Жалобы, определяющие общее состояние

ПРЕДИСЛОВИЕ

Студент III курса приступает к изучению одной из важней­ших дисциплин - пропедевтики внутренних болезней. При изу­чении этой дисциплины основное внимание должно уделяться методике исследования больного и семиологии (учение о при­знаках болезни). Частную патологию и терапию студент будет изучать на всех последующих курсах, а диагностику он изучает только на III курсе.

Умение обследовать больного, знание симптомов патологии внутренних органов                                                                                                                 необходимо врачу любой лечебной специ­альности.

В настоящее время большинство врачебных ошибок совер­шается из-за пренебрежения такими классическими методами обследования больного, как опрос, осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация.

Предлагаемое учебное пособие представляет собой расши­ренную схему обследования больного, в которой кроме описа­ния последовательности действий врача при проведении диагно­стического поиска подробно описываются те признаки заболе­ваний, которые могут быть выявлены у больных с патологией различных систем органов.

Использование учебного пособия в работе студентов у по­стели больного поможет избежать ошибок в самом начале труд­ного пути врачевания, в оформлении фрагментов и курсовой ис­тории болезни, в составлении плана обследования больного с различными клиническими синдромами заболеваний внутрен­них органов.

Приведенный образец истории болезни облегчит студенту задачу написания и оформления курсовой истории болезни.

 

                                                             АНАМНЕЗ

Анамнез (Anamnesis) - совокупность сведений о больном и развитии заболевания, получаемых при опросе самого больного или других лиц, используемых для установления диагноза, вы­бора лечения и профилактики.

По мнению Р.Хеглина в кабинете врача диагноз устанавли­вается на основании жалоб в 50% случаев, объективных данных - в 30%. лабораторных данных - в 20% случаев.

Сбор анамнеза проводится путем опроса больного, а при за­болеваниях детей, психически больных, глухонемых - родных и окружающих.

Требования к анамнезу следующие:

- полнота;

- системность;

- индивидуализация.

Опрос принадлежит к наиболее грудным методам исследо­вания больного.

Для того чтобы получить максимальную информацию и не упустить важных моментов при сборе анамнеза, необходимо всегда придерживаться определенной последовательности веде­ния опроса.

Умелым, осторожно и в деликатной форме проводимым оп­росом, врач должен расположить к себе больного, заручиться его доверием. Это достигается в тех случаях, когда больной ощущает участие врача в его судьбе, видит желание прийти к нему на помощь.

При опросе выявляются:

- интеллектуальность больного.

- состояние его реактивности;

- до некоторой степени характер его психической деятель­ности, что следует учитывать при оценке жалоб.

К оценке жалоб всегда следует подходить критически и не все принимать на веру.

После выяснения общих сведений о больном и постановки первого вопроса относительно основных жалоб следует предста­вить больному полную свободу в возможности передачи своих ощущений, которые нередко чрезвычайно характерно и весьма образно преподносят больные.

При многословности больного надо в деликатной форме на­править его рассказ в желаемое русло и постоянно помнить о необходимости терпения и такта, недопустимости «выхода из себя» при сбивчивых, а иногда и противоречивых ответах боль­ного, иначе больной "замкнется" и контакта с врачом не будет. Вопросы больному должны задаваться в доступной для него форме. Запись истории болезни по ходу опроса, под диктовку больного крайне нежелательна, т.к. при этом врач теряет ини­циативу беседы, перестает вести наблюдение за мимикой, жес­тами, интонацией больного при рассказе о своих ощущениях.

Делать записи в истории болезни рекомендуется по оконча­нии каждого раздела анамнеза в присутствии больного.

Общие сведения о больном

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст, пол.

3. Национальность.

4. Образование.

5. Место работы. СБЖ.

6. Занимаемая должность.

7. Семейное положение.

8. Домашний адрес.

9. Дата поступления в клинику.

10. Дата выписки из клиники.

11. Диагноз направившего учреждения.

12. Диагноз клиники.

Жалобы

Следует различать жалобы больного в настоящее время (ос­новные и второстепенные)

Основные (ведущие) жалобы - это те. которые беспокоят больного больше всего и наиболее характерны для настоящего заболевания Для их выяснения больному задается вопрос: "На что Вы жалуетесь?" или "Что Вас беспокоит?" После этого уточняется характер основных жалоб, проводится их детализация. При изложении этого раздела в истории болезни жалобы располагаются в порядке их клинической значимости.

