Исследование поджелудочной железы

Пальпация:

-увеличение и уплотнение(опухоли, кисты. склероз);

-болезненность в области проекции железы и в характерных зонах (холедохо-панкреатическая или Шоффара, Скульского). Прямоугольники или зоны Шоффара справа и Скульского слева образованы срединной линией живота, линиями, соединяющими пупок с вершинами подмышечных впадин справа и слева и с перпендикулярами к срединной линии живота, проведенными через точку Дежардена и точку Губергрица.

Точка Дежардена расположена на расстоянии 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с вершиной правой подмышеч­ной впадины.

Точка Губергрица расположена на расстоянии 6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с вершиной левой подмышечной впадины.

Симптом Мейо-Робсона - болезненность в верхней трети отрезка, соединяющего пупок с левой подмышечной впадиной, при поражении хвостовой части поджелудочной железы.

Исследование селезенки

Осмотр: выбухание в левой половине живота за счет увели­чения этого органа.

Перкуссия: определение длинника по ходу X ребра (в норме 6-8 см), поперечника по перпендикуляру к середине длинника (в норме 4-6 см).

Пальпация в положении на спине и на правом боку:

-степень выступания из подреберья;

-характер поверхности (гладкая, неровная, бугристая);

-характер нижнего края (заостренный. закругленный);

-подвижность;

-болезненность.

Запись размеров селезенки по Курлову в виде дроби (на­пример, 6 19/10 см), где целое число соответствует размеру выходящей из подреберья части селезенки, числитель – длиннику, а знаменатель - поперечнику.

Аускультация для выявления шума (рения брюшины (периспленит).

Внешний вид каловых масс:

консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный. лентовидный, кашицеобразный, жидкий, пенистый, водянистый, в виде "рисового отвара", "овечий";

цвет кала: коричневый, черный, с примесью крови (алой, черной, расположенной на поверхности каловых масс или пере­мешанной с ними, появляющейся в начале или в конце акта де­фекации), светлый, зеленый;

наличие примесей в кале: слизи, гноя, остатков неперева­ренной пищи, глистов или их фрагментов.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, атональное

Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, уремическая кома.

Нервно-психическая сфера:

вялость, ограниченность движений, замедленные психиче­ские реакции (может заснуть во время осмотра врачом, даже при беседе с новым лицом) у больных с терминальной стадией по­чечной недостаточности;

эклампсия - острый приступ общих клонических и тониче­ских судорог, с потерей сознания, с прикусыванием языка, с пе­ной изо рта - напоминает эпилептический приступ. Зрачки рас­ширены, почти не реагируют на свет, глазные яблоки тверды. При сильном приступе наступает одеревенение мышц, дыхание временно прекращается, лицо синеет, вены шеи вздуваются, гла­за полуоткрыты, глазные яблоки закатываются кверху, на лице проявление ужаса. Затем появляются подергивания на лице, воз­вращается дыхание, сопровождающееся своеобразным хрипени­ем и наступает сонливость, переходящая в коматозное состоя­ние, которое может длиться часами.

Положение больного: вынужденно активное при почечной колике; при значительном увеличении сердца за счет острого растяжения его полостей или скопления транссудата в полости перикарда больной занимает типичное коленно-локтевое поло­жение (поза магометанской молитвы) при остром нефрите.

Facies nefritica (периорбитальные отеки, одутловатость с уменьшением глазных щелей, бледностью кожных покровов). Большое, шумное дыхание (Куссмауля) при уремии.

Кожа и подкожная клетчатка:

окраска кожных покровов (бледная, восковидная);

кристаллы мочевины на кожных покровах;

сухость (больные перестают потеть);

дряблость кожных покровов;

буллезный и эксфолиативный дерматит при уремии; пурпура (петехии, экхимозы);

некротический артериолит с множественными тромбозами сосудов кожи;

симптом бабочки на лице, эритема кожных покровов свиде­тельствуют о поражении почек при системной красной волчан­ке, системной склеродермии;

следы расчесов вследствие выраженного зуда у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (по М.Хомякову, «мучительный зуд кожи заставляет постоянно чесаться даже тех больных, которые лежат с потерей сознания»);

анасарка с лоснящейся кожей, характерен «полный, пухлый живот со смазанностью контуров, особенно пупка, который как бы заплывает, как и глаза» (Б.А.Черногубов);

гиперемия, отечность с одной стороны поясничной области при паранефрите.

Костная система: рахитическая деформация грудной клет­ки, костей голени у больных (преимущественно детей) при на­рушении окисления витамина D до кальцитриола в почечной ткани.

Пальпация почек

Проводится в различных положениях зела (лежа на спине, стоя, в коленно-локтевом положении). Выявляются пальпаторные эталоны.

