Опухоли. Мезенхимальные опухоли.

Опухоль – патологический процесс безудержного роста клеток (тканей) с нарушением формообразования.

Этиология опухоли неизвестна. Существуют только теории.

Теории возникновения опухоли:

· Вирусно-генетическая

· Канцерогенеза

· Раздражения

· Иммунологическая

· Дизонтогенетическая

· Полиэтиологическая

Теория раздражения

Любое хроническое воспаление любого органа является фоновым заболеванием для рака. При наличии хронического гастрита рак разовьется легче, чем при его отсутствии. Механическое травмирование родинки опасно, т.к. может привести к ее малигнизации.

Теория канцерогенеза

Канцерогенная роль физ. Фактора – радиации. Хиросима-Нагасаки и Чернобыль. Химические вещества – рабочие анилиновой промышленности → рак мочевого пузыря. Действие табака приводит к развитию рака легких (+ теория хронического раздражения).

Дизонтогенетическая теория

Очень хорошо объясняет развитие дизонтогенетических опухолей – тератом. Т.е. нарушается процесс онтогенеза и в результате возникают опухоли. Очень частая опухоль – дермоидная клетка яичника (кистозное образование, выстланное кожей, т.е. многослойный плоский ороговевающий эпителий со всеми железами, волосами; заполнено секретом сальных желез – кожным салом, очень часто там бывают зубы, и вообще могут быть разные органы и ткани).

Иммунологическая теория

При нормальном иммунитете опухоль не возникнет никогда, потому что у нас есть противоопухолевый иммунитет, который все измененные клетки уничтожает. Только при иммунодепрессии возникает опухоль.

Полиэтиологическая теория

Объединяет все теории.

Патогенез опухоли

Действует какой-то фактор → активация протоонкогена → превращение его в онкоген → опухоль.

Морфогенез опухоли. 2 теории морфогенеза

1. Теория, что опухоль возникает де ново (появляется из ничего)

2. Развитие опухоли через стадии предопухолевых изменений (гиперплазии, дисплазии → развивается опухоль (доброкачественная → злокачественная) → рост злокачественной опухоли → метастазирование.

Классификация опухолей:

- по зрелости

- по гистогенезу

- по органоспецифичности

Добро и зло – как отличить?

Характеристика доброкачественной опухоли:

а) степень зрелости клеток – зрелые (дифференцированные)

б) вид атипизма – тканевой

в) вид роста по отношению к окружающим тканям – экспансивный (раздвигает ткань)

г) способность давать метастазы – как правило не дает метастазо в

д) возможность рецидивов после удаления опухоли – как правило, не рецидивирует

 

Атипизм – это отклонение от любой нормы.

Виды атипизма:

1. Морфологический

2. Биохимический

3. Гистохимический

4. Антигенный

Морфологический атипизм

Бывает тканевой, клеточный. Тканевой характерен для всех опухолей. Чем проявляется тканевой атипизм?

Признаки тканевого атипизма:

-нарушение строения тканевых структур (железы неправильной формы, нарушение соотношения пучков мышечных волокон, нарушение соотношения стромы и паренхимы).

Чем характеризуется клеточный атипизм?

Признаки клеточного атипизма (изменения ядра):

- укрупнение

- гиперхромность

- полиморфизм ядер, клеток

- нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения (в сторону ядра)

- наличие атипичных митозов (патологических митозов). При нормальном митозе образуется классическое веретено деления, которое можно увидеть в световом микроскопе. А патологический митоз – происходит разрыв телосомы; в результате ядро будет выглядеть как ежик.

Клеточный атипизм характерен для злокачественных опухолей.

Характеристика злокачественной опухоли:

а) степень зрелости клеток – незрелые (мало- и недифференцированные)

б) вид атипизма – тканевой и клеточный

в) вид роста по отношению к окружающим тканям – инфильтрирующий (инвазивный)

г) способность давать метастазы – метастазирует

д) возможность рецидивов после удаления опухоли – рецидивирует после удаления

Формы роста опухоли:

· Экспансивный

· Инфильтрирующий

· Аппозиционный

· Эндофитный

· Экзофитный

· Уницентрический

· Мультицентрический

 

1. Экспансивный – раздвигает ткани, характерен обычно для доброкачественных опухолей. Но есть особенности у детей – злокачественная опухоль растет экспансивно.

