Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Исследование костно-сус тавной системы
Начинается с момента знакомства Характерные изменения и деформации (поза просителя при болезни Бехтерева, утиная походка при врожденном вывихе бедра, карликовость с непропорционально короткими конечностями и нормальным туловищем при хондродистрофии, «плавник моржа» при ревматоидном артрите, амимичное лицо, блеск кожных покровов при системной склеродермии, эритема на носу и щеках в виде бабочки при системной красной волчанке). Исследование суставов при их заболеваниях начинается с пораженного сустава или группы суставов. Отмечают изменение формы сустава (сглаженность контуров, припухлость, дефигурация. деформация, наличие жидкости); болезненность при пальпации (I степень пациент жалуется на боль; II степень - пациент жалуется на боль и морщился; III степень - пациент морщится и отдергивается; IV степень пациент не позволяет пальпировать сустав); болезненность окружающих тканей, дискомфорт при движении (появление боли при пассивных, активных движениях, сдавливании); изменение кожи над суставом (цвет, разность температуры над парными суставами и (или) ее выраженное повышение, влажность); атрофию мышц (окружность конечности деформация контуров мышц); деформацию (ограничение объема движений, осевая деформация: варусная, вальгусная, нарушение контакта суставных поверхностей: вывих, подвывих); объем движений (измерение объема движений в градусах); крепитацию (выраженность, место появления); стабильность (патологическая подвижность). Рутинное исследование суставов у больных без патологии со стороны опорно-двигательного аппарата проводится в определенной последовательности: Позвоночник. Нарушение осанки (лордоз, кифоз, сколиоз, горб). Оценка шейного отдела: вращение - больному следует посмотреть назад через правое (или левое) плечо; сгибание - посмотреть вниз, прижав подбородок к груди; наклоны в стороны - наклонить голову в сторону, коснувшись ухом плеча. Симптом Форестье - больного ставят спиной к стене и просят прижать к ней затылок, лопатки, ягодицы и пятки (здоровый человек выполнит это без труда), при патологических состояниях (болезнь Бехтерева) затылок отходит от стены на какое-то расстояние. Оценка грудного отдела: вращение - больной сидит и производит максимальное вращение головы и плеч в обе стороны; подвижность - симптом Отта (от остистого отростка I грудного позвонка отмеряется 30 см книзу, где ставят метку, просят больного выполнить максимальный наклон с прогибом грудного отдела, измеряют расстояние от I грудного позвонка до метки, прирост должен быть не менее 5 см), если сгибание чудовища происходит за счет тазобедренных суставов, то ясно контурируются длинные разгибатели спины - симптом вожжей. Оценка поясничного отдела: сгибание - симптом Томайера (стоя больной должен коснуться руками пальцев стоп, не сгибая колен); подвижность - тест Шобера (на уровне крестцово-подвздошных суставов делают отметку, зачем, на 10 см выше, - еще одну, при полном сгибании расстояние между ними должно увеличиться не менее чем на 4 см).
Крестцово-подвздошные суставы. Симптом Кушелевского I: стоя сзади, врач сжимает ладонями гребни подвздошных костей в течение минуты, при воспалении появляется боль на стороне поражения в проекции крестцово-подвздошного сустава. Симптом Кушелевского II: больной лежит на твердой кушетке на спине, давление оказывается на гребни подвздошных костей сверху, при воспалении появляется боль на стороне поражения в проекции крестцово-подвздошного сустава. Симптом Кушелевского III: больной лежит на твердой куше псе на спине, одна нога сгибается в колене и пяткой ставится на переднюю поверхность колена другой ноги, врач давит на согнутый коленный сустав, пытаясь прижать его к кушетке, а другой рукой на гребень подвздошной кости противоположной стороны, при положительном симптоме боль появляется на стороне отведенной ноги. Височно-нижнечелюстной сустав. При пальпации можно определить щелканье и хруст. Объем движений оценивают по расстоянию, на которое больной может развести верхние и нижние резцы. Плечевой сустав. Для оценки подвижности плечевого сустава выполняется пассивное отведение плеча. При активном отведении плеча можно выявить разрыв или воспалительные изменения сухожилия надостной мышцы Приведение производится перед грудью, при частичном сгибании сустава. Наружная ротация осуществляется только за счет плечевого сустава, без смещения лопатки. Внутреннюю ротацию оценивают по высоте, на которую больной способен поднять кисть, заложив руку за спину. Для оценивания сгибания больной поднимает руку вперед и вверх. При проверке разгибания рука отводится кзади, как при маршировке.
