Гемобластозы. Лучевая болезнь.

Анемия — клинико-гематологический синдром, который характеризуется снижением уровня Hb и/или эритроцитов в крови.

По патогенезу выделяют:

· Вследствие повышенного кроворазрушения

· Вследствие повышенного кровообразования

· Вследствие кровопотери

Общий морфологический признак любой анемии — малокровие внутренних органов.

1. Связанная с кровопотерей — постгеморрагическая анемия.

· Острая

· Хроническая

Острая постгеморрагическая анемия связана с острой кровопотерей (острая гипертоническая язва желудка, разрыв аорты, аневризма аорты, ранение крупного сосуда). По ЦП - нормохромная.

Хроническая постгеморрагическая анемия связана с хронической кровопотерей (с ней часто сталкиваются гинекологи вследствие нарушения функции яичников, дисфункциональные маточные кровотечения, хроническая кровопотеря). По ЦП - гипохромная.

2. Связанная с повышенным кроворазрушенимем — гемолитическая анемия.

· Врожденные, наследственные

· Приобретенные

Наследственные гемолитические анемии:

«Эритропении (ненормальные форма и размер эритроцитов — микросфероцитоз, овалоцитоз)

«Ферментопатии (связаны с недостатком Е - глюкозо-6-фосфат-ДГ)

«Гемоглобинопатии (талассемия, СКА)

Т.е. образуются какие-то эритроциты с ригидной мембраной, и в результате, проходя по системному кровотоку, они разрушаются -> возникает внутрисосудистый гемолиз.

Т.е. любая гемолитическая анемия характеризуется развитием 2х синдромов:

· Системный гемосидероз

· Гемолитическая желтуха

Приобретенные — это обычно аутоиммунные гемолитические анемии, связанные мб с увеличением функции селезенки — гиперспленизм. Селезенка в норме вырабатывает антиэритроцитарный, антитромбоцитарный, антилейкоцитарный АГ в небольшом количестве. При гиперспленизме их вырабатывается много -> возникает внутрисосудистый гемолиз.

3. Связанные с нарушением кровообразования

ЖДА

Причины:

· Недостаточное поступление (нарушение усвоения)

· Повышенная потребность в Fe

· При беременности (не у всех, но мб)

· Повышенное использование Fe

· Кровопотеря

По ЦП - гипохромная анемия

В12-ФДА

Вит. В12 необходим для нормального синтеза ДНК.

Причины:

· Недостаток поступления извне В12

· Нарушение усвоения В12

· Повышенное потребление В12

Недостаток поступления извне - недостаток В12 - внешний фактор Касла.

Он усваивается только при наличии внутреннего фактора Касла, который вырабатывается слизистой оболочкой желудка. Если его нет, то В12 никак не усвоится в организме.

Повышенная потребность — мб связана с глистной инвазией. Широкий лентец избирательно поглощает витамины из пищи, вызывая их дефицит (например, В12).

По ЦП — гиперхромная анемия (образуется мегалоциты - очень больших размеров эритроциты). Проходя по кровеносной системе начинает легко разрушаться, поэтому эта анемия сопровождается развитием гемолитической желтухи (увеличен НБ).

Для этой анемии еще характерна атрофия слизистой оболочки ЖКТ, которая мб как причиной, так и следствием развития этой анемии.

Гипо-, апластические анемии

Причина мб неизвестна, иногда связана с действием хим веществ, ионизирующей радиацией, т.е. когда снижена кроветворная функция КМ.

Возможна гипо-, апластическая анемия, вызванная терапией - назначение цитостатиков, иммунодепрессантов.

 

Гемобластозы - опухолевые заболевания системы крови

На какие группы делятся все гемобластозы?

· Системные - лейкозы

· Регионарные - лимфомы

1. Лейкоз - системное опухолевое заболевание кроветворной ткани с первичным поражением КМ.

Характерно очень раннее и быстрое метастазирование.