При наличии сопутствующего заболевания запись о жалобах должна начинаться с красной строки.

Дополнительные жалобы выявляют активно. Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить состояние функций всех органов больного, расспрашивают по определен­ной системе.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Целью данного раздела истории болезни является выясне­ние истории развития настоящего заболевания. При опросе не­обходимо получить точные ответы на следующие вопросы:

- когда началось заболевание;

- как оно началось и возможные причины, его вызвавшие (физическое или умственное переутомление, переохлаждение, психическая или физическая травма, нарушение диеты и др.);

- как оно протекало, в хронологическом порядке от начала заболевания до настоящего момента, с подробным описанием начальных симптомов заболевания и последовательности усиле­ния, ослабления или исчезновения ранее возникших симптомов заболевания или появления новых;

- какие проводились обследования по поводу данного заболевания от начала болезни до настоящего времени и, по возмож­ности, выяснить их результаты (если папист но помнит иди не знает, отразить этот факт в истории болезни);

- какое проводилось лечение, насколько эффективное (если пациент не помнит или не знает, отразить этот факт в истории болезни);

- когда наступило последнее ухудшение, с чем, по мнению больного, оно связано, проведенное обследование и лечение в связи с этим ухудшением и их результаты причина госпитали­зации.

При наличии у больного сопутствующего заболевания его развитие описывается по этой же схеме

При поражении суставов: отмечают длительность заболе­вания, периодичность обострений и ремиссии, связь с времена­ми года, изменение отличительных черт заболевания с течением времени, появление контрактур, деформаций и т.д. Взаимосвязь начала заболевания с предшествующими инфекциями (ангина, тонзиллит, фарингит). Большое внимание уделяют наследствен­ности, гормональным перестройкам, характеру питания, упот­реблению алкоголя, обильной жирной пищи, условиям жизни и работы (хроническая микротравма, отравления, химикаты). Оп­ределенное значение имеют указания на уретриты, конъюнкти­виты, энтероколиты и другие сопутствующие заболевания и провоцирующие факторы (травмы, операции, использование ле­карств, профессиональные вредности).

Необходимо отразить последовательность вовлечения сус­тавов в патологический процесс, нарушение или восстановление функции суставов, опухание и появление чувства жара в суставах, появление и динамику скованности в суставах, её длитель­ность, повышение температуры тела, проведенное обследование и его результаты, лечение на всем протяжении заболевания, час­тоту обострений (с начала заболевания до настоящего времени).

При заболеваниях органов дыхания: отразить, предшество­вали ли началу заболевания катаральные явления (насморк, чи­хание, першение в горле, повышение температуры тела, разби­тость, общая слабость), воздействие аллергенов или других фак­торов (травмы, попадание в дыхательные пути инородных тел и т.д.). Описать динамику характера кашля, времени его возник­новения, изменения характера мокроты и её количества от нача­ла заболевания до настоящего времени, динамику одышки, ус­ловий её возникновения (при большой, умеренной нагрузке, в покое) по годам. Выяснить, были ли у пациента когда-либо при­ступы удушья, и охарактеризовать их (время и причина появле­ния, продолжительность, положение во время приступа, наличие дистанционных хрипов, чем купировались). Было ли когда-либо кровохарканье, его характер. При наличии болей в грудной клетке выяснить, на какой день заболевания они появились, их локализацию, характер и иррадиацию в динамике, связь с дыха­нием, кашлем, изменениями положения тела, движениями, чем купируются.

Отразить, как часто возникали обострения заболевания, кратность амбулаторного и стационарного обследования и лече­ния, проведенные обследования и их результаты, эффективность проводимой терапии.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: описать динамику неприятных ощущений, болей в области сердца и в грудной клетке (изменение локализации, характера, длительно­сти, иррадиации); причин возникновения (движение, перемена положения тела, дыхание, интенсивность физической нагрузки); их купирование - по годам. Отразить динамику появления серд­цебиений, перебоев, одышки (степень её выраженности с тече­нием времени), кашля, отеков (когда впервые появились, лока­лизация, распространенность с течением времени, эффект от мо­чегонных и других медикаментов, условия изменения диуреза) по годам. Описать частоту обострений и эффективность лечения, результаты дополнительных методов обследования на про­тяжении всего заболевания.