2. Инвазивный (инфильтрирующий, деструирующий) – опухоль прорастает разрушая ткани. Характерен обычно для злокачественных опухолей. Но (у детей) доброкачественная опухоль может расти инвазивно (местно-деструирующий рост). Местно-деструирующий рост характерен для сосудистых опухолей – гемангиом).

3. Аппозиционный – рост опухоли за счет неопластической трансформации клеток в опухолевом поле.

Вот теперь мы пришли к теории опухолевого поля.

Опухолевое поле.

Вот у человека взяли опухоль, допустим, рак желудка. Разрез через опухоль и выделим ее.

v Есть понятия зрелый/незрелый; дифференцированный/недифференцированный;

Зрелый – всегда дифференцированный, незрелый – мало- и недифференцированный

Зрелый – доброкачественный, незрелый – злокачественный

Степень дифференцировки – это другое.

Злокачественная опухоль бывает высоко-, умеренно-, низко- и недифференцир. Что значит степень дифференцировки? Как мы это видим микроскопически? Если опухолевые клетки сохраняют свои функции, сохраняется еще структура строения.

Пример: Клетки железистого эпителия должны формировать железы, сами клетки ненормальные, различного размера, гиперхромные, местами располагаются в несколько рядов, но клетки формируют железы!!!

Клетка помнит, что должна сформировать. То это высокодифференцированная опухоль.

В другом препарате мы видим: местами есть такие железы, а местами видим другие структуры (разные клетки) – умеренно дифференцированная опухоль.

В третьем препарате мы видим, что есть железистые клетки, но не видим желез – низкодифференцированная опухоль (клетки забыли, что должны формировать железу).

Допустим, жировая ткань. Высокодифференцированная липома сохраняет способность к отложению жира; Умеренно дифференцированная – местами жир отложения, местами другие структуры; Низкодифференцированная – чтобы увидеть отложение жира, нужно провести специфическую окраску суданом III, и тогда мы видим микроскопические вкрапления жира; Недифференц. – вообще нет жира.

Высокодиффер. Опухоль может перейти в низкодиф.

Вот произвели разрез. Опухоль всегда имеет самую низкую дифференцировку (НД). Побокам от нее – умеренная дифференцировка (УД). На периферии – высокая дифференцировка (ВД). И все это злокачественная опухоль.

Снаружи от опухоли нет опухоли, но ткань не совсем нормальная, есть какие-то предопухолевые изменения. Например, дисплазия. А снаружи от дисплазии абсолютно нормальная ткань желудка.

Что значит опухоль? Что входит в понятие опухоль?

Опухоль – это НД+УД+ВД

А опухолевое поле – это опухоль + участки предопухолевых изменений.

Аппозиционный рост – это рост опухоли за счет неопластической трансформации клеток в опухолевом поле.

Малигнизируются клетки и постепенно сливаются с основным опухолевым узлом.

 

 

Опух. Поле                                          апоз рост

диспплазия

ВД

ВД

НД

УД

УД

                                                                                                                                                                    

 

опухоль

 

 

Пути метастазирования злокачественных опухолей:

· Лимфогенный

· Гематогенный

· Периневральный

· Имлпантационный

Опухоли по своему гистогенезу мы делим на:

- мезенхимальные, «мезодермальные»

- эпителиальные

- опухоли НС

- опухоли системы крови и др.

Разберемся с названиями…

- Опухоли мезенхимальные, мезодермальные – берем название ткани, добавляем окончание –ома: гемангиома, липома, лейомиома и т.д.

- Если злокачеств. опухоль, добавляем окончанием – саркома.

Каким путем преимущественно метастазируют саркомы? – Гематогенным.

