Данные объективного исследования

Состояние больного удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. Положение в постели активное. Сознание ясное.

Нормостенического телосложения. Рост 172 см. Вес 78 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Величина и форма головы без особенностей. Выражение ли­ца не представляет каких-либо болезненных процессов.

Шея обычной формы, деформации в области шеи нет.

Лимфатические узлы визуально не увеличены. При пальпа­ции определяются единичные в подчелюстной области с обеих сторон размером до 0,5-0.7 см в диаметре, мягкие, ровные, эла­стичные, безболезненные, неспаянные между собой и с окру­жающими тканями, подвижные. Другие группы лимфоузлов (за­тылочные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпиру­ются.

Щитовидная железа: пальпируется перешеек, ровный, без узлов, мягкий, эластичный, безболезненный, подвижный, неспа­янный с окружающими тканями Доли щитовидной железы не пальпируются - степень увеличения Iа.

Кожа физиологической окраски, умеренной влажности, чис­тая, имеется послеоперационный рубец длиной до 5 см в правой подвздошной области (после аппендэктомии). Эластичность ко­жи хорошая. Оволосение по мужскому типу. Имеются участки облысения в теменных областях.

Подкожно-жировой слой распределен равномерно, развит умеренно, толщина кожной складки на уровне пупка 3 см, ре­берной дуги - 2 см, грудных мышц 1,5 см, углов лопаток, на плечах и на бедрах - по 2 см

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки деформа­ции и болезненности не отмечается. Отмечается небольшая бо­лезненность при пальпации по остистым отросткам и паравертебральным точкам шейного и верхнегрудного отделов позво­ночника. Пальцы по типу барабанных палочек, ногти - по типу часовых стекол.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Ак­тивные и пассивные движения в полном объеме.

Суставные симптомы: Отта - 4 см (положительный), Шобера - 4 см (отрицательный), Форестье - 0 см (отрицательный), Томайера - 1 см (положительный).

Функция кисти - полное сгибание пальцев в кулак - 100 %.

Органы дыхания

Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка эмфизематозная. Обе половины её симметричны, одинаково участвуют в дыхании. Надключичные и подключич­ные ямки сглажены, даже слегка выбухают. Лопатки располага­ются на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания преимущественно брюшной, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура (m. sternoclaidomastoideus, m. ресtoralis), наблюдается втяжение межреберных промежутков на высоте вдоха. Дыхание ритмичное, с удлиненным выдохом, ви­димым на глаз. Частота дыханий 22 в минуту.

При пальпации грудная клетка безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание одинаково ослаблено с обеих сторон.

При сравнительной перкуссии выявляется коробочный пер­куторный звук с обеих сторон.

При топографической перкуссии: высота стояния верхушки легких спереди: справа - на 4 см выше уровня ключицы, слева на 4,5 см выше уровня ключицы; сзади: на уровне остистого от­ростка VII шейного позвонка на 3 см латеральнее его с обеих сторон.

Ширина полей Кренига: справа - 6 см, слева - 6,5 см.

 

Нижние границы легких

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Переднеподмышечная	VII ребро
Среднеподмышечная	VIII ребро
Заднеподмышечная	IX ребро
Лопаточная	X ребро
Околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка

 

Подвижность нижних краев легких, см

Топографическая ли­ния	Правого			Левого
	на вдохе	на выдохе	сум- марная	на вдохе	на выдохе	сум- марная
Срединно-ключичная	1	1	2	-	-	-
Среднеподмышечная	2	2	4	2	2	4
Лопаточная	1	1	2	1	1	2

 

При аускультации над легкими на фоне ослабленного везикулярного дыхания над всеми легочными полями выслушиваются свистящие и единичные жужжащие хрипы, усиливающиеся после покашливания.

Бронхофония ослаблена с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре верхушечный и сердечный толчки не визуали­зируются. Видна эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе за счет увеличенного правого желудочка.

При пальпации верхушечный толчок пальпируется в V меж­реберье, шириной 2 см, на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, низкий, неусиленный, нерезистентный.

Границы относительной сердечной тупости, правая - на 2 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье; верхняя - на уровне 3 ребра, по левой окологрудинной линии; левая - на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца не определяются.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

При аускультации сердца тоны глухие. Определяется акцент II тона на легочной артерии.

Пульс одинаковый на обеих руках, с частотой 88 ударов в 1 мин, удовлетворительного напряжения и наполнения, нормаль­ной величины, неизмененной формы.

При обследовании периферических артерий (височных, сон­ных, бедренных, подколенных, тыла стопы) патологические из­менения не выявлены. При исследовании вен - без особенно­стей.

Артериальное давление на левой руке - 120/70 мм.рт.ст., на правой - 120/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения

Углы рта симметричные, губы цианотичны, высыпаний, трещин на губах нет. Слизистая оболочка рта физиологической окраски. Десны физиологической окраски, плотно прилегают к шейкам зубов.