При заболеваниях органов пищеварения: когда впервые поя­вились боли и с чем связано их появление, описать динамику характера болей; их локализации, иррадиации, связь со време­нем и характером приема пищи, динамику изжоги, отрыжки, тошноты, характер стула на протяжении заболевания. Уточнить, была ли рвота, её характер, приносила ли она пациенту облегче­ние. Отразить частоту и сезонность обострений заболевания, кратность амбулаторного и стационарного лечения, результаты проводимых обследований, эффективность приема тех или иных препаратов на всем протяжении заболевания.

При заболеваниях органов мочевыделения: выяснить, с чего началось заболевание и вероятную причину его возникновения (боли и рези при мочеиспускании, учащение или урежение мо­чеиспускания, изменение количества, цвета и прозрачности вы­деляемой мочи, имели ли место простудные факторы, дефлорационный цистит, ангина, скарлатина: как часто проводились анализы мочи и каковы их результаты, проводилось ли когда-либо инструментальное обследование почек (УЗИ. экскреторная урография и т.д.) и их результаты. У женщин выяснить, были ли отеки, изменения в анализах мочи, повышение артериального давления во время беременности, проведенное в связи с этим лечение и его эффективность. Описать динамику других жалоб (жажда, тошнота, рвота, зуд кожи, ухудшение аппетита, повы­шение артериального давления и т.д.) по годам на всем протя­жении заболевания.

При эндокринных заболеваниях: надо помнить, что ввиду разностороннего влияния эндокринной системы на различные функции организма жалобы пациентов многообразны. Поэтому важно установить непосредственные причины, предшествовав­шие заболеванию (сильные волнения, страх, психические, физи­ческие травмы, особенно головного мозга). Выяснить связь по­явления первых признаков заболевания с периодами гормональ­ной перестройки организма (период полового созревания, беременность, послеродовой период, менопауза), роль отягощенной наследственности (например, при сахарном диабете), наличие туберкулеза у больного и его родственников (туберкулез надпо­чечников может быть одной из причин аддисоновой болезни).

Анамнез жизни

Обще- биографические сведения: место рождения, возраст родителей пациента при его рождении, родился ли в срок, каким по счету ребенком был в семье, вскармливался ли грудью мате­ри, в каком возрасте начал ходить, говорить, во сколько лет по­шел в школу, не отставал ли от сверстников в физическом и ум­ственном развитии, как учился, для мужчин - служил ли в рядах армии и в каких войсках (если не служил, то по какой причине).

Половой анамнез: время наступления половой зрелости, на­чало и наличие в настоящее время половой жизни; для женщин - начало менструаций, их характер, нарушение менструального цикла, время наступления менопаузы, число беременностей, из них - число родов, выкидышей, абортов и их осложнений, масса детей при рождении, течение климакса, количество детей в прошлом и настоящем и состояние их здоровья.

Жилищно-бытовые условия: необходимо выяснить жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни пациента (от­дельная квартира пли общежитие, комната в подвале, полупод­вале, санитарные условия), сколько человек живет с ним, со­стояние их здоровья, материальная обеспеченность семьи, ре­жим и рацион питания пациента (жирная пища, мясная диета), количество жидкости употребляемой в течение суток, выяснить режим свободного времени (достаточность сна, отдыха, пребы­вания на свежем воздухе, занятия физической культурой и спор­том, регулярность и продолжительность очередных отпусков).

Условия труда: в хронологическом порядке перечислить, в каких производствах и в качестве кого работал пациент, сделав акцент на неблагоприятных производственных факторах.

Перенесенные заболевания: перечислить перенесенные па­циентом с самого раннего детства болезни, были ли оператив­ные вмешательства, травмы.

Отдельно уточнить, не болел ли пациент болезнью Боткина, туберкулезом и кожно-венерическими заболеваниями. Надо помнить, что больной может не знать или забыть о некоторых заболеваниях, перенесенных ранее, поэтому при наличии у врача подозрений следует уточнить у пациента, не было у него симптомов, которыми эти болезни проявляются.