Доброкачественная опухоль эпителия берет название эпителия, добавляется окончание –аденома. Доброкачественная опухоль из многослойного плоского эпителия (плоскоклеточный) – папиллома.

Злокачественная опухоль из эпителия – рак или карцинома.

Каким путем преимущественно метастазирует рак? – лимфогенным

Почему саркомы метастазируют гематогенным, а рак – лимфогенным путем?

Это обусловлено строением эпителия. Если рак не прорастает за базальную мембрану, метастазов не будет. Они будут, если опухоль прорастает за базальную мембрану. Но почему же раки метастазируют лимфогенно? Потому что лимфатические сосуды расположены более поверхностно, а кровеносные сосуды расположены глубже.

Но есть раки, которые метастазируют преимущественно гематогенно. Например, это гепатокарцинома – злокачественная опухоль из гепатоцитов. Опухоль растет непосредственно в ткани печени (синусоиды – кровеносные сосуды), поэтому метастазы в первую очередь пойдут гематогенно.

Биологический атипизм – это отклонение от N опухоли как биологического объекта.

Характер биологического атипизма:

· Автономность опухоли

· Прогрессирующий инфильтративный рост

· Опухолевая прогрессия

· Способность давать метастазы

· Способность перевиваться от одного животного к другому.

 

Автономность роста – опухоль растет независимо от влияния организма. Именно поэтому возможно метастазирование, т.к. это инвазивный рост, прорастает сосуды, врастает в сосуды, клетки опухоли очень рыхло связаны между собой, в отличие от нормальной ткани, имеют очень слабые межклеточные взаимодействия, легко отрываются и попадают в кровь или лимфу. Прилип в какой-то сосудик, закрыл его, дальше пройти не может и здесь клетки начинают расти, потому что им не нужно специальное кровоснабжение, им не нужна иннервация; все, что им нужно – они берут из окружающей ткани и возникают метастазы. Это обусловлено именно автономностью роста.

Опухолевая прогрессия – изменение совокупности признаков опухоли в направлении все большего усиления злокачественности. Была высокодиффер., стала менее дифференцированная. Была доброкачественная опухоль, стала злокачественной. Опухолевая прогрессия имеет отношение ко всем опухолям.

Способность перевиваться от одного животного к другому экспериментальный метод.

Влияние опухоли на организм:

- общее

- местное

Общее (доброкачеств) влияние, если опухоль гормонально-активная. Опухоль гипофиза → у человека развивается болезнь Иценко-Кушинга.

Местное (добкрокач) влияние – давит на какой-то орган, сдавливает, допустим, желчевыводящие пути → у человек подпеченочная желутха.

Общее (злокачеств) влияние – развитие раковой кахексии. Связано с действием ФНО – кахексин. Алиментарная кахексия – в первую очередь идет уменьшение массы жировой ткани. А ФНО действует так, что в первую очередь происходит уменьшение массы мышечной ткани (раковая кахексия).

Очень часто проявлением является паранеопластический синдром – тоже может быть связано с гормональной активностью опухолей. Причем, не забываем, что эта злокачественная опухоль может быть необязательно из гормонально-зависимого органа исходить. Есть такая форма рака легких, как овсяноклеточный рак легких; он гормональноактивный; он может вырабатывать серотонин, АКТГ → развивается синдром Иценко-Кушинга.

Очень частым проявлением паранеопластического синдрома является гематологические изменения свертываемости крови (чаще ↑). Может ↓ свертываемость крови; может развиваться ДВС-синдром.

 

Эпителиальные опухоли. Опухоли НС.

Эпителиальные опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные.

