Синдром гипер- и гипокортицизма

Кровь на уровень кортизола, эстрогенов - для выявления повышенного уровня кортикостероидных гормонов.

Ультразвуковое исследование области надпочечников, рентгеновская компьютерная томография надпочечников и контрастирование сосудов данной области - для выявления опухолевидных образований надпочечников и выявления их васкуляризации.

Проба с дексаметазоном - для выявления первичного или вторичного гиперкортицизма.

Проба с кортикотропином - для выявления первичного или вторичного гипокортицизма.

 

             КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Ставится на 3-й день пребывания больного в стационаре. Он состоит из диагноза основного заболевания, его осложнений ос­новного заболевания (выставляется на основании первостепен­ных жалоб) и сопутствующих заболеваний с их осложнениями (выставляются на основании второстепенных жалоб).

Обоснование клинического диагноза - это запись в историю болезни рассуждений врача о том, как он пришел к заключению о наличии больного того или иного заболевания. Диагноз вы­ставляется на основании жалоб данных анамнеза заболевания, особенностей анамнеза жизни; объективного статуса и результа­тов лабораторно-инструментальных методов исследований, под­тверждающих диагноз основного заболевания.

В заключительном эпикризе истории болезни приводятся сроки пребывания больного в стационаре, полный диагноз по международной классификации болезней (МКБ-10), результаты лабораторно-инструментальных методов исследования, методы лечения (медикаментозное, ФТЛ, ЛФК и т.д.). В заключение да­ются рекомендации пациенту при выписке из стационара.

Пример оформления истории болезни приводится в прило­жении.

 

                                            ПРИЛОЖЕНИЕ

      Образец истории болезни

Паспортные данные

ФИО: Иванов Петр Степанович.

Возраст: 58 лет.

Домашний адрес: г.Чебоксары.

Место работы и вид деятельности: ЧАЗ, инженер.

Дата поступления в клинику: 02.09.02 г.

Анамнез

Жалобы при поступлении в клинику: на утренний кашель с вязкой мокротой желто-зеленоватого цвета в количестве до 50 мл в сутки, выделяющейся преимущественно по утрам, по­кашливание в течение дня; одышку экспираторного характера, возникающую при подъеме на второй этаж, при ходьбе ускорен­ным шагом через 500-700 метров, затрудненное дыхание со сви­стом в груди при выходе из теплого помещения на холод, осо­бенно в морозную или влажную погоду, при появлении запахов гари, жареных блинов, рыбы, снимающееся приемом эуфиллина, теофедрина.

Anamnesis morbi. Считает себя больным в течение многих лет, в течение которых беспокоит кашель, но к врачам не обра­щался, не обследовался, так как считал, что это кашель куриль­щика. С 40-летнего возраста стал отмечать, что после переохла­ждения 2-3 раза в год кашель усиливался, увеличивалось коли­чество желто-зеленой мокроты, поднималась температура тела (цифр не помнит) С тех пор несколько раз в год лечился амбулаторно сначала по поводу острого, а затем хронического брон­хита. При обострения заболевания проводились анализы крови, мочи, мокроты, результаты которых больной не помнит, назна­чались антибиотики (пенициллин, гентамицин и другие, назва­ний которых он не помнит), бромгексин, микстура от кашля. Около 18 лет назад появилась одышка экспираторного характера при быстрой ходьбе и при подъеме тяжестей на 4-5-й этаж, ко­торую объяснял возрастом, к врачам не обращался. В лечение примерно 10 лет отмечает появление одышки при подъеме на 2-3-й этаж, затруднение дыхания при изменении температуры, влажности окружающего воздуха, при появлении запахов жареного, гари, дыма. При обращении к врачу было назначено иссле­дование функции внешнего дыхания, после чего был диагности­рован хронический обструктивный бронхит. Для снятия одышки и затрудненного дыхания назначен эуфиллин, теофедрин, в по­следние годы теопэк, которые приносят облегчение.

Последнее ухудшение отмечает с августа 2002 г. когда по­сле переохлаждения (работал на даче, попал под дождь) усилился кашель, увеличилось количество отделяемой мокроты и цвет ее стал желто-зеленым, поднялась температура тела до 37,5°. 26 августа обратился к участковому врачу, был назначен ампицил­лин по 2 табл. 4 раза в день, броупексин по 1 табл. 4 раза в день, эуффиллин по 1табл. 3 раза в день. На фоне этого лечения тем­пература тела нормализовалась, но при проведении общего ана­лиза крови было обнаружено увеличение СОЭ до 20 мм/ч, боль­ной был направлен участковым врачом на стационарное лечение.

Anamnesis vitae. Родился от первой беременности, в срок. Возраст матери при рождении 25 лет, отца - 27 лет. Вскармли­вался грудью до двух лет. Во сколько лет начал ходить, говорить не знает. С семи лет начал ходить в обычную среднюю школу, учился хорошо. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Физкультурой занимался в общей группе. Два года служил в рядах армии - в артиллерии. После службы в армии учился на техническом факультете ЧГУ. После окончания вуза и по настоящее время работает на ЧАЗ инженером.

Профессиональные вредности отрицает. В отпуске бывает ежегодно, отдавая предпочтение активному отдыху (работа на садовом участке) Спортом не занимается.

В детстве жил в деревянном ломе. В семье было 4 человека (пациент, браг, мать и бабушка). Дом был теплым, туалет на улице. Питание в детстве было недостаточным, так как детство совпало с годами войны. Одежда и обувь соответствовали сезо­ну. Во время учебы в ЧГУ жил в благоустроенном общежитии. После женитьбы и по настоящее время проживает в трехкомнат­ной благоустроенной квартире втроем (пациент, жена, дочь). Питание полноценное, регулярное, предпочтение отдает мясным блюдам, мучным изделиям.

Период полового созревания проходил без осложнений в возрасте 14-16 лет. Половой жизнью живет с 24 лет. Женат, име­ет двоих детей: сына 32 лет, дочь 26 лет, оба здоровы.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год, острый бронхит неоднократно, хронический бронхит, аппендэктомия в 30-летнем возрасте. Травмы, болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: у больного отмечается крапивница после приема левомицетина.

Наследственность: дедушку и бабушку по линии отца, де­душку по линии матери не помнит. Бабушка по материнской линии умерла в возрасте 88 лет, жаловалась на боли в сердце, головные боли. Отец погиб на фронте. Мать умерла в возрасте 94 лет (в 90-летнем возрасте перенесла инфаркт миокарда, жало­валась на кашель, одышку, принимала эуфиллин при одышке). Брат здоров.

Гемотрансфузионный анамнез: переливания крови или её препаратов не было.

Эпидемиологический анамнез: кончаю с лихорадящими больными, пациентами с желтухой, диареей, туберкулезом от­рицает. В последние полгода выезд в тропики, пребывание в се­мье, на работе людей из тропических стран отрицает. Контакт с грызунами отрицает.

Вредные привычки: курил с 18 лет но 1 пачке папирос в день, в последние два года - по 1 пачке в два дня. Алкоголь употребляет только по праздникам (до 200 г водки). Наркотиче­ские средства не употребляет.