Этиологические факторы лейкозов:

· Наследственность (как и при любых онкологических заболеваниях)

· Ионизирующая радиация (ядерная бомбардировка Хиросимы-Нагасаки, АЭС в Чернобыле)

· Хим (бензол) и лекарственные агенты (канцерогены)

· Лейкемогенные вирусы (играют роль в возникновении гемобластозов, лимфом, лейкозов (например, вирус Эпштейна-Барр - инфекционный мононуклеоз)

· Хромосомные аберрации (у людей с синдромом Дауна лейкозы встречаются гораздо чаще, филадельфийская хромосома (делеция по 22 хромосоме) характерна для хронического миелоцитарного лейкоза, но бывает и при острых лимфобластных лейкозах)

Патогенез лейкоза:

Действует фактор - активация протоонкогена в онкоген - клетка мутирует - образуется опухолевая клетка. Иммунной системой она не распозналась, и она начинает размножаться. Она становится клонобразующей единицей лейкоза. Она размножается, образуется целый клон опухолевых клеток. Они все изначально одинаковы по своим иммуногистохимическим, цитологическим характеристикам. Это моноклоновая доброкачественная стадия лейкоза. Но процесс идет дальше, опухолевая прогрессия — а это значит, что дочерние клетки начинают тоже мутировать, приобретать новые свойства. Они становятся новыми клонобразующими единицами, т.е. в КМ мы будем видеть уже несколько колонов опухолевых клеток, они отличаются по своим характеристикам — это поликлоновая злокачественная стадия лейкоза. Итак первично он растет в ККМ, растут лейкозные клетки, вытесняя все нормальные ростки кроветворения.

Опухоль еще в КМ, а у больного мы уже видим развитие анемии, которая приводит к гипоксии и дистрофическим и некробиотическимм изменениям в органах вследствие гипоксии. Вытесняются лейкоциты, лейкопения ведет к инфекционным осложнениям, снижению иммунитета. Тромбоцитопения ведет к геморрагическому синдрому. Это все мб, когда опухоль в КМ, т.е. в системный кровоток лейкозные клетки еще не попали.

Потом они попадают в системный кровоток, т.к. им в КМ уже не хватает места; они попадают в кровь, в лимфу и гематогенно и лимфогенно начинают разноситься (метастазирование лейкоза). В органах, в первую очередь в РЭС (печень, селезенка, л/у), оседают эти клетки и начинают размножаться, давая начало метастазам — лейкемическим инфильтратам. Это приводит к увеличению органа в размерах.

Схема кроветворения

I - ССК

II - полипотентные клетки

III - унипотентные клетки

IV - бластные клетки

V - созревающие клетки

VI - зрелые клетки

Классификация лейкозов по зрелости: (диагноз может поставить любой врач)

· Острые (КОЕ является клетка из первых 4х классов)

· Хронические (клетка из V и VI классов)

Классификация лейкозов по цитогенезу: (диагноз может поставить цитолог только по пунктату грудины)

· Острые - лимфобластные, миелобластные (нелимфобластные)

· Хронические - лимфоцитарные, гранулоцитарные (миелоцитарные)

FAB (франко-американо-британская) классификация острых лейкозов:

острая лимфобластная лейкемия

острая миелобластная лейкемия

В IV классе у некоторых клеток есть оконачние -циты, но для себя запоминаем, что острый лейкоз — это -бластный.

И мы видим, что М1 — это недифференцируемый лейкоз. Так вот при недифференцируемом (М1) лейкозе клонобразующей единицей является клетка из первых 3х классов. Первые 3 класса очень трудно в клинике отличить по их иммуногистохимическим, цитологическим характеристикам.

Классификация лейкозов по наличию и количеству лейкозных клеток в периферической крови:

· Лейкемический

· Сублейкемический

· Алейкемический (когда в крови нет лейкозных клеток, т.е. все опухолевые клетки в КМ)

· Лейкопенический

Острые лейкозы

2 пика:

· Дети (чаще встречается лимфобластный лейкоз - 80%)

· После 60 лет (миелобластный лейкоз)

Обычно характерно острое начало, продукция бластных клеток в КМ, наличие в периферической крови так называемого феномена — лейкемический провал (зияние, окно). Что это такое? Лейкемический провал — отсутствие переходных форм клеток в крови. А почему провал? Это есть в старом бланке анализов крови.

Раньше все это делалось вручную, расписывались клетки крови. В частности, нейтрофилы расписывались на 4 группы: миелоциты, метамиелоциты (юные), п/я, с/я. В N 0-1% - юные, 15%- п/я, 65% с/я, миелоцитов нет.