Норма: пальпируется нижний полюс почки, безболезненный с ровной гладкой поверхностью, либо почка не пальпируется.

Нефроптоз:

- I степени, пальпируется почка, безболезненная с ровной гладкой поверхностью, при пальпации вправляется в свое ложе;

- II степени: пальпируется верхний полюс почки, почка нор­мальных размеров, безболезненная, с ровной гладкой поверхно­стью, при пальпации вправляется в свое ложе;

- III степени, почка пальпируется у входа в малый таз, нор­мальных размеров, безболезненная с ровной гладкой поверхно­стью, свободно перемещается в процессе пальпации и вправля­ется в свое ложе.

Дистопия почки (поясничная): почка пальпируется у входа в малый таз, безболезненная с ровной гладкой поверхностью, при пальпации не смещается.

Измененная почка (патология): почка с неровной поверхно­стью, болезненная при пальпации, увеличенная, при пальпации баллотирует.

Баллотирующая пальпация почек (по Гюйону) проводится в коленно-локтевом положении (поясничная область сверху, жи­вот внизу), пальпирующая рука на выдохе погружается снизу вверх к нижнему полюсу почки и производит толчкообразное движение, ожидая после его окончания обратного толчка нижне­го полюса почки. При повторном толчке со стороны нижнего полюса почки симптом положительный.

Пальпации мочевого пузыри

Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних):

верхние расположены на пересечении горизонтальной ли­нии, проходящей через гребни подвздошных костей, и верти­кальных линий по наружным краям прямых мышц живота;

нижние - па пересечении горизонтальной линии, проходя­щей через передне-верхние ости гребней подвздошных костей, и вертикальных линий, проходящих через бугорки лонных костей с обеих сторон.

Определение симптома Пастернацкого (поколачивание ребром ладони по тыльной стороне другой ладони исследующе­го, располагающейся последовательно на поясничной области больного с обеих сторон). Симптом положителен при появлении болен в глубине тела, отрицателен при поверхностной болезнен­ности или при ее отсутствии и сомнителен, если больной за­трудняется локализовать боль.

Перкуссия

Определение дна мочевого пузыря (до и после мочеиспуска­ния).

Определение размеров относительной тупости сердца вы­являет увеличение ее влево (вследствие гипертрофии левого желудочка на фоне ренальной артериальной гипертензии либо дилатации полости при уремическом миокардите).

Определение поперечника относительной тупости сердца выявляет его увеличение при уремическом миокардите, накоп­лении транссудата в полости перикарда (острый нефрит, олигоа-нурическая стадия острой почечной недостаточности).

Аускультация

Шум трения плевры, перикарда при терминальной стадии почечной недостаточности. Ослабление I тона на верхушке сердца при уремическом миокардите, акцепт II тона на аорте при ренальной артериальной гипертензии.

 

                ИССЛЕДОВАНИЕ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр

Характерные черты лица

- при эндокринных заболеваниях: при гипертиреозе - взволнованное, озабоченное или оживленное, испуганное лицо со стремительностью взгляда, особым блеском глаз, отеками век или мягких тканей вокруг глаз, иногда экзофтальмом; признаки офтальмопатии (экзоф­тальма): симптом Грефе - повышенный блеск глаз, симптом Кохера - появление полоски склеры, не прикрытой верхним ве­ком, при взгляде вниз, симптом Еллинека - темное окрашивание век, симптом Мебиуса - нарушение конвергенции глазных яб­лок, симптом Дельримпля - широкое раскрытие глазных щелей, появление полоски склеры, не прикрытой верхним веком при взгляде прямо, симптом Штельвага - редкое мигание (понижен­ная чувствительность склеры);

- при гипотиреозе - бледное, иногда землистого цвета, отекшее, ленивое, сонное, реже тучное лицо, на котором читает­ся полное отсутствие какого бы то ни было интереса, с морщи­нистым отеком век и под глазами, уменьшением размеров глаз;

- при синдроме Морганьи, у женщин - круглое лицо с ово­лосением мужского типа на щеках и под носом;

- при синдроме Кушинга - круглое, румяное лицо, отви­сающий подбородок, маленькие глазки, небольшой рот, изогнутые книзу губы, иногда усы. Уши из-за ожирения лица спереди не просматриваются;

- при гипогонадизме - лицо евнуха с отсутствием оволосе­ния, массой мелких морщинок, округлое, бледное, никогда не загорающее, усталое, равнодушное, со слабым птозом век, по которому очень трудно определить возраст, так как смешаны признаки инфантильности и сенильности;

- при болезни Аддисона - худое с коричневыми пигмент­ными пятнами лицо;

- при синдроме Шихена - полное, похожее на гипотиреоз-нос лицо;

- при акромегалии - лицо глупого, но доброго чудовища;

- мелкое дрожание пальцев вытянутых рук. закрытых век, иногда всего тела (симптом «телеграфного столба»).