Зубная формула (буквами обозначены: о - отсутствует, п - пломба, к - коронка):

п п п п 3 2 1	1 2 3 п о к к
о п п п 3 2 1	1 2 3 о п п п

Форма, положение, величина зубов правильные. Прикус правильный.

Язык обычной формы и величины, располагается по средней линии, влажный, чистый. Сосочки хорошо выражены.

Живот обычной формы, симметричен, грыжевых и опухоле­вых выпячиваний, патологической перистальтики нет.

Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыха­ния. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезнен­ный во всех отделах, увеличенные органы, опухолевидные и грыжевые выпячивании не определяются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндриче­ской формы, диаметром 2.5 см. плотно-эластической консистен­ции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см, цилиндрической формы, диаметром 4 см. плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безбо­лезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстого кишечника (конечный отрезок подвздошной кишки, восходящий и нисходящий отделы, попе­речно-ободочная кишка) не пальпируются.

Желудок пальпируется в виде эластического валика, безбо­лезненный, на 3 см выше пупка. Привратник не пальпируется

Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

 При осмотре области печени выпячивание, деформация не выявляется.

Перкуторные размеры печеночной тупости по Курлову:

по срединно-ключичной линии - 10 см;

по срединной линии тела - 9 см;

по левой реберной дуге - 8 см.

Нижний край печени выступает из-под края правой ребер­ной дуги по l.medioclavicularis на 1.5 см., при пальпации край пе­чени мягкий, острый, ровный, гладкий, легко подворачиваю­щийся, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы холецистита (Ортнера, Василенко, Солярный, Френикус-симптом) отрица­тельные.

При осмотре в области селезенки выпячиваний и деформа­ций нет.

При перкуссии селезенки длинник ее по X ребру составляет 8 см., поперечник - 4 см. При пальпации селезенка не определя­ется.

Органы мочевыделения

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При пальпации почечных точек спереди и сзади, верхних и нижних мочеточниковых точек бо­лезненности нет. При аускультации почечных артерий шумы не выслушиваются. Мочевой пузырь перку тор но не выступает над лобком, не пальпируется.

Предварительный диагноз и его обоснование

Синдром бронхиальной обструкции.

Диагноз поставлен на основании жалоб (кашель с вязкой мокротой, экспираторная одышка, затрудненное дыхание со свистящими хрипами в груди при выходе из теплого помещения на холод, при появлении запахов гари, дыма, жареного, сни­мающееся приемом эуфиллина, теофедрина); на основании анамнеза заболевания (около 10 лет назад отмечает появление обструктивного синдрома, подтвержденного на спирограмме); анамнеза жизни (курит около 40 лет, мать пациента жаловалась на кашель, одышку, снимавшиеся эуфиллином); объективных данных (цианоз губ, эмфизематозная грудная клетка, учащение ЧД до 22 в 1 мин. коробочный перкуторный звук, расширение границ легких, уменьшение экскурсий нижнего легочного края, ослабленное везикулярное дыхание, свистящие и жужжащие хрипы по всем легочным полям, усиливающиеся после кашля).

Синдром повышенной воздушности легочной ткани.

Диагноз поставлен на основании жалоб (одышка экспира­торного характера), объективных данных (бочкообразная форма грудной клетки, выбухание над- и подключичных ямок, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, втяжение межребер­ных промежутков на высоте вдоха, ослабление голосового дро­жания, резистентность грудной клетки, наличие коробочного перкуторного звука, расширение границ легких, ограничение подвижности нижних краев легких, появление ослабленного везикулярного дыхания, исчезновение абсолютной сердечной тупости, опущение печени вниз при нормальных размерах вслед­ствие расширения легких, приглушение тонов сердца, исчезно­вение абсолютной тупости сердца).

Синдром хронической, дыхательной недостаточности II степени.

Диагноз поставлен на основании жалоб (одышка экспира­торного характера при подъеме на 2-й этаж, при ходьбе уско­ренным шагом через 500 м); объективных данных (цианоз губ, увеличение частоты дыхания до 22 в минуту в состоянии покоя).

Синдром воспаления (гнойная мокрота, повышение темпера­туры тела до 37.5 °С).

План обследования пациента

Обще клинические анализы:

- анализ крови общий + на реакцию Вассермана;

- общий анализ мочи;

- кал на яйца глистов;

- кровь на сахар;

-ЭКГ;

- флюорография органов грудной клетки;

- биохимический анализ крови на Bi, АлАТ, АсАТ.

Исследование мокроты:

- общий анализ мокроты + на бактерии Коха;

- посев мокроты на микрофлору и чувствительность её к ан­тибиотикам.

