Искусственное и вспомогательное кровообращение: принципы, показания к применению, защита миокарда. Осложнения искусственного кровообращения.

Искусственное кровообращение -временное замещение газообменной функции легких и насосной функции сердца специальными устройствами на период, необходимый для выполнения кардиохирургической операции. Принцип: венозная кровь из полых вен больного поступает в оксигенатор, где происходит ее насыщение кислородом и освобождение от углекислоты. После этого оксиге-нированная кровь по пластмассовым трубочкам с помощью насоса поступает в артериальное русло больного (обычно через бедренную артерию). Группы:1) пенная оксигенация крови путем вспенивания крови в кислородной среде; 2) пленочная оксигенация путем контакта кислорода с пленкой крови, образующейся на неподвижной или движущейся поверхности; 3) пенно-пленочная 4) мембранная основанная на проникновении кислорода в кровь через синтетическую мембрану; 5) пузырьково-пленочная.О сложнением- эмболия сосудов,гипоксия,гематологические осложнения(гемолиз, нарушение коагулирующих св-в). Вспомогательное кровообращение- частичное замещение функции сердца с помощью механических насосных устройств. При этом уменьшается нагрузка на поврежденный миокард вследствие уменьшения объема крови, притекающей к сердцу, либо за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. Одновременно достигается увеличение коронарного кровотока. Типы механических устройств для В. к.: внутриартериальный баллон-контрпульсатор, роликовый и центрифужный насосы, экстракорпоральные искусственные желудочки сердца.

 

Показания к оперативному лечению и виды оперативных вмешательств при приобретенных пороках сердца. Протезирование клапанов сердца. Пред- и послеоперационный период, исходы.

Основные виды операций на клапанах сердца

при приобретенных пороках:

Реконструктивные клапаносохраняющие:

— открытая вальвулопластика (комиссуротомия, хордопластика, собственно вальвулопластика, аннулопластика).

— баллонная вальвулопластика митрального и аортального клапанов.

Протезирование клапанов сердца механическими и/или биологическими протезами.

Виды протезов клапанов

2. Биологические (тканевые).

3. Аллобиопротезы (от человека).

4. Ксенобиопротезы (от животных).

Биопротезы по источнику ткани:

• клапанные ксеногенные (из свиного аортального клапана),

• твердая мозговая оболочка, аллогенные.

Показания к оперативному лечению

При приобретенных пороках сердца

Результаты хирургического лечения пороков сердца зависят от правильного отбора больных на операцию, хорошей предоперационной подготовки и последующего послеоперационного наблюдения пациентов.

Показания к митральной комиссуротомии:

1 аускультативная симптоматика, свидетельствующая о сохранении подвижности митральных створок ‒ хорошо выслушиваемый I тон и тон открытия митрального клапана

2 отсутствие митральной регургитации

3 отсутствие или незначительно выраженный кальциноз митрального клапана

4 отсутствие значительных подклапанных изменений (возможность выполнения реконструктивных операций с восстановлением клапана и подклапанного аппарата)

5 отсутствие комиссуротомии в анамнезе

6 наличие тромбов в левом предсердии не является противопоказанием к операции

7 иные клапанные пораженияи ИБС не являются противопоказанием

Показания к протезированию митрального клапана:

1 выраженный кальциноз МК по данным ЭкоКГ

2 сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой)

3 легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии

4 значительные изменения состороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ

Митральная недостаточность

На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:

1 пластика хорд; сохраненные хордымитрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;

2 увеличение площади задней створки ксенозаплатой;

Показания к операции при митральной недостаточности:

1 ФИ ≤ 0,50 (0,60); КСР ЛЖ > 45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHA II-IV.

2 Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия

3 НКIII ‒ IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% ‒ при оперативном)

4 НК I ‒ II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия)

5 Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мышц.

Показания к операции при аортальном стенозе:

1 наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность) ‒ показание к ургентному хирургическому вмешательству

2 выраженная гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.

3 отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%)

4 отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см 2, значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана ‒ имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой.

Таким образом основными показаниями являются:

* тяжелый аортальный стеноз (S отв. аортального клапана 2), проявляющийся клинически;

* тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ: ФИ ‒ 0,45; КСР ЛЖ > 55 мм; гипотензией при физической нагрузке, желудочковой тахикардией; ГЛЖ (ТЗСЛЖ > 15 мм).

Нет единого мнения о том, показано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией ЛЖ. Большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательное наблюдение.

Профилактика

К мероприятиям по предупреждению развития приобретенных пороков сердца относятся профилактика ревматизма, септических состояний, сифилиса. Для этого проводится санация инфекционных очагов, закаливание, повышение тренированности организма.

При сформировавшемся пороке сердца с целью предупреждения сердечной недостаточности пациентам рекомендуется соблюдать рациональный двигательный режим (пешие прогулки, лечебная гимнастика), полноценное белковое питание, ограничение приема поваренной соли, отказаться от резких перемен климата (особенно высокогорного) и активных спортивных тренировок.

С целью контроля за активностью ревматического процесса и компенсацией сердечной деятельности при пороках сердца необходимо диспансерное наблюдение у кардиолога.