Эпидемиологический анамнез: выяснить контакт с инфекци­онными больными (в семье, школе, учреждении, в дороге, среди родственников, знакомых, сотрудников), с лихорадящими боль­ными, с больными животными или их трупами, наличие укусов насекомых (вшей, клещей, комаров, москитов), наличие в жи­лище паразитов, грызунов, отъезды в течение 1,5 - 2 месяцев, приезд кого-либо в семью пациента в течение последних 1,5-2 месяцев (место отъезда, местожительство приезжего), соблюде­ние правил личной гигиены, сроки и кратность профилактиче­ских прививок.

Наследственный анамнез: выясняется состояние здоровья кровных родственников (бабушки, дедушки, родителей, братьев, сестёр, дяди и тёти по материнской и отцовской линиям), не бо­леет ли кто-нибудь в семье заболеваниями, предрасположен­ность к которым передается по наследству (АГ, ИБС, бронхи­альная астма и т.д.), и тем заболеванием, которое имеется у па­циента.

Аллергологический анамнез: выясняется наличие аллергиче­ских заболеваний, аллергических реакций на укусы насекомых, пищевые, химические, лекарственные вещества у кровных род­ственников (кожных в виде крапивницы, бронхолегочных в виде отека гортани и спазма бронхов, общих в виде анафилактиче­ского шока), ранних предвестников аллергии (непереносимости материнского или коровьего молока, экссудативно-катарального диатеза, высокой чувствительности к задымленности, за­газованности воздуха), компонентов аллергии при соматических заболеваниях (астматический бронхит, кожная сыпь при инфек­циях, на прием антибиотиков, аспирина и других лекарств), на­личие хронических и рецидивирующих аллергических заболева­ний (нейродермит, экзема, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, бронхиальная астма, аллергический ринит, конъюнкти­вит).

Гемотрансфузионный анамнез: было ли переливание крови или её препаратов, реакции на переливание.

Вредные привычки. Курение (с какого возраста, сколько лет курит, что и сколько выкуривает).

Злоупотребление алкоголем. Начало употребления (во сколько лет, поводы, реакция, знали ли родители, частота упот­ребления и дозы, наличие похмелья, опохмеление). Потеря ко­личественного контроля, качественная характеристика пьянства (выпивки систематические, запойные, качество спиртного, про­гулы, попадание в медвытрезвитель, изменение личности, сколько раз, где и когда лечился по поводу алкоголизма).

Употребление наркотиков, токсических веществ (с какого возраста, частота употребления и дозы).

                                                 ОБЩИЙ ОСМОТР

При осмотре следует обратить внимание на соответствие возраста внешнему виду больного. «Старческое» вследствие полного исчезновения жировой ткани лицо называется прогерией.

Общее состояние может быть хорошим, удовлетворитель­ным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым и атональным.

Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации. Различают следующие виды коматозных состоя­ний:

- гипергликемическая (диабетическая) - при запущенном (нелеченном) диабете;

- гипогликемическая - при передозировке инсулина или вследствие других причин в результате резкого снижения со­держания сахара в крови;

- печеночная – при острой или подострой дистрофии и цир­розе печени в результате полной недостаточности ее функции;

- уремическая - при выраженной функциональной недоста­точности почек^-.

- алкогольная - при алкогольной интоксикации;

- апоплексическая - при остром нарушении мозгового кро­вообращения;

- эпилептическая - при эпилепсии;

- анемическая.

Положение больного впостели: активное, пассивное, выну­жденное. Пассивное положение бывает при патологии мышеч­ной системы или утрате сознания. Вынужденное положение:

- во время приступа бронхиальной астмы больной, чтобы облегчить симптомы заболевания, сидит, наклонившись вперед, упираясь руками о край кровати, колени, спинку стула;

- при сердечной астме и отеке легких - положение ортопноэ;

- при экссудативном перикардите - сиди в постели, накло­нившись вперед;

- при выпотном плеврите, плевропневмонии, абсцессе лег­кого - лежа на больном боку;

- при обострении язвенной болезни - стоя в полусогнутом положении, придерживая руками эпигастральную область;

- при перитоните, аппендиците - положение лежа на спине;

- при цереброспинальном менингите - поза легавой собаки;

- при столбняке - во время судорог больной изгибается ду­гой, упираясь затылком и пятками в постель.