При остром лейкозе 63% миелоцитов (бласты), - юные, - п/я (лейкемический провал), 12% с/я.

При остром лейкозе по наличию зрелых клеток (с/я) можно судить о сохранившейся функции КМ.

Хронический лейкоз

Чаще бывает у лиц среднего и пожилого возраста. Обычно длительное течение, и в периферической крови не будет лейкемического провала.

1% - миелоциты

3% - юные

17% - п/я

15% - с/я

миелоциты	Метамиелоциты(юные)	п/я	с/я
-	0-1%	15%	65%	N
Бласты 63%	-(провал)	-(провал)	12%	Острый лейкоз
1%	3%	17%	25%	Хронический лейкоз

Кроме того, при хроническом лейкозе по общему анализу судить о сохранившейся функции КМ не представляется возможным, мы не знаем, какие это клетки: нормальные или уже опухолевые зрелые клетки...

При хроническом лейкозе мы будем видеть изменения внутренних органов, в первую очередь КМ. Как выглядит КМ при лейкозе? Малиново-красного цвета. А при миелолейкозе - пиоидный, желто-зеленого цвета. Размножение миелоцитов (бластов) ведет к такому изменению цвета КМ. Миелоциты, -бласты — это основоположники НФ. Когда много НФ мы видим, то этот очаг приобретает желтовато-зеленоватый оттенок.

Печень, селезенка, л/у — увеличены. И микроскопически мы будем видеть разрастание в них незрелых опухолеых клеток.

Причины смерти при лейкозах:

· Инфекционные осложнения (пневмония, сепсис)

· Проявления геморрагического синдрома (кровоизлияния в ГМ)

· Проявления анемии (тяжелая анемия -> гипоксия -> некоронарогенный некроз миокарда -> смерть от СН)

 

В-лимфоцитарный лейкоз (хрон.)

В-лимфоциты при антигенной стимуляции превращаются в плазматические клетки. Плазматические клетки начинают вырабатывать АТ, Ig. Опухолевые В-лф превращаются в опухолевые плазматические клетки, которые начинают вырабатывать опухолевые Ig — парапротеины => парапротеинемический лейкоз.

Множественная миелома. Миеломные клетки разрастаются в плоских, губчатых костях. Разрастаясь, они разрушают костную ткань. Для этих лейкозов характерны осложнения и проявления: остеопороз (пат. переломы) -> известковые метастазы во внутренних органах). Вырабатываются аномальные белки, аномальные Ig, увеличивается вязкость крови, что может привести к парапротеинемической коме(если очень вязкая кровь).

Кроме того, эти аномальные парапротеины очень часто идут на образование амилоида. Развитие вторичного амилоидоза — очень частое осложнение этого заболевания.

 

2. Лимфомы

Самая простая (распространенная) классификация лимфом:

1. Ходжкинская (лимфогранулематоз)

2. Неходжкинские (лимфосаркома, ретикулосаркома, грибовидный лейкоз, болезнь Сезари).

Ходжкинская лимфома — болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз).

Лимфогранулематоз — разновидность злокачественных лимфом, характеризующаяся опухолевым поражением л/у с разрастанием в них атипичных клеток Рид-Березовского-Штернберга и клеток Ходжкина.

Причины те же + неизвестные причины.

Характерно поражение лимфоидной ткани. МБ л/у, мб экстранодулярная форма лимфогранулематоза (вне л/у). Лимфоидная ткань есть почти во всех органах. Часто встречаются экстранодулярные лимфомы в ЖКТ. Все лимфоидные образования, которые там есть, разрастаются -> опухолевидные образования с развитием кишечной непроходимости.

Характерные клетки — это клетки Р-Б-Ш, клетки Ходжкина (малые и большие).

Форму лейкоза определяют цитологически.

Форму лимфомы определяет патанатом по биопсии л/у!!!

Основной диагностический критерий классификации лимфом (Х и неХ) — наличие клеток Р-Б-Ш (гигантские, многоядерные клетки (2х или 3хядерные) с характерным лопастевидным расположением ядер). Характерные именно для лимфогранулематоза.

Клетки Ходжкина — одноядерные крупные и малые (похожи на ЛФ).