Окраска кожных покровов.

- гиперпигментация кожных покровов и складок кожи при недостаточности функции надпочечников и избыточной продук­ции меланостимулирующего гормона, гиперпигментация наряду с пятнами витилиго при гипертиреозе;

- пигментация грудных сосков и их окружения, белой ли­нии живота, области вульвы и заднего прохода при беременно­сти и аменорее у молодых женщин;

- бледность при евнухоидизме и желтовато-бледная кожа вследствие пропитывания ее муцином и каротинемии (наруше­ние преобразования каротина в витамин А в результате недоста­точности функции щитовидной железы).

Выраженность подкожно-жировой клетчатки:

- ожирение затылка и верхней части спины в комплексе с кифозом затылка («холка бизона») является признаком синдрома Кушинга;

- ожирение по типу «тело - плечо», при котором отложе­ние жира распространяется на шею. плечи, туловище (тип блуз­ки). Сочетается с лунообразным лицом и ожирением затылка;

- стеатомастия - отложение жира на грудной клетке, мощ­ная гипертрофия грудной железы при общем ожирении и евну­хоидизме;

- ожирение ног и рук может быть при общем ожирении, поскольку на лодыжке жир не откладывается, над ней образует­ся «воротник», который свисает на лодыжку. Встречается при гипотиреозе, во время беременности, после родов, перенесенно­го энцефалита;

- тип Фальстафа - изолированное ожирение живота, ино­гда очень больших размеров, что вызывает подозрение на нали­чие асцита у пожилых мужчин пикнического телосложения;

- поясное ожирение с отложением жира на груди, животе и бедрах у женщин, если оно спускается ниже, то носит название ожирение вертельного типа, наблюдается часто у женщин в климактерическом периоде;

- стеатопигия - чрезвычайное отложение жира в области ягодиц, сочетающееся с ожирением в области бедер и грудных желез;

- ожирение нижних конечностей в верхней части или на голенях (ноги-столбы) является конституционным дефектом, при его асимметрии надо думать о лимфостазе;

- прогрессирующая липодистрофия - ожирение ниже та­лии при худобе верхней половины тела (тип Венеры);

- плотные слизистые отеки подкожно-жировой клетчатки, накопление муцинозной жидкости в полостях тела при микседеме;

- претибиальная микседема - одно- или двустороннее чет­ко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на перед­не-медиальной поверхности голени, напоминает кожуру апель­сина вследствие аутоиммунного поражения кожи при диффуз­ном токсическом зобе;

- отечность мягких и подлежащих костных тканей в об­ласти фаланг пальцев, костей запястьев (на рентгенограмме - вследствие субпериостальных образований костной ткани по типу пузырей мыльной пены) при аутоиммунном поражении на фоне диффузного токсического зоба;

- ломкость и выпадение волос при гипотиреозе;

- симптом Хортона - отсутствие волос в наружной трети бровей;

- облысение при микседеме, гипертиреозе, нарушении функции яичников, иногда во время беременности или кормления грудью;

- наличие и выраженность вторичных половых признаков Гипертрихоз. Вирилизм.

Гинекомастия - увеличение грудных мужских желез по ти­пу женских встречается при гермафродитизме. В случае нор­мального состояния яичек и полового члена ее причинами могут быть гормональные расстройства в пубертатном периоде:

- опухоли яичек, феминирующие опухоли надпочечников, хорионэпителиома у мужчин;

- расстройства деятельности системы гипофиз - гипотала­мус при опухолях гипофиза, гипоталамическом синдроме, ги­гантизме, синдроме Кушинга;

- пониженная секреция андрогена у мужчин с гипогонадизмом (стареющих) и при голодании (военнопленных, депор­тированных);

- гипертиреоз, злокачественные опухоли различной локализации;

- повреждения спинного мозга, параплегии: цирроз печени (вследствие недостаточного разрушения эстрогена печеночными клетками);

- токсическое воздействие алкоголя.

Осмотр шеи: наличие и выраженность видимого увеличе­ния щитовидной железы. Окружность шеи.

Изменение роста: гигантизм и карликовость.

Гигантизм (рост выше 200 см) бывает пропорциональным и непропорциональным.

Пропорциональные гиганты не являются больными людьми (турецкое седло, содержание соматотропного гормона в норме), но в поздние годы у них часто появляются признаки акромега­лии или евнухоидизма.

Эндокринная форма гигантизма встречается чаще в виде гипофизарно-гипоталамического и гипогенитального гигантиз­ма, а у детей - преждевременного полового созревания с макро-генитосомией. Если функция передней доли гипофиза повыша­ется до окончания роста организма, то развивается гигантизм, если после окончания роста - акромегалия (это гигантизм взрос­лых).