Виды доброкачественных эпителиальных опухолей:

· Аденома (однослойный призматический эпителий или железистый)

· Папиллома (многослойный плоский эпителий)

Характеристика папилломы:

а) гистогенез – многослойный плоский и переходный эпителий

б) степень зрелости опух. клеток – зрелые

в) вид атипизма – тканевой

г) внешний вид опухоли – сосочковый

д) злокачественный аналог – эпидермальный рак (=плоскоклеточный)

е) рост – экспансивный

ж) способность к метастазированию – не метастазирует

з) возможность рецидивов после удаления – обычно рецидивирует

Характеристика аденомы:

а) гистогенез – однослойный призматический эпителий

б) степень зрелости опух. клеток – зрелые

в) вид атипизма – тканевой

г) рост – экспансивный

д) злокачественный аналог – аденокарцинома (любой –аденомы)

е) способность к метастазированию – не метастазирует

ж) возможность рецидивов после удаления – не рецидивирует

Злокачественная опухоль эпителия – рак или карцинома

Выделяют 3 основные формы рака:

1. Плоскоклеточный (многослойный плоский эпителий)

2. Аденокарцинома (железистый)

3. Недифференцированный (непонятно из какого эпителия растет опухоль)

4. Неинвазивная форма рака – карцинома in situ

Метастазирует рак в первую очередь лимфогенно (хотя есть раки, которые метастазируют гематогенно), т.к. растет из эпителия и более поверхностно располагается лимфатический сосуд. Но есть формы рака, например, гепатокарцинома – злокачественная опухоль именно из печеночных клеток. Печеночные клетки изначально располагаются рядом с кров. сосудами → опухолевые клетки тоже располагаются рядом с кров. сосудами→ метастазируют, в первую очередь, гематогенно.

Характерные гематогенные метастазы

Раки, которые метастазируют в кости (наиболее часто):

-рак щитовидной железы

-рак легких

-рак молочной железы

-рак почек

-рак предстательной железы

!!! Диагноз «рак» окончательно можно поставить либо по биопсии, либо по цитологии.

!!!Фоновое заболевание для всех раков – хроническое воспаление органа Предрак. заболевание для всех раков - дисплазия

Таблица по эпителиальным ракам.

 

 

РАК ПИЩЕВОДА 

Фоновое заболевание: хронический эзофагит, послеожоговые рубцы (клин. ожоги), дивертикулы, простая лейкоплакия (ороговение эпителия), пищевод Барретта тонкокишечного типа, т.к. в тонком кишечнике рак не встречается.

Предраковые заболевания: лейкоплакия с дисплазией, дисплазия, пищевод Барретта (метаплазия эпителия пищевода – многослойного плоского эпителия на однослойный призматический желудочного, тонкокишечного, толстокишечного типов).

Макрокартина: кольцевидный, сосочковый, изъзявленный

Метастазы:

-лимфогенные – околопищеводные л/у, л/у средостения

-гематогенные – верхние 2/3 в легкие, а нижняя 1/3 в печень

Микрокартина:

· самые частые из того эпителия, который там есть – плоскоклеточный рак

· недифференцированный рак

· аденокарцинома

Необходимо исключить врастание опухоли из желудка.

Осложнения и причины смерти:

· раковая кахексия

· алиментарная кахексия (когда сужения просвета пищевода)

· аррозивные кровотечения (непосредственно через стенку пищевода)

· аррозия сосудов средостения

· гнойный медиастенит

· формирование пищеводно-трахеальных свищей

· аспирационная пневмония

· абсцесс и гангрена легких

 

РАК ЖЕЛУДКА

Фоновые заболевания:

· хронический гастрит

· хроническая язва

· В12-фолиеводефицитная анемия (пернициозная)

· гиперпластические полипы (проявление гипертрофических разрастаний)

· культя желудка (резецированный желудок)

· тонкокишечная метаплазия

 

Предраковые заболевания:

· толстокишечная метаплазия

· аденоматозные полипы (или аденома желудка; доброкач. опухоль часто озлокач.)

· дисплазия

· болезнь Менетрие (особая форма хронического гастрита – гигантский гипертрофический гастрит)

Макрокартина:

· преимущественно экзофитным ростом: -бляшковидный         

-фунгозный

-полипозный

-изъявленный (рак с хрон. язвой – язвенный рак и первичный язвенный рак)

· преимущественно эндофитным ростом: -диффузный

-инфильтративно-язвенный

Микрокартина:

· аденокарцинома

· недифференцированный рак

· плоскоклеточный рак (из пищевода, метаплазия, из гетеротопических островков многослойного плоского эпителия)

 

Метастазирование:

· лимфогенные – к большой и малой кривизне (регионарные); Вирховские в левый надключичный л/у; Шницлера – в параректальные л/у; Крукенберга – в яичники (оба).