- при паранефрите - лежа на больном боку с согнутой в та­зобедренном и коленном суставах ногой.

Телосложение характеризуют конституция, рост и вес чело­века. При правильном телосложении окружность грудной клетки составляет примерно половину от роста обе половины тела симметричны, размеры тела и отдельных его частей пропорцио­нальны; телесные повреждения, физические недостатки и ано­малии развития отсутствуют.

Различают три типа конституции: нормостенический, асте­нический и гиперстенический.

Рост, масса.

Состояние питания (упитанность) определяется степенью развития мышц и подкожно-жировою слоя, сопоставлением массы тела и роста. Здоровый мужчина должен весить примерно столько килограммов, на сколько сантиметров его рост превы­шает 100.

Индекс Кегле (масса, кг/рост², м²) в пределах 20 - 24 свиде­тельствует об удовлетворительном питании, больше 24 - об ожирении, меньше 20 - об исхудании. Исхудание вплоть до кахексии бывает вследствие голодания, недостаточного всасыва­ния, усиленного распада тканей и эндокринной патологии. Ожи­рение возможно при алиментарно-обменных и нейроэндокринных расстройствах.

Температура тела. В норме в подмышечной ямке она со­ставляет 36.0 - 36.9 °С. В полости рта и прямой кишке темпера­тура выше на 0.5 - 1.0 °С, чем в подмышечной впадине, но обычно не превышает 37.5°С Повышение температуры (гипер­термия) кожи может быть общим и местным.

Величина и форма головы. Голова увеличена при гидроце­фалии, уменьшена при микроцефалии, квадратная - при врож­денном сифилисе или рахите; непроизвольные движения ее мо­гут быть при паркинсонизме, ритмическое покачивание головы (симптом Мюесе) при недостаточности клапана аорты.

Осанка в норме прямая. Вялая, сутулая осанка может свиде­тельствовать о наличии серьезного недуга или об угнетении психического состояния. Изменения осанки могут быть при аномальном развитии и заболеваниях позвоночника («гордая» осанка при выраженном асците, поза просителя - при болезни Бехтерева).

Походка у здорового человека ровная, бодрая, энергичная, движения при ходьбе свободные, плавные и непринужденные.

При некоторых заболеваниях нервной системы, костей и суставов наблюдаются различные нарушения походки.

Атактическая - при полиневрите, спинной сухотке: характе­ризуется неуверенностью, шаткостью, размашистым выносом ног, качанием туловища из стороны в сторону или же отклоне­нием туловища назад, напоминает походку пьяного человека.

Спастическая возникает в результате поражения пирамид­ной системы, миелита, миелопатии, характеризуется повышени­ем тонуса мышц ног, тугоподвижностью суставов, что резко тормозит движение и замедляет походку. Больные передвигают­ся мелкими пружинистыми короткими шагами, носки стоп «скребут» по земле, почти не отрываясь от пола.

Гемиплегическая формируется после инсультов: на стороне гемиплегии нога разогнута во всех суставах, удлинена, стопа согнута, повернута внутрь: больной при ходьбе, вынося выпрямленную ногу вперед, описывает стопой полукруг кнаружи, шаркая по полу (косит ногой).

Паралитическая появляется при параличе или парезе мышц нижних конечностей и наблюдается при полинейропатии, полиомиелите, миопатии.

Петушиная встречается у больных с вялым параличом или парезом разгибательной группы мышц стоны и пальцев, возни­кающим в результате поражения общего малоберцового нерва и ишиаса. Из-за слабости мышц-разгибателей сгона отвисает вниз и при ходьбе задевает за землю. Во избежание этого больные высоко поднимают и выбрасывают вперед ногу при каждом ша­ге, сильно сгибая ее в коленном и тазобедренном суставах, затем нога с характерным шлепком опускается на пол.

Пяточная походка наблюдается при парезе и параличе мышц, иннервируемых большеберцовым нервом. Из-за отсутст­вия подошвенного сгибания при ходьбе больной штампует пол пяткой.