Евнухоидный гигантизм, сопровождающийся гипогонадизмом, характеризуется вытянутыми нижними конечностями, осо­бенно на уровне бедра. Конечности при этом очень тонкие, ноги X - образные, вторичные половые признаки отсутствуют, голос высокий.

При акромегалии увеличены кости и мягкие ткани дистальных частей тела, кисти рук и ступни ног увеличены во всех на­правлениях. В крови повышено содержание гормона роста (20-250 вместо 1-5 нг/мл), гиперфосфатемия. Сахарный диабет, ре­зистентный к инсулину. Повышен основной обмен.

Карликовость (рост мужчины меньше 145 см, женщины меньше 135 см) встречается при нарушениях функции гипофиза (гипофизарная карликовость), щитовидной железы (кретинизм), половых желез и надпочечников (адреногенитальный синдром).

Примордиальная карликовость - крайне малый рост, сочетающийся с пропорциональным телосложением, наследственное заболевание, дети рождаются очень маленькими.

Гипофизарная карликовость - дети рождаются с нормаль­ным весом, в дальнейшем отстают в половом развитии.

Карликовость при нарушениях энхондромального костеобразования (хондродистрофии) - очень короткие верхние и ниж­ние конечности при нормальных размерах головы и туловища. Голова очень характерна: плоский нос, выступающая плоская нижняя челюсть; пальцы рук и ног короткие, толстые, имеющие почти одинаковую длину (изодактилия). Физические и психиче­ские признаки гипергенитализма.

Карликовость при несовершенном остеогенезе, когда вслед­ствие чрезвычайной ломкости костей туловище деформируется и укорачивается, характерна ярко-синяя окраска склер и нару­шение слуха.

Карликовость при рахите - вследствие мягкости костей они прогибаются в раннем детстве, что проявляется квадратной, большой головой, рахитической грудной клеткой, «четками», дорсолюмбальным кифозом, кривыми ногами, рахитическими зубами.

Карликовость при гипотиреозе (юношеская микседема. кре­тинизм, гипотиреоидный инфантилизм), развивающемся в мла­денческом возрасте. Для карликов-кретинов свойственно глупое выражение грубого, широкого, морщинистого лица без призна­ков интереса, с частой ухмылкой, сплющенный нос, выступаю­щая широкая нижняя челюсть, низкий лоб. набухание век. узкие глазные щели, плотное короткое туловище, толстые короткие конечности, широкие толстые пальцы, толстая, морщинистая, одутловатая, тестообразная на ощупь, иногда покрытая чешуй­ками кожа, часто тугоухость или глухонемота, походка медлен­ная, голос низкий, хриплый, речь затруднена, движения замед­ленны. Умственные способности очень ограниченны

Пальпация

Щитовидная железа: определяется плотность, болезнен­ность, наличие узлов и их характеристика: болезненность, под­вижность, четкость контуров, спаянность с окружающими тка­нями.

Размеры железы по Николаеву:

в норме железа не пальпируется либо пальпируются доли не более ногтя большого пальца руки исследуемого;

увеличение I степени - пальпируется перешеек, доли паль­пируются, не увеличены;

II степени пальпируются перешеек и увеличенные доли железы;

III степени выраженное увеличение, приводящее к сгла­живанию углубления между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей («толстая шея»);

IV степени увеличение долей с выходом за пределы гру-дино-ключично-еосцевидной мышцы;

V степени увеличение огромных размеров, деформирую­щее шею.

Классификация увеличений щитовидной железы по ВОЗ:

- группа 0 - зоба нет;

- группа Iа - зоб определяется только при пальпации;

- группа I6 - щитовидная железа заметна при откинутой назад голове;

- группа II - зоб виден в обычном положении головы;

- группа III - зоб больших размеров.

Отсутствие яичек в мошонке у мужчин с обеих сторон.

Выделение молока у женщин при сжатии околососкового ореола вне беременности.

                                   ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ставится в день поступления пациента в стационар на осно­вании жалоб, анамнеза, результатов объективного исследования всех систем органов.

                                  ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Составляется для каждого пациента индивидуально на осно­вании предварительного диагноза. Он включает все методы об­следования, которые необходимо провести для уточнения диаг­ноза.

Всем больным независимо от характера заболевания обяза­тельно назначаются:

- общий анализ крови, общий анализ мочи;

- измерение артериального давления;

- электрокардиография;

- рентгеноскопия органов грудной клетки;

- исследование кала на яйца гельминтов;

- реакция Вассермана;

- определение группы крови;

- консультация женщин гинекологом

Кроме того, в зависимости от результатов проведенного физикального обследования при выявлении клинических симпто­мов, характерных для того или иного синдрома, назначается со­ответствующее обследование, необходимое для постановки но­зологического диагноза заболевания.