Ответ к клинической задаче № 49

1.    Подагра с поражением суставов (рецидивирующие острые артриты), почек (уратная нефропатия — хронический интерстициальный нефрит (ХИН) в стадии почечной недостаточности); множественные тофусы. Гиперурикемия. Артериальная гипертензия.

2.    Умеренно-выраженный (средней тяжести) мочевой синдром, так как белок 1,75–2,0 г/л, эритроциты 10–16, что соответствует данной стадии.

3.    Стойкое падение СКФ до 40 мл/мин. и ниже при хронической почечной патологии указывает на выраженную почечную недостаточность.

4.    Мочевой синдром без учёта анамнеза привёл к ошибочному диагнозу ОГН, а длительная иммуносупрессивная терапия усугубила нарушения пуринового обмена.

5.    Отмена цитостатиков, преднизолона, назначение аллопуринола (50 или 100 мг/сут), ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), гипопуриновая диета, обильное, периодически ощелачивающее питье (под контролем рН мочи).

 

АК. и ГИН. В гинекологическое отделение поступила больная Н., 65 лет, с жалобами на боли в левом бедре, особенно по ночам.  При дефекации в моче и кале присутствует кровь. Первый раз обратилась к врачу 3 месяца тому назад. После осмотра врачом онкологом-гинекологом было назначено только сим­птоматическое лечение. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки при помощи зеркал осмотреть не удается из-за узкого влагалища и инфильтрации раковой тканью передней и за­дней его стенок. Ректальное исследование: стенки влагалища и прямой кишки инфильтрированы раковой тканью, плотные. Тело матки увеличено до 11 недель беременности, плотное, бугристое. В параметриях с двух сторон пальпируются инфиль­траты, доходящие до стенок таза.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. С чем связано повышение температуры?

3. Назначьте лечение.

4. Нужно ли в такой ситуации подтверждать диагноз дан­ными гистологического исследования?

5. Прогноз для больной.

 

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 24

1. Рак шейки матки, IV стадия. Метастазы в малом тазу. Осложнение: кровотечение.

2. Прорастание опухолевой тканью сосудов в стенке моче­вого пузыря и прямой кишки распад опухолевой ткани.

3. Симптоматическое, остановка кровотечения. IV стадия - паллиативная лучевая терапия. Химиотерапия цисплатином, капецитабином, ифосфамидом, паклитакселом, иринотеканом и др. При IVA стадии может быть выполнена операция тазовой экзентерации.

4. Желательно, но необязательно.

5. Неблагоприятный.

 

 

 

БИЛЕТ 50.

ХБ. Больной 44 лет жалуется на периодические кровотечения из прямой кишки в конце акта дефекации, которые наблюдаются в течение 7 лет. Состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы бледноватые. При исследовании живота патологии не выявлено. При осмотре анальной области и пальцевом исследовании каких-либо образований не выявлено. При аноскопии выше гребешковой линии на 3, 7, 11 часах выявлены геморроидальные узлы, сливающиеся с гиперемированной и отечной слизистой над ними. Гемоглобин 108 г/л.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимы?

3. В чем состоит лечебная тактика?

ОТВЕТЫ

1) Внутренний геморрой I стадии, постгеморрагическая анемия.

2) Для уточнения диагноза необходимо произвести ректороманоскопию (или колоноскопию), ирригоскопию.

3) Диета, стол №4, профилактика запоров, лечебные клизмы. //Назначают свечи, содержащие адреналин. Используют местные гемостатические препараты, состоящие из фибриногена и тромбина (адроксон и др.) После проведения гемостимулирующей терапии показана операция – геморроидэктомия по Milligan-Morgan, принципом которой является иссечение геморроидальных узлов на уровне 3, 7 и 11 часов с предварительной перевязкой сосудистой ножки.

 

Т. Больной В., 40 лет, колхозник, обратился в поликлинику с жалобами на боли в крестце, поясничном и грудном отделах позвоночника, иррадиирующие по ходу межреберий, усиливающиеся при движениях и в ночное время (чаще между 3 и 5 г часами), не уменьшающиеся в покое; тугоподвижность позвоночника.

Болен около 15 лет, когда впервые появились боли в крестце и ягодицах, иррадиирующие по задней поверхности бедра. Лечился амбулаторно по поводу ишиаса. Позднее появились боли в позвоночнике ощущение скованности его в утренние часы, которое проходило в течение дня. За медицинской помощью не обращался. В последнее время состояние ухудшилось, беспокоили длительные боли в крестце и позвоночнике, нарастание тугоподвижности, изменилась осанка, что и заставило больного обратиться в поликлинику.

Объективно: состояние удовлетворительное. Отмечается сглаживание поясничного лордоза, кифоз и шейный гиперлордоз («поза просителя»). При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом и грудном отделе позвоночника. Симтом Форестье — положительный. Грудная клетка бочкообразной формы, экскурсия ее снижена. Дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, I ритм правильный. Пульс 76 в мин. АД — 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

 

ВОПРОСЫ

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов.

3. Поставьте предварительный диагноз.

4. Назначьте план обследования.

5. Укажите ожидаемые результаты параклинических методов исследования.

6. Составьте план лечения, указав режим, диету, группы препаратов (без указания конкретных лекарственных средств).