· гематогенные – в печень.

 

Осложнения и причины смерти:

· раковая кахексия

· алиментарная кахексия

· опухолевый стеноз привратника

· опухолевый стеноз кардии желудка

· перфорация опухоли

· перитонит

· флегмона желудка

· врастание опухоли в желудочно-кишечную связку (попер. обод. кишку)

· асцит

· портальная гипертензия

· механическая желтуха

· гнойный плеврит (если опухоль в кардиальном отделе)

· м.б. перикардит (если опухоль в кардиальном отделе идет к сердцу)

· кишечная непроходимость

 

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

Фоновые заболевания:

· хронические колиты (неспецифический язвенный колит)

· дивертикулы

· гиперпластические полипы

· геморрой и анальная трещина (по отношению к прямой кишке)

Предраковые заболевания:

· аденоматозные полипы (семейный полипоз толстой кишки – наследуемый синдром, который сопровождается малигнизацией как минимум одного из полипов)

· дисплазия слизистой оболочки толстого кишечника

Макрокартина:

· язвенная

· язвенно-инфильтрирующая

· полипозный

· крупно-бугристый

· преимущественно экзофитным ростом

· преимущественно эндофитным ростом

Микрокартина:                      

· Аденокарцинома

· недифференцированный рак

· плоскоклеточный рак (из анального канала)

Метастазирование:

· лимфогенные – брыжеечные л/у

· гематогенные – печень, легкие (прямая кишка)

Осложнения и причины смерти:

· раковая кахексия

· кишечная непроходимость

· перфорация кишки →перитонит

· паренхиматозное воспаление – флегмоны кишки

· формирование свищей (кишечно-пузырный, кишечно-влагалищный)

· кровотечения

 

РАК ЛЕГКИХ

Фоновые заболевания: зависит от формы рака:

-центральный рак – хронический бронхит курильщика (у активных и пассивных курильщиков); бронхоэктатическая болезнь (встречается редко); развиваются из главных и долевых бронхов (бронхогенное происхождение).

-периферический рак – рубцы постинфарктные и посттуберкулезные – развивается из сегментарных и более мелких бронхов.

Предраковые заболевания:

· дисплазия

· метаплазия (в некоторых учебниках) –из мерцательного эпителия в многослойный плоский, который легко мутирует и становится источником развития рака)

Макрокартина:

· бляшковидный

· полипозный

· эндобронхиальный диффузный

· узловатый

· разветвленный

· узловато-разветвленный

· полостной (иногда стимулирует собой абсцесс легкого)

· пневмониеподобный (стимулирует собой пневмонию)

Микрокартина:

· плоскоклеточный рак

· недифференцированный рак

· аденокарцинома (крайне редко)

Метастазирование:

· лимфогенные – бронхопульмональные, трахеобронхиальные (верхние и нижние), паратрахеальные л/у.

· гематогенные – кости, ГМ, почки, надпочечники

 

Осложнения и причины смерти:

· раковая кахексия

· аррозивные кровотечения

· абсцессы легкого

· гнойный плеврит

· абсцедирующая пневмония

 

 

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Фоновые заболевания:

· матка – гормально-зависимый орган → дисгормональная патология – эндоцервикоз шейки матки (=псевдоэррозия, ложноэррозия шейки матки, цервикальная эктопия)

влагалищная часть шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием неорогов., цервикальный канал выстлан однослойным призматическим эпителием. Слизистая оболочка цервикального канала – эндоцервикс → эндоцервикоз. Вот этот эндоцервикс появляется во влагалищной части шейки матки. У нарушенного маточного зева мы видим участок, который покрыт не многослойным плоским эпителием, а однослойным призматическим.