Исследование функции внешнего дыхания:

- спирография.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

общий анализ крови: Ег-4,8*10¹²/л, Нв-160 г/л, Le-9,7*10¹²/л, э 2%, п 7%, с/я 54%, л 31%, м 6%, СОЭ 22 мм/ч, RW отрица­тельная;

общий анализ мочи: удельный вес 1020, соломенно-желтая, прозрачная, кислая, белок отрицательный, Le 1-2 в поле зрения;

анализ кала на яйца глист – отрицательный;

кровь на сахар – 5,3 ммоль/л;

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 90 в минуту. Нормальное по­ложение электрической оси сердца Нарушение внутрижелудочковой проводимости;

флюорография ОГК: усиление легочного рисунка. Повы­шенная воздушность легочных полей. В сердце - возрастные изменения;

биохимический анализ кропи Bi =20-5-15 мкмоль/т, АлАТ 190 нмоль/л, АсАТ 120 нмоль/л;

общий анализ мокроты количество 30 мл. слизисто-гнойная, вязкая, спирали Куршманна (+); Le 14-16 в п/зр; Егс-нет, атипические клетки и бактерии Коха не обнаружены, мик­рофлора грамположительная в большом количестве;

посев мокроты: высеяны пневмококки, чувствительные к пенициллину, ампициллину, цефалоспоринам;

спирография:

	Фактически	В норме	% от нормы	Описание
ЖЕЛ	2.04	4.53	44.9	резко ↓
ФЖЕЛ	0.68	4.34	15.6	кр. резко ↓
ОФВ1	0.60	3.63	16.5	кр. резко ↓
т. Тиффно	29.4	80.3	36.5	кр. резко ↓
ПОС	1.47	8.83	16.6	кр. резко ↓
ОФВдоха1	1.6			значительно ↓

Заключение: значительно нарушение ФВД посмешанному типу с преобладанием обструкции.

Диагноз клинический и его обоснование.

Синдром бронхиальной обструкции. Поставлен на основа­нии жалоб (кашель с вязкой мокротой, экспираторная одышка, затруднение дыхания со свистящими хрипами в груди при смене температуры, влажности окружающего воздуха, на запахи гари, дыма, жареного, снимающееся приемом эуфиллина или теофедрина), на основании анамнеза заболевания (при обследовании 10 лет назад подтвержден обструктивный бронхит), анамнеза жиз­ни (курит 40 лет, отягощенная наследственность по материнской линии), объективных данных (ЧД 22 в мин в покое; при аускуль­тации выслушиваются свистящие, жужжащие хрипы), лабораторно-инструментальных данных (на флюорограмме: усиление легочного рисунка, в общем анализе мокроты: вязкая, опреде­ляются спирали Куршманна; на спирограмме: уменьшение ЖЕЛ, теста Тиффно).

Синдром повышенной воздушности легочной ткани. Диаг­ноз поставлен на основании жалоб (одышка экспираторного ха­рактера), объективных данных (эмфизематозная грудная клетка, над- и подключичные ямки выбухают, в дыхании участвует вспомогательная мускулатура, втяжение межреберных проме­жутков на высоте вдоха, голосовое дрожание ослаблено, грудная клетка ригидная, перкуторный звук коробочный, границы лег­ких (и верхних, и нижних) расширены, экскурсия легких умень­шена вдвое, при аускультации - ослабленное везикулярное ды­хание, при перкуссии - границы абсолютной сердечной тупости не определяются; тоны сердца глухие, печень опущена вниз), лабораторно-инструментальных данных (на флюорограмме ор­ганов грудной клетки - повышенная воздушность легочной тка­ни, по спирограмме - уменьшение ЖЕЛ).

Синдром дыхательной недостаточности II степени. Диаг­ноз поставлен на основании жалоб (одышка при подъеме на 2-й этаж, ходьбе ускоренным шагом через 500 м), объективных дан­ных (цианоз), результатов лабораторно-инструментальных ме­тодов обследования (при спирографии: значительные нарушения ФВД по смешанному типу с преобладанием обструкции).

Синдром воспаления. Диагноз поставлен на основании жа­лоб и анамнеза заболевания (кашель с мокротой желто-зеленого цвета, было повышение температуры тела, исчезнувшее на фоне приема антибиотиков), лабораторных данных (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, увеличение СОЭ; гнойный характер мокроты, лейкоцитоз в анализе мокроты, высеяны пневмококки).

            СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. М.: Медицина, 1987. 592 с.

Внутренние болезни: В 10 кн. /Под ред. Т.Р. Харрисона. М.: Медицина, 1993. Кн. 1. 558 с.; Кн. 7. 719 с.

Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина, 1995. 590 с.

Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. М.: Медицина, 1996. 515 с.

Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. 3-е изд. Ижевск: Удмурдия, 1996. 332 с.

Клиническая ревмотология /Под ред. Х.Л.Каррея. М.: Медицина, 1990. 445 с.

Клиническая эндокринология /Под ред. Н.Т. Старковой. М.: Медицина, 1991, 315 с

Клинические лабораторные методы исследования: Учеб. пособие /Сост. Н.И.Румянцева, А.А.Сапожникова. Чебоксары, Изд-во Чуваш. ун-та, 2001. 152 с.

Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт: изд-во АН Венгрия, 1987. 771 с.

Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. Атлас. М.: Изд-во РГМУ, 1997. 224 с.

Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. СПб.: Питер, 1996. 240 с.

Шедов В.В., Шапошник И.И. Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах: Учеб. пособие. М.: Медицина, 1995. 102 с.