Очень характерно появление очагов казеозного некроза темно-розового цвета.

Кто болеет лимфогранулематозом? 2 пика:

· 25-30 лет

· Люди пожилого, старческого возраста

Клинически выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:

1. Поражается одна группа л/у, одна экстранодулярная локализация

2. Поражается несколько групп л/у или селезенка по одну сторону от диафрагмы

3. Поражается несколько групп л/у и селезенка по обе стороны от диафрагмы

4. Генерализованное поражение лимфоидной системы — терминальная стадия.

В клинической классификации подчеркнуто поражение селезенки. Порфировая селезенка темно-красного цвета (опухолевая пролиферация) с участками серовато-желтовато-белесоватого оттенка (очаги склероза и некроза).

Для нее большое значение имеет морфологическая стадия (для прогноза) т.е. у человека мб и одна группа л/у поражена, а стадия далеко зашедшая и это приведет к смерти; а у другого поражено несколько групп л/у, но на начальной стадии это не так опасно -> т.е. человека еще можно спасти.

Итак, какие выделяют морфологические стадии?

· С преобладанием лимфоидной ткани (самый благоприятный прогноз)

· Нодулярный склероз (узелковый; хороший прогноз; разрастание сдтк в л/у и начинает делить его на узелки, очень характерно появление лакунарных клеток Р-Б-Ш; образуются вакуоли, кажется, что ядро лежит в лакуне, в просвете)

· Смешанно-клеточный вариант (много разных клеток, ЛФ мало, очаги казеозного некроза => прогноз неблагоприятный)

· С подавлением лимфоидной ткани (мы видим только атипичные клетки, прогноз очень-очень плохой)

Причины смерти чаще всего это иммунодепрессия, инфекционные осложнения.

 

Лучевая болезнь

Ядерные бомбардировки.

4 стадии ЛБ:

1. Первичных реакций, первичные клин. проявления

2. Скрытая, мнимого благополучия

3. Разгара

4. Относительно клин. выздоровления

Длительность и время наступления стадий зависит от дозы излучения, которая может накапливаться в организме, и от времени пребывания в опасной зоне.

Приехали пожарные, начали тушить, у них очень быстро началась стадия первичных реакций — тошнота, рвота, головная боль. И она быстро прекратилась. Началась 2 стадия — стадия скрытая, мнимого благополучия. Внутри организма уже идет циклическая реакция, но внешне все хорошо. Мало того возникает эйфория, неадекватное восприятие действительности, опасности. Защитные средства не задерживают радиацию, может только чуть-чуть ослабить. Когда приехала скорая помощь (40 мин-1 час) у всех пожарных была 3 стадия-разгара, т.к. уровень доз очень высок. Ликвидаторы растаскивали обломки вручную, т.к. роботы при значительном увеличении радиации не работают => все пожарные погибли от лучевой болезни.

Формы ЛБ, которые зависят от стадии:

· Костно-мозговая (самая легкая форма, уровень радиации до 100 Рентген)

· Токсическая (токсемическая)

· Кишечная (желудочно-кишечная)

· Мозговая (>1000 Рентген) + распад нервных клеток

При острой ЛБ умирают чаще всего в острую стадию непосредственно от шока (радионуклидный распад тканей), либо анемия, которая ведет к тяжелым дистрофическим и некротическим изменениям в органах, либо инфекционные осложнения, обусловленные лейкопенией, либо геморрагический синдром (кровоизлияния, кровотечения различной локализации).

При хронической ЛБ стадии не выделяют, они стертые. Хроническая ЛБ мб связана не только с гамма- излучением, но и с альфа- и бетта. Хроническая ЛБ мб не только при внешнем облучении, она мб и при попадании радионуклидов внутрь. При этом помним, при попадании внутрь наиболее опасно альфа-излучение, т.к. самая высокая плотность ионизации в тканях — чем короче волна, тем больше плотность ионизации в тканях (гамма-излучение - длинная волна => снижена плотность ионизации ткани).

При попадании в организм радионуклида, он распадается и увеличивается доза поглощенной энергии со временем.

Причины смерти обусловлены вторичными поражениями при ЛБ.

 

___________________________________________________________________________________

Болезни беременности, половых органов. (Витана)

 

Какие выделяют болезни беременности?