Акромиально-ключичный и грудиноключичный суставы. Подвижность оценивают, попросив больного пожать плечами. При патологии могут возникать боли в области сочленения рукоятки с телом грудины и припухлости в области верхних реберных хрящей. Локтевой сустав. При накоплении экссудата в суставе может наблюдаться выпячивание суставной капсулы, болезненность при надавливании на надмыщелки плечевой кости (характерно для эпикондилита). При пальпации можно обнаружить ревматоидные узлы, подагрические тофусы. Лучезапястный сустав. Основные движения - сгибание и разгибание; возможны также лучевое отведение и локтевое приведение. Тестом для определения различий между двумя лучезапястными суставами является поза молящегося (сжать ладони вместе и поднять локти так, чтобы предплечья образовали прямую линию, зачем также сжать тыльные поверхности). Кисть. Тщательное исследование кисти часто бывает равнозначно всему остальному обследованию больного. Наиболее информативен осмотр выпрямленной кисти. При оценке функции кисти учитываются сила сжатия, способность больного выполнять основные движения (сжатие пальцев в кулак, щипок). Деформация суставов кисти («квадратная кисть» - узловая форма полиостеоартроза; узелки Гебердена - плотные шишковидные образования у оснований дистальных фаланг; веретенообразная форма пальцев, ульнарная девиация пальцев, пальцы по типу пуговичной петли или шеи лебедя - ревматоидный артрит). Тазобедренный сустав. Следует обратить внимание на походку больного (с костылями или палкой и без них); пока пациент находится в положении стоя, может быть выполнен тест Тренделенбурга - сравнивают высоту гребней подвздошных костей, когда больной поочередно стоит на одной, а затем на другой ноге (в норме разгружаемая сторона таза приподнимается). Измерение истинной длины ноги (расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки). Коленный сустав. Осмотр (шаровидная деформация - при ювенильном ревматоидном артрите, веретенообразная при туберкулезном его поражении, булавовидная при сифилисе). Наличие жидкости: симптом баллотирования надколенника - нога выпрямлена, коленный сустав сжимается руками с медиальной и латеральной сторон, одновременно большими пальцами производят толчок в надколенник - если имеется жидкость, то надколенник ощутимо коснется подлежащих костных образований. Показателем изменений коленного сустава является атрофия четырехглавой мышцы бедра. Отклонение оси конечности (варусная установка - О-образные ноги, вальгусная установка - X-образные ноги). Нарушение стабильности сустава: симптом переднего и заднего выдвижного ящика - больной лежит на спине, нога согнута в коленном суставе под углом 90° и упирается пяткой в кушетку, врач двумя руками берется и верхнюю четверть голени и пытается выдвинуть ее кпереди, а затем оттеснить се кзади - при разрыве передней крестообразной связки голень смещается кпереди, при разрыве задней - кзади. В норме основные суставы конечностей способны выполнять активные движения в следующем объеме.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Общий осмотр Вынужденное положение. - на больном боку - при сухом и экссудативном плевритах, абсцессе легкого, бронхоэктазах, тяжелых пневмониях; - на здоровом боку - при переломах ребер; - сидя или стоя с фиксацией верхнего плечевого пояса - при бронхиальной астме. Лицо: лихорадочное (facies febrilis) - возбужденное выражение, блестящие глаза, лихорадочный румянец ярче выражен на стороне воспалительного процесса в легком. Нос: по форме (припухлый, заостренный), размеру (увеличен, истончен), деформации (седловидный), состоянию покрывающей его кожи (гиперемия, цианоз), наличию эритематозной «волчаночной бабочки», атрофических рубчиков, телеангиэктазий, герпетических высыпаний, движения крыльев носа при дыхании. Болезненность при пальпации носа, поколачивании в области корня носа, его спинки, в местах проекции верхнечелюстных и лобных пазух. Оценка достаточности носового дыхания, степени проходимости носовых ходов, слизистых, гнойных или кровянистых выделений, кровотечений из носа; выявление инородного тела или опухоли. Шея: форма (короткая и толстая, короткая с крыловидными складками, «воротник Стокса»), контуры, изменения цвета кожных покровов, отечность, набухание вен, пульсация сонных артерий, положение и болезненность гортани и трахеи, дефоругация (за счет увеличения щитовидной железы, лимфатических узлов). Кожные покровы: цвет, температура (теплый диффузный цианоз), влажность (обильное потоотделение при лихорадке, туберкулезе, гнойных заболеваниях дыхательных путей). Лимфатические узлы: шейные, над- и подключичные, передне- и задне-подмышечные при воспалительных, онкологических, аутоиммунных заболеваниях дыхательной системы могут быть увеличены в размерах, болезненны, спаяны с окружающими тканями, иметь неровную поверхность и изменяться по плотности.