Одной из причин развития может быть именно дисгормональные нарушения.

· простая лейкоплакия

· эритроплакия – уменьшение числа слоев многослойного плоского эпителия; остается всего 2 слоя. Эритрон – красное пятно на шейке матки. Почему? Потому что истончается многослойный плоский эпителий и просвечиваются сосуды подлежащей ткани. Эктропион – это выворот шейки матки, во время родов или абортов был разрыв шейки матки, который не диагностировался → шейка матки выворачивается→ идет постепенное раздражение эндоцервикса → хроническое воспаление → развитие рака.

· истинная эрозия – т.е. действительно дефект слизистой оболочки влагалищной части шейки матки

· полипы цервикального канала

 

Предраковые заболевания:

· лейкоплакия с дисплазией

· эритроплакия с дисплазией

· дисплазия шейки матки – CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия

· Вирус папилломы человека (HPV) – абсолютно канцерогенен.

1. Необходимо определить тип вируса

2. Даже если вирус высококанцерогенен, не обязательно 100% рак шейки матки. Все зависит от местного иммунитета. Если местный иммунитет хороший, то рака не будет даже при высокой канцерогенности вируса → не будет высокой активности вируса местно. Местный иммунитет снижен → рак разовьется.

Любой вирус имеет цикл развития. После его окончания нормальный иммунитет может его элиминировать.

Макрокартина:

· преимущественно экзофитный рост – влагалищная часть шейки матки

· преимущественно эндофитный рост – цервикальный канал

Метастазирование:

· лимфогенные – л/у малого таза, паховые, забрюшинные л/у

· гематогенные – в легкие.

Микрокартина:

· плоскоклеточный

· аденокарцинома               в зависимости откуда растет

· недифференцированный рак

Осложнения и причины смерти:

· раковая кахексия

· тромбоз вен таза

· кровотечения

· гнилостные процессы в органах малого таза

· образование свищей

· перитонит

· кахексия

 

РАК ТЕЛА МАТКИ

Фоновые заболевания:

· дисгормональная патология – железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия

· гиперпластические полипы эндометрия

Предраковые заболевания:

· аденоматозные полипы (т.е. аденома эндометрия)

· аденоматоз или атипическая гиперплазия эндометрия

· в чистом виде дисплазия не встречается, обычно гиперплазия ведет к дисплазии – атипич. гиперплазия эндометрия.

Микрокартина:

· аденокарцинома

· недифференцированный рак

Метастазирование:

= как у рака шейки матки

Осложнения и причины смерти:

= как у рака шейки матки

Именно с этим связано то, что при раке шейки матки (и шейки, и тела) опухоль оперируется даже при наличии метастазов.

 

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Фоновые заболевания:

· дисгормональная патология – непролиферативная мастопатия

Мастопатия – это дисгормональная патология, ….. гиперэстрогенемия, характеризующаяся уплотнением молочной железы (либо диффузное, либо очаговое). За счет чего произошло уплотнение? Либо за счет разрастания соединительной ткани (иногда сопровождается кистозным расширением протоков)

· фиброзная или фиброзно-кистозная мастопатия – формы непролиферативной мастопатии. Либо за счет разрастания железистой ткани – форма пролиферативной мастопатии.

Предраковые заболевания:

· пролиферативная мастопатия

· внутрипротоковая папиллома

· дисплазия мол. желез – MIN – маммарная интраэпителиальная неоплазия.

Макрокартина:

· узловатый рак

· диффузный рак

· рак соска

· рак сосочкового поля

· панцирный рак

Микрокартина:

· неинфильтрирующий внутридольковый

· неинфильтрирующий внутрипротоковый

· инфильтрирующий дольковый, протоковый

· рак Педжета (рак соска и сосочкового поля)

Метастазирования:

· лимфогенные – передние грудные, под- и надключичные, парастернальные, подмышечные л/у

· гематогенно – кости, легкие

Осложнения и причины смерти:

· раковая кахексия

· плеврит

· кровотечения