Утиная походка наблюдается при параличе или парезе глу­боких мышц малого таза и сгибателей бедра. При этом живот выпячен вперед, верхняя часть туловища разогнута, таз попере­менно переваливается в сторону, противоположную вынесенной ноге. Наблюдается при врожденном вывихе бедра.

Акинетико-ригидная характерна для паркинсонизма и бо­лезни Вильсона-Коновалова в результате поражения экстрапи­рамидной системы. Из-за скованности мускулатуры больной бы­стро передвигается короткими толчкообразными движениями с наклоненным вперед туловищем.

Мозжечковая походка встречается при заболеваниях моз­жечка и синдроме Меньера и характеризуется значительным пошатыванием больного часто в одну сторону.

Походка балерины встречается при внутримышечных кро­воизлияниях.

При заболеваниях суставов походка неуверенная, медлен­ная, движения ограничены.

Выражение лица (не представляющее никаких болезненных процессов, спокойное, тоскливое, страдальческое, безразличное, возбужденное). При некоторых патологических состояниях из­менение лица имеет специфический характер:

- facies febrilis (лихорадочное лицо);

- facies nephritica (одутловато-бледное лицо при заболева­ниях почек);

- facies mitralis (лицо больного с митральным пороком серд­ца);

- facies Basedovica (лицо больного с тиреотоксикозом);

- facies Hippocratica (лицо Гиппократа, при разлитом пери­тоните);

- лицо Корвизара при выраженной сердечной недостаточно­сти;

- акромегалическое лицо при базофильной аденоме перед­ней доли гипофиза;

- facies lunata (красное лунообразное лицо при синдроме Иценко-Кушинга);

- лицо «восковой куклы» при пернициозной анемии;

- «сардоническая улыбка» (risus sardonicus) при столбняке;

- лицо при хроническом алкоголизме;

- лицо при туберкулезе, бледное с румянцем на щеках и ли­хорадочным блеском глаз;

- «волчаночная бабочка» на лице при системной красной волчанке;

- асимметрия лица со сглаженностью носогубной складки при параличе лицевого нерва;

- одутловатое воротник Стокса при сдавлении верхней полой вены;

- лицо больного с синдромом Дауна (монголизмом) - вро­жденным состоянием, связанным с аномалией хромосом, плос­кое, язык несоразмерно большой, рот открыт, глаза имеют мон­голоидный разрез, голова круглая и маленькая. Проявление пси­хической отсталости в виде «радостной безоблачной идиотии», характерны также оттопыренный толстый первый палец стопы, ладонь недоразвита, первый палец ее уменьшен, мизинец согнут в ногтевой фаланге, кожа мягкая и гладкая.

Осмотр сии (отечность век -  «мешки» под глазами, темная окраска век, желтая окраска век, ксантелазмы, темно-лиловая эритема и параорбитальные отеки (симптом очков) при дерматомиозите, птоз (опущение верхнего века), сужение и расшире­ние глазных щелей, блеск глаз, тусклость, энофтальм (западение глазного яблока), экзофтальм (пучеглазие), косоглазие, анизокория (неравенство диаметров зрачков), миоз (узкие зрачки), мидриаз (широкие зрачки), симптомы Грефе (появление между верхним веком и радужной оболочкой белой полоски склеры при медленном взгляде больного вниз), Кохера (при быстром взгляде вверх), Мебиуса (нарушение конвергенции глазных яб­лок), Штельвага (редкое мигание), старческая дуга на роговице. Склеры чистые, желтушные, инъецированные («кроличьи»)

Осмотр носа. Седловидный при сифилисе, деформирован­ный в результате травмы, увеличенный при акромегалии. Харак­тер дыхания: носом, ртом, затрудненное, свободное.

Осмотр рта. Форма, симметричность узлов, постоянно от­крытый рот.

Губы толстые бывают при ожирении, акромегалии, микседеме, суженное ротовое отверстие с радиальными складками вокруг него (симптом кисета) при системной склеродермии, при параличе лицевого нерва рот перетянул в здоровую сторону, носогубная складка сглажена.

Форма шеи, её длина, толщина, посадка головы, изменение ее при опухоли, зобе, увеличении шейных лимфоузлов: пульса­ция сонных артерий, набухание шейных вен, воротник Стокса.