Форма грудной клетки: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, деформированная с искривлением позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз), асимметричная. Оценка соотношений переднезаднего и поперечного размеров, выраженности над- и подключичных ямок, угла Людовика (angulus Ludovici), ширины межреберных промежутков, направления ребер в подмышечных областях, величины эпигастрального угла, степени прилегания лопаток к грудной клетке, симметричности обеих половин грудной клетки и симметричности их движений в акте дыхания, участия в дыхании вспомогательной мускулатуры. Указать сторону и клинико-топографическую область, где наблюдается отставание в акте дыхания. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Частота дыхания в минуту. Ритм (дыхание ритмичное, аритмичное, Чейна-Стокса, Биота). Глубина дыхания (средней глубины, поверхностное, глубокое, волнообразное Грокко-Фругани, глубокое, шумное Куссмауля). Одышка: степень выраженности, характер (инспираторная, экспираторная, смешанная), вид (объективная, субъективная). Окружность грудной клетки: на вдохе и выдохе на уровне IV ребра спереди и углов лопаток сзади (у здорового человека окружность грудной клетки на вдохе на 8 - 12 см больше, чем на выдохе). Сравнить с обеих сторон расстояние от середины грудины до остистых отростков позвонков. Пальпация грудной клетки Резистентность грудной клетки (эластичная, резистентная, ригидная). Болезненность грудной клетки: мышц, ребер, межреберных промежутков с указанием протяженности участка болезненности, изменения интенсивности боли при дыхании и наклонах туловища в стороны. Определение на ощупь отечности кожи, подкожной крепитации, трения плевры, плеска жидкости в плевральной полости, вибрации грудной клетки при сухих (басовых, жужжащих) хрипах низкого тона, целостности и гладкости поверхности ребер. Голосовое дрожание (одинаковое с обеих сторон, усиленное, ослабленное) с указанием клинико-топографической области (над- и подключичная, подмышечная, над- меж- и подлопаточная). Перкуссия легких Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука (ясный легочный, притупленно-тимпанический. притуплённый, тупой, тимпанический. коробочный) с указанием клинико-топографической области (над- и подключичная, подмышечная, над-, меж- и подлопаточная), межреберий и топографических линий. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек правого и левого легких спереди относительно ключиц и сзади относительно СVII, ширина полей Кренига обоих легких.
В норме легкие имеют следующие нижние границы:
Подвижность нижнего легочного края легких в норме, см
Определение полулунного пространства Траубе. Аускультация легких Основной дыхательный шум над симметричными участками правого и левого легких: везикулярное дыхание (нормальное, ослабленное, усиленное; жесткое, саккадированное, отсутствие); бронхиальное дыхание (нормальное, патологическое - вместо или наряду с везикулярным, везикулобронхиальное, амфорическое, стенотическое, с металлическим оттенком). Дополнительные дыхательные шумы: сухие (свистящие, жужжащие) и влажные (мелко-, средне- и крупнопузырчатые звучные и незвучные) хрипы, крепитации, шум трения плевры, плевроперикардиальный шум, шум плеска Гиппократа, шум падающей капли, шум водяной дудки (редкий феномен при открытом гидропневмотораксе, когда свищ сообщает бронх с жидкостью, находящейся в плевральной полости) с указанием клинико-топографических областей, межреберий и топографических линий, где они выслушиваются. Бронхофония (одинакова с обеих сторон в симметричных участках, усилена). ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, агональное. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное: -ортопноэ - сидя с опущенными ногами при тяжелой острой и хронической сердечной недостаточности; -сидя согнувшись вперёд при выпотном перикардите; -лежа на правом боку при расширении сердца. Сознание чаще всего ясное. Голова - симптом Мюссе (ритмичное покачивание, синхронное с пульсом). Лицо: -одутловатое при частых приступах удушья, кашля, больших выпотах в полости плевры и перикарда, слипчивом перикардите; -«воротник Стокса» при сдавливании верхней полой вены; -Корвизара (отечное, желто-бледное с синеватым оттенком, полуоткрытым ртом, цианотичными губами, тусклыми глазами при тяжелой сердечной недостаточности); -facies mitralis при митральных пороках. Веки - периорбитальные отеки, ксантелазмы. Зрачки: симптом Ландольфи (пульсирующее сужение зрачков при аортальной недостаточности). Рот: -постоянно