители - установление формы заболевания).

 - Объективное исследование (конфигурация лица - при остром или обострении хронического заболевания возможна асимметрия лица; состояние лимфоузлов (подчелюстных, шейных) - увеличены при острых и обострении хронических форм).

- Осмотр полости рта: десна - гиперемия, отек являются признаками вовлечения в процесс окружающих тканей при острых формах и обострениях хронического пульпита;

- Зубной ряд - определение активности кариозного процесса, выявление причинного зуба; исследование кариозной полости: толщина слоя дентина, болезненность при зондировании, перкуссия, реакция на температурные раздражители – боль усиливается от термических раздражителей и медленно проходит после их устранения при хронических пульпитах, а при острых возникает приступ острой боли.

 - Проведение дополнительных методов исследования: рентгенография зуба (определяется: форма, размер, длина и количество корней и каналов; ширина дивергенции корней, степень изогнутости каналов, наличие дополнительных каналов; глубина и отношение кариозного разрушения к пульпе, наличие репаративного дентина, состояние периодонтальной щели, периапикальные изменения в области верхушек корней, фуркации; наличие кальцификатов в пульпе, наружной или внутренней резорбции; стадия формирования корней, состояние верхушечного отверстия, физиологической резорбции, соотношение корней временных зубов и зачатков постоянных зубов, размер пульповой камеры; наличие аномалий (зуб в зубе, тауродонтия и др.), ЭОД (регистрация теста у одного зуба не дает адекватной информации, т.к. результат должен быть соотнесен с таковым у одноименного зуба).

 - Общее состояние (изменяется при острых и обострении хронических пульпитов

Дифференциальную диагностику различных форм пульпита следует проводить с глубоким кариесом, различными формами верхушечных периодонтитов, а также гайморитом и отитом.