Кожа и слизистые оболочки.

Окраска кожных покровов: бледно-розовая, бледная, крас­ная, цианотичная: центральный, диффузный (теплый) цианоз с сероватым оттенком, периферический (холодный), ограничен­ный, местный цианоз; желтушная (резко выраженная, слабо вы­раженная) - с оранжевым, зеленоватым, истинно-желтым оттен­ками, восковидная, землисто-серая, бронзовая, серая (аргироз).

У здоровых людей кожа телесного бледно-розового цвета, чистая, умеренно-влажная, эластичная. Слизистая оболочка конъюнктивы век в норме розовая, чистая, влажная, без патоло­гического отделяемого; сосудистая сеть слабо выражена; конъ­юнктива, покрывающая склеры, бледная, едва заметная.

Значительная бледность конъюнктивы век бывает при ане­мии. Желтое окрашивание склер встречается при желтухе, ко­ричневые пятнышки различной локализации, величины и формы на радужной оболочке указывают на заболевания внутренних органов.

Кожные сыпи и повреждения. Пигментация, депигментация (vitiligo) и ее место, расчесы, рубцы, пролежни, фурункулы, изъ­язвления, варикозные вены, сыпи - негеморрагические (папула, розеола, эритема, крапивница, потница, пузырьковые высыпания - герпес, везикулы, пустулы) и геморрагические (петехии, ге­моррагическая пурпура, экхимозы), «сосудистые звездочки», родимые пятна и пятна Тужилина с указанием локализации.

Влажность кожных покровов - нормальная, пониженная, потливость общая и местная с указанием степени (умеренная, сильная, изнуряющая). Причины, вызывающие потливость, за­висимость от определенного времени (ночные поты).

Эластичность, упругость (туpгop) кожи: нормальная у моло­дых здоровых людей; пониженная в пожилом и старческом воз­расте, при обезвоживании организма, повышенная при отечно­сти, плотная и холодная при склеродермии.

Волосы и ногти. У здоровых рост и развитие волос на голо­ве, лице, в подмышечных областях, на лобке не нарушен. Выпа­дение и выраженная ломкость волос, отсутствие роста волос в подмышечных впадинах, на лобке, а у мужчин на лице указыва­ет на недостаточность половых гормонов. Избыточное оволосе­ние туловища и конечностей (гипертрихоз) у женщин в сочета­нии с рослом усов и бороды (гирсутизм) характерно для синдро­ма и болезни Иценко-Кушинга. Ногти у здорового человека ро­зовые, блестящие, гладкие и полностью соответствуют форме пальца. Ногти в виде «часовых стекол» с расширением концевых фаланг пальцев «барабанные палочки», ложкообразные, их ломкость, испорченность, истонченность.

Подкожная клетчатка:

-степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная), рав­номерность распределения, наличие липом, очаговой липодистрофии. Подкожная жировая клетчатка в норме однородной, мел­козернистой консистенции, безболезненна, умеренно развита, распределена равномерно (толщина кожной складки в области живота на уровне пупка - 2-3 см);

-наличие отеков: местные, общие, плотные, мягкие, их локализация, распространенность, степень выраженности, тро­фические язвы, изменение цвета кожи в зоне локализации оте­ков.

Лимфатические узлы. С помощью осмотра и пальпации ис­следуются периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, заушные, подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, переднешейные, заднешейные, надключичные, под­ключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Обращают внимание на их локализацию, величину, форму, плотность (консистенцию), болезненность, подвижность, спаян­ность между собой, с кожей и окружающими тканями, состояние кожи над увеличенными лимфоузлами, наличие свищей.

В норме периферические лимфоузлы не видны, представ­ляют собой округлые или овальные образования размером от 1 до 20 мм. У здорового человека можно пропальпировать подче­люстные, подмышечные и паховые лнмфоузлы небольших раз­меров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно под­вижные, не спаянные друг с другом и кожей.