полуоткрыт, с цианотичными губами; -симптом Мюллера - пульсация язычка и миндалин при аортальной недостаточности. Шея: -«пляска каротид» - пульсация сонных артерий при аортальной недостаточности; -набухание и пульсация наружных яремных вен при недостаточности трехстворчатого клапана. Кожа: -бледная при шоке, коллапсе, обмороке; -«кофе с молоком» при инфекционном эндокардите; -акроцианоз при сердечной недостаточности. Подкожная клетчатка: -чрезмерно развита при повышенном питании; -отечна в различной степени при венозном застое на фоне сердечной и сосудистой недостаточности. Осмотр об части сердца: - сердечный горб; -верхушечный толчок (положительный или отрицательный); -пульсация аорты (II межреберье справа от грудины); пульсация a. pulmonalis (II межреберье слева от грудины); -сердечный толчок; -эпигастральная пульсация: вследствие пульсации брюшной аорты, увеличенного правого желудочка, увеличенной печени (истинная и передаточная). Пальпация области сердца -верхушечный толчок: по локализации, площади (ограниченный или разлитой), высоте (высокий, низкий), силе (средней силы, усиленный, ослабленный), форме (приподнимающий, куполообразный), резистентности; -дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье»): по локализации, в какую фазу деятельности сердца определяется (систолу, диастолу), проводимость (сосуды шеи, межлопаточная область); -сердечный толчок (в III- IV межреберье слева от грудины); -пальпаторная болезненность, зоны гиперестезии; -шумтрения перикарда. Перкуссия сердца - определение границ относительной сердечной тупости (правая, верхняя, левая); - определение границ абсолютной сердечной тупости (правая, верхняя, левая); ширина сосудистого пучка (во II межреберье); - конфигурация сердца (нормальная, аортальная, митральная); - поперечник сердца; - длинник сердца.
Интерпретация результатов перкуссии сердца
Аускультация сердца Общая характеристика тонов сердца по всем точкам аускультации: ясные, приглушенные, глухие, отсутствуют. I тон в облает верхушечного толчка и основания мечевидного отростка нормальной звучности, ослаблен, усилен, отсутствует, раздвоен. II тон во 2-м межреберье справа от грудины: нормальной звучности, ослаблен, усилен, отсутствует, раздвоен. II тон во 2-м межреберье слева от грудины, нормальной звучности, ослаблен, усилен, отсутствует, раздвоен. Выявление акцента II тона: на аорте, на a. pulmonalis. Добавочные тоны: усиленный III. усиленный IV, усиленные III и IV. тон открытия митрального клапана. Ритм сердца: правильный, неправильный. Шумы сердца по отношению к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический, систолодиастолический), локализации, громкости (тихие, средней громкости, громкие, дистанционные), тембру (дующие, скребущие, пилящие, грубые, мягкие), форме (убывающие, нарастающие, нарастающе-убывающие, равномерные, убывающе-нарастающие), зонам проведения, продолжительности (пансистолические, пандиастолические, протодиастолические, мезодиастолические, пресистолические), связи с дыханием. Шумы внесердечные: трения перикарда, плевроперикардиальные. Исследование артерий Осмотр периферических артерии: a. temporalis, a. carotis, arcus aortae, a. subclavia, a. brachialis, a cubitalis, a. radialis, a ab-dominalis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a dorsalis pedis. Выявление симптома Мюссе, симптома червячка, пляски каротид. Пальпация артерий: мягкие, плотные (степень плотности), форма, извилистость. Определение свойств пульса на лучевых артериях: различий пульса по наполнению и напряжению на обеих руках (p. differens), ритма (regularis. irregularis), частоты (tachis. bradis), наполнения (plenus. vacuus), напряжения (tardus, mollis), величины (magnus. parvus), формы (dikroticus. alternans), дефицита пульса при аритмиях. Выявление капиллярного пульса (симптом Квинке): на ногтевом ложе, нижней губе, коже лба. Аускультация артерий: дуги аорты, a carotis, a. femoralis. Измерение систолического, диастолического, пульсового АД: на обеих руках (в положении сидя, стоя, лежа), на ногах при артериальной гипертензии. Исследование вен Осмотр с целью выявления: набухания, видимой пульсации, узловатости, варикоза, гиперемии окружающих тканей, отека окружающих тканей, трофических изменений кожи (гиперпигментаций, уплотнений, язв). Выявление следующих венозных ветвей: -в области головы и шеи: v. jugularis externa (положительный или отрицательный венный пульс). -в области верхних конечностей: v. subclavia. v. axillaries. v. ulnaris. v. radialis. -в области