1) Гестозы

2) Эктопическая беременность

3) Самопроизвольный аборт

4) Преждевременные роды

5) Трофобластическая болезнь

 

Чем характеризуется нормальная беременность?

Длится 40 недель (280 дней, 10 мес). Нормальными считаются роды 38-40нед. При этом имплантация оплодотворенной яйцеклетки происходит в теле матки в пределах ее функционального слоя эндометрия

 

Самопроизвольный аборт – преждевременное прерывание беременности до срока: ранний до 14 нед, поздний больше 14.

Если после 28 нед – преждевременные роды

!!! не путаем понятия: самопроизвольный, медицинский, криминальный аборт

Мед. Аборт – операция по прерыванию беременности до срока, кот. проводится в специализированном отделении специалистом.

Криминальный аборт – прерывание беременности, кот. Проводится либо вне медицинского учреждения, либо в медицинском учреждении, но не в специализированном отделении, либо не специалистом.

 

Причины самопроизвольного аборта:

1. Патология плода (тяжелая) – хромосомные и иммунологические патологии

2. Тяжелые болезни матери – гормональная патология, инфекции

3. Психологические факторы могут сыграть роль в прерывании беременности, но не являются определяющими. Психологический фактор может сыграть роль при наличии какого-то другого фактора (спровоцировать его)

 

Эктопическая беременность – имплантация происходит вне полости тела матки

1) Шеечная, когда имплантация происходит в цервикальном канале

2) Внематочная, когда имплантация происходит за пределами матки

 

Если вовремя диагностировать ШЕЕЧНУЮ беременность, то ее прерывают.

Если не диагностируют, то плодное яйцо, увеличиваясь в размере, приводит к разрыву шейки матки, единственный способ спасти женщину – ЭКСТИРПАЦИЯ матки целиком (вместе с шейкой)

 

Внематочная беременность:

· Трубная

· Яичниковая

· Брюшная

Этиология ТРУБНОЙ беременности

· Хронический сальпингит

· Пороки развития маточных труб

· Внутриматочные опухоли (+опухоли малого таза)

· Гормональные и внутриклеточные контрацептивы

· Эндометриоз маточных труб

 

Почему же возникает трубная беременность? Почему происходит имплантация в трубе?

Перестает сокращаться. Ведь яйцеклетка не двигается. Произошла овуляция, вышла яйцеклетка на поверхность яичника, подхватывается фимбриями маточной трубы и перистальтическими движениями проталкивается матку (в полость). И вот в этот момент, либо когда она вышла на поверхность яичника, либо в просвете трубы происходит оплодотворение, и деление оплодотворенной яйцеклетки происходит в мат трубе. Если имеется по какой-то причине воспаление, которое сопровождается склерозом маточной трубы, эндометриоз, который сопровождается образованием рубцов в маточной трубе, то прекращается продвижение плодного яйца, оно начинает расти и развиваться здесь.

Но бывает, что маточная труба нормальная, но произошло функциональное нарушение, перестал проходить импульс, нарушилась иннервация – останавливается перистальтика фимбрий в маточной трубе.

 

По локализации трубная беременность бывает: Ампулярная, Истмическая, Фимбриальная

Исходы:

· Разрыв маточной трубы – массивное кровотечение

· Трубный аборт – когда плодное яйцо начинает либо перистальтическими движениями, либо антиперистальтическими движениями выбрасываться из полости. Чаще антиперистальтическими движениями ближе к ампулярному концу выбрасывается в брюшную полость и либо гибнет, либо имплантируется и формируется вторичная брюшинная беременность, либо включается перистальтика и плодное яйцо выбрасывается в полость матки, имплантируется - вторичная маточная беременность (очень-очень редко)

 

ЯИЧНИКОВАЯ беременность, когда имплантация происходит на яичнике

Исходы:

· Плодное яйцо растет и разрывает яичник – кровотечение

· Отторжение яйца, оно падает на брюшину и либо гибнет, либо вторичная брюшинная имплантация – вторичная брюшинная беременность

 

БРЮШИННАЯ беременность

Две формы:

1) Первичная – изначально произошла имплантация на брюшине

2) Вторичная – в исходе трубного аборта, либо в исходе яичниковой беременности

 

Исходы:

· Гибель плода (мумификация плода – «бумажный плод», петрификация плода (отложение солей Са) – «каменный плод» - литопЕдион)

· Вынашивание (крайне редко)

 

Гестозы

1) Ранние – тошнота, рвота беременных, повышенное слюноотделение. Ранние гестозы сопровождаются страданием женщины, но никогда не приводят к тяжелым последствиям.