Мышечная система. Общее развитие мышечной системы: хорошее, умеренное, слабое, атрофия, гипотрофия, гипертрофия. Гиперкинезы. Тонус при пальпации: сохранен, повышен, пони­жен. Болезненность при ощупывании (с указанием локализа­ции), плотность (эластичные, плотные). При толчкообразном надавливании на мышцу в норме она дает целостное общее со­кращение, при патологии она сокращается только в той ограни­ченной части, которая подвергается механическому раздраже­нию, образуется мышечный валик. Оцениваются активные дви­жения (снижение при параличах, геми- и параплегиях), асим­метричность отдельных мышечных групп, контрактуры.

 

Пальпация грудной клетки

Резистентность грудной клетки (эластичная, резистентная, ригидная).

Болезненность грудной клетки: мышц, ребер, межреберных промежутков с указанием протяженности участка болезненно­сти, изменения интенсивности боли при дыхании и наклонах туловища в стороны.

Определение на ощупь отечности кожи, подкожной крепи­тации, трения плевры, плеска жидкости в плевральной полости, вибрации грудной клетки при сухих (басовых, жужжащих) хри­пах низкого тона, целостности и гладкости поверхности ребер.

Голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, усилен­ное, ослабленное) с указанием клинико-топографической облас­ти (над- и подключичная, подмышечная, над- меж- и подлопа­точная).

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука (яс­ный легочный, притупленно-тимпанический. притуплённый, тупой, тимпанический. коробочный) с указанием клинико-топографической области (над- и подключичная, подмышечная, над-, меж- и подлопаточная), межреберий и топографических линий.

Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек пра­вого и левого легких спереди относительно ключиц и сзади от­носительно С_VII, ширина полей Кренига обоих легких.

 

В норме легкие имеют следующие нижние границы:

 

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	-
Среднеключичная	VI ребро	-
Переднеподмышечная	VII ребро
Среднеподмышечная	VIII ребро
Заднеподмышечная	IX ребро
Лопаточная	X ребро
Околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края легких в норме, см

 

Топографическая ли­ния	Правого			Левого
	на вдохе	на выдохе	суммарная	на вдохе	на выдохе	суммарная
Среднеключичная	3	3	6	—	—	—
Среднеподмышечная	4	4	8	4	4	8
Лопаточная	з -	3	6	3	3	6

 

Определение полулунного пространства Траубе.

Аускультация легких

Основной дыхательный шум над симметричными участками правого и левого легких: везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное; жесткое, саккадированное, отсутствие); бронхиальное дыхание (нормальное, патологическое - вместо или наряду с везикулярным, везикулобронхиальное, амфориче­ское, стенотическое, с металлическим оттенком).

Дополнительные дыхательные шумы: сухие (свистящие, жужжащие) и влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые звучные и незвучные) хрипы, крепитации, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум па­дающей капли, шум водяной дудки (редкий феномен при откры­том гидропневмотораксе, когда свищ сообщает бронх с жидко­стью, находящейся в плевральной полости) с указанием клинико-топографических областей, межреберий и топографических линий, где они выслушиваются.

Бронхофония (одинакова с обеих сторон в симметричных участках, усилена).

                        ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, агональное.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное:

-ортопноэ - сидя с опущенными ногами при тяжелой ост­рой и хронической сердечной недостаточности;

-сидя согнувшись вперёд при выпотном перикардите;

-лежа на правом боку при расширении сердца.

Сознание чаще всего ясное.

Голова - симптом Мюссе (ритмичное покачивание, син­хронное с пульсом).

Лицо:

-одутловатое при частых приступах удушья, кашля, больших выпотах в полости плевры и перикарда, слипчивом перикардите;

-«воротник Стокса» при сдавливании верхней полой вены;

-Корвизара (отечное, желто-бледное с синеватым оттен­ком, полуоткрытым ртом, цианотичными губами, тусклыми гла­зами при тяжелой сердечной недостаточности);

-facies mitralis при митральных пороках.

Веки - периорбитальные отеки, ксантелазмы.

Зрачки: симптом Ландольфи (пульсирующее сужение зрач­ков при аортальной недостаточности). Рот:

-постоянно полуоткрыт, с цианотичными губами;

-симптом Мюллера - пульсация язычка и миндалин при аортальной недостаточности.

Шея:

-«пляска каротид» - пульсация сонных артерий при аор­тальной недостаточности;