нижних конечностей: v. femoralis, v. saphena magna, v. tibialis anterior, v. tibialis posterior. Кроме того, при осмотре вен верхних и нижних конечностей оцениваются: симметричность конечностей, сглаженность контуров конечностей, характер рисунка подкожных вен, цвет и тургор кожи, выраженность волосяного покрова, наличие отеков и пульсирующих образований по ходу вен. Разница в окружности отдельных сегментов конечностей в горизонтальном и вертикальном положениях тела больного определяется путем измерения с помощью сантиметровой ленты. На передней брюшной стенке расширенные вены выше пупка являются анастомозами между воротной и верхней полой венами, ниже пупка - между воротной и нижней полой венами, на боковых поверхностях живота - между верхней и нижней полыми венами. Пальпация вен для определения болезненности, наличия плотных узлов, ямок. Аускультация вен: шум волчка. Определение центрального венозного давления (ЦВД) визуальным способом по пульсации правой яремной вены. Больной лежит с приподнятым под углом 30-40° головным концом. При тщательном осмотре правой надключичной области определяется наивысшая точка пульсация яремной вены. Если эта точка находится непосредственно над ключицей, то ЦВД равно примерно 5 см вод ст. (в норме ЦВД равно 5-8 см вод. ст.). Если пульсация не видна, то ЦВД меньше 5 см вод. ст. Если пульсация определяется выше уровня ключицы, то определяют расстояние от верхней точки этой пульсации до утла грудины, см, и прибавляют 5. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Общий осмотр Кожные покровы: бледность, иктеричность, ложная желтуха, высыпания (петехии, пурпура, экхимозы), следы расчесов, ксантомы. ксантелазмы. Печеночные знаки: сосудистые звездочки (телеангиоэктазии), пальмарная эритема, снижение оволосения, выпадение волос, женский тип лобкового оволосения у мужчин, гинекомастия. Иктеричность склер. Окраска конъюнктивы (бледная, желтушная, обычная). Изменение массы тела (ожирение, похудание, кахексия). Индекс массы тела. Наличие отеков. Осмотр полости рта Цвет слизистой губ, щек, мягкого и твердого неба (желтушная окраска, бледная, интенсивно-красная). Наличие сухости, налетов, пигментации, изьязвлений, отечности, негеморрагических - энантема, пузырьки, патлы, афты) и геморрагических высыпаний, трещин и язв в углах рта (ангулярный стоматит). Гиперсаливация. Запах изо рта ("тухлых яиц", каловый, "печеночное зловоние", гнилостный, аммиачный, ацетона). Состояние зубов: зубная формула, наличие кариозных зубов, количество отсутствующих, изменение положения зубов, (широкие промежутки при акромегалии), их форма (гетчинсоновы зубы при врожденном сифилисе). Состояние десен: цвет, разрыхленность, кровоточивость, изъязвленность, атрофия, наличие синевато-серой (свинцовой) каймы, гноетечение из края десен (альвеолярная пиорея). Язык размеры (увеличение, уменьшение), цвет, влажность, наличие налета на языке и его характеристика (цвет, локализация - в центре, по краям языка, у корня, диффузный, толщина, легко ли снимается), отпечатки зубов по краям, состояние сосочкового слоя (язык полированный, или лакированный), «географический», малиновый, «волосатый» язык (ороговение), складчатость, рисунок языка. Лейкоплакия. Состояние зева (цвет, отечность, высыпания) и миндалин (величина, разрыхленность, наличие налетов, язвенно-некротические изменения, кровоизлияния, состояние лакун - наличие гнойных пробок в них). Осмотр живота Проводится в вертикальном и горизонтальном положениях больного. Размеры и форма живота, наличие равномерных или неравномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота, «лягушачий», ладьевидный живот. Состояние пупочного кольца. Наличие видимых грыжевых выпячиваний, пигментации, рубцов и стрий на передней брюшной стенке, выраженность подкожной венозной сети, развитие коллатералей вокруг пупка (голова медузы), на передней и боковых стенках живота. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Участие живота в акте дыхания (равномерное, неравномерное, отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании) Окружность живота на уровне пупка, см. Перкуссия живота Определяется характер перкуторного звука в различных областях живота. Выявление свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости методом перкуссии в различных положениях тела больного. Определение симптома флюктуации, ложная флюктуация.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-04-13; просмотров: 60; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.191.88.249 (0.147 с.) |