2) Поздние (EPH) – чаще развиваются в 3м триместре, но могут развиться и раньше. Будут вести к тяжелым последствиям – гибель женщины и ребенка.

 

EPH -гестозы (по первым буквам основных проявлений): Е (эдема) – отёки, Р (протеинурия) – белок в моче, Н (гипертензия) – повышение АД

 

Классификация поздних гестозов:

· Преэклампсия – гипертензия, отеки, протеинурия

· Эклампсия – распространенные ишемические повреждения органов, ДВС, внезапные клонико-тонические судороги

 

Преэклампсия несмертельна. Эклампсия смертельна. Оба эти состояния – показания к экстренному прерыванию беременности (независимо от срока)!

 

Причина развития гестозов неизвестна. Нарушается питание плаценты, возникают ишемические изменения плаценты, развивается ДВС-синдром.

 

К чему это приводит в органах?

Морфологические изменения:

· В печени: очаги некроза, кровоизлияния, в сосудах - фибриновые тромбы (характерны для ДВС-синдрома)

· В почках: мезангиальный гломерулонефрит, фибриновые депозиты на базальной мембране капилляров,!!! Симметричные кортикальные некрозы

· В гол. Мозге: очаги кровоизлияний, тромбоз мелких сосудов

· В плаценте: избыточное образование синцитиальных узлов, гиперплазия трофобласта, инфаркт

 

 

Трофобластическая болезнь (болезнь трофобласта)

Пузырный занос – гидропическое кистозное перерождение ворсин хориона.

Различают:

- Простой (простое кистозное перерождение ворсин хориона)

- Пролиферирующий (характеризуется пролиферацией цито- и синцитиотрофобласта на поверхности ворсин)

- Деструирующий (характеризуется врастанием этих кистозных ворсин в стенку матки)

Патогенез: в норме – происходит оплодотворение яйцеклетки одним сперматозоидом, у ребенка диплоидный набор хромосом

Иногда происходит так, что проникают 2 сперматозоида, у ребенка триплоидный набор хромосом

Различают: полный и неполный пузырный занос

В некоторых случаях проникают 2 сперматозоида – у ребенка диплоидный набор (обе от отца). В этом случае – полный пузырный занос (полностью поражается вся плацента, плод не развивается)

При полном пузырном заносе плод вообще не образуется. На УЗИ характерная картина «снежной бури». Это показание к прерыванию беременности, хотя ее как таковой нет.

Рисунок: резко увеличенные отечные ворсины. В некоторых ворсинах (в их стенках) сформировались кисты. Все ворсины бессосудистые. Вследствие отека происходит сдавление сосудов – они исчезают. Питания в плаценте нет – плод гибнет.

 

Деструирующий пузырный занос может осложниться плацентарной эмболией (не метастазы!!!, именно эмболия) – ворсины хориона врастают в стенку матки вдоль сосудов, и ворсинка может оторваться и с током крови прийти в легкие => эмболия легочной артерии

 

Женщина после пуз заноса состоит на учете у гинеколога-онколога. Регулярно сдает кровь на хорионический гонадотропин. Потому что после заноса может развиться злокачественная опухоль – Хорионкарцинома (из трофобластического эпителия)

Характеристика хорионкарциномы

Злокачественная опухоль трофобласта.

Хорионкарцинома гормонально активна, т.к. ткань трофобласта вырабатывает хорионический гонадотропин.

Макро: имеет вид пестрого губчатого узла на широком основании.

Микро: опухоль построена из атипичных клеток цито- и синцитиотрофобласта. Строма в опухоли отсутствует. Сосудов много. Сосуды имеют вид полостей, выстланных клетками самой опухоли. Быстрый рост опухоли сопровождается множественными очагами некрозов и кровоизлияний.

Характерны обширные ранние гематогенные метастазы в легкие, влагалище, головной мозг, печень, почки.