Ответ к клинической задаче № 45

1. Диагноз: СКВ подострого течения, высокая активность: люпуснефрит с нефротическим синдромом, поражение ЦНС (интеллектуально-мнестические и эмоциональные нарушения), фотосенсибилизация, кожный васкулит, хейлит, энантема, язвенный стоматит, синдром Рейно, диффузная алопеция, суставной синдром, миалгии, лихорадка, похудание, гематологические (Кумбс-позитивная анемия) и иммунологические нарушения, АНАТ «+».

2. Диагноз был установлен на основании следующих критериев:

• нефрит (с уровнем протеинурии более 0,5 г/сут);

• фотодерматит;

• язвы на слизистой полости рта;

• артрит 2 периферических суставов;

• гематологические нарушения (гемолитическая анемия);

• иммунологические нарушения (антитела к ДНК в высоком титре, наличие антиядерных антител (АНАТ)).

Таким образом, у больной выявляется 7 из 11 диагностических критериев СКВ, а для установления диагноза достаточно 4.

3. Данной больной необходимо провести биопсию почки. Результаты этого исследования могут выявить диффузный пролиферативный гломерунефрит с «полулуниями» и фибриноидным некрозом. Наряду с этим желательно уточнение характера почечной патологии посредством выполнения пробы Реберга (можно предполагать снижение скорости клубочковой фильтрации), анализа мочи по Нечипоренко (возможно выявление выраженной эритроцитурии, лейкоцитурии и цилиндрурии). Целесообразна также рентгенография органов грудной полости (возможно обнаружение плеврального выпота) и ЭхоКГ (вероятно выявление экссудативного перикардита).

4. Возникновение анемии у данной больной обусловлено выработкой антител к эритроцитам с развитием аутоиммунной гемолитической анемии, о чем свидетельствует положительная проба Кумбса.

5. Тактика дальнейшего ведения больной заключается в назначении высоких доз кортикостероидов внутрь (не менее 1 мг/кг в сутки в пересчете на преднизолон) наряду с внутривенным капельным введением высоких доз кортикостероидов (не менее 1000 мг метилпреднизолона ежедневно 3 дня подряд) в сочетании с высокими дозами циклофосфамида (1000 мг). Показано лечение антикоагулянтами и антиагрегантами, переливание одногруппной свежезамороженной плазмы и альбумин

 

АК. и ГИН. В гинекологическое отделение поступила больная М., 54 года, с жалобами на нерегулярные кровяные выделения из влагалища в течение 1 года. Менопауза длится 4 года. В 52 года было предпринято диаг­ностическое выскабливание слизистой полости матки по по­воду мажущих кровяных выделений и были обнаружены единичные железистые полипы эндометрия. Проводилось лечение 17-оксипрогестерона капронатом еженедельно в течение 6 месяцев, которое обеспечило ремиссию на один год. При поступлении: пульс 80 уд/мин, ритмичный, АД — 170/110 мм рт. ст. Масса тела 95 кг, рост 154 см. Грани­цы сердца расширены влево на 1-1,5 см. Прослушивается сис­толический шум на его верхушке и акцент второго тона на аорте. Осмотр при помощи зеркал: шейка матки несколько отечна. Слизистая ее имеет цианотичный оттенок. Зев закрыт. Из шейки матки отходят умеренные кровяные выделения. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, эластичная. Тело матки обычных размеров, подвижно, безболезненно. Область придатков свободна, безболезненна. Произведено выскабливание сли­зистой матки, был получен значительный соскоб. Гистологическое исследование: в соскобе обнаружена аденоматозная гиперплазия эндометрия. Единичные клетки желе­зистой ткани крупные, с гиперхромно окрашенными ядрами. Контуры этих ядер неправильные (клетки с признаками атипии).

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. Уточните понятие «аденоматозная» гиперплазия.

3. Возможные причины патологии у данной больной.

4. Ошибки при ведении данной больной.

5. Предложите план лечения.

6. Прогноз для больной.

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 20

1. Атипическая гиперплазия эндометрия.

2. Крупные клетки железистой ткани с признаками атипии.

3. Патология гипоталамо-гипофизарной области.

4. Необходимо было сразу предложить хирургическое ле­чение; наблюдение у гинеколога в течение 3-х лет после про­веденного лечения.

5. Хирургическое лечение.

6. Благоприятный.

 

БИЛЕТ 46.

ХБ. Больная 20 лет лечилась в терапевтическом отделении по поводу правосторонней пневмонии. Готовилась к выписке, но 2 дня назад состояние ухудшилось. Вновь повысилась температура до 38-38,5°C. Появились слабость, одышка. Больная бледная, отмечаются румянец на правой щеке, отставание правой половины груди при дыхании. При перкуссии определяется тупой перкуторный звук в проекции нижней половины правого легкого, дыхательные шумы в указанной доле не слышны.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

4. Обоснуйте хирургическую тактику.

5. Перечислите возможные осложнения.

Ответ

1. Правосторонний экссудативный плеврит.

2. Крупозная пневмония.

3. Рентгенография в двух проекциях, КТ, плевральную пункцию, бактериологическое и цитологическое исследование пунктата

4. Плевральная пункция, санация, дренирование. При клинически значимом количестве экссудата проводится пункция или дренирование плевральной полости, позволяющие добиться удаления жидкости, расправления поджатого легкого, уменьшения одышки, снижения температуры тела и т. д. С учетом основного диагноза назначается медикаментозная терапия:

5. Эмпиема плевры, гангрена легкого. В некоторых случаях массивный спаечный процесс в плевральной полости может приводить к дыхательной недостаточности.

 

Т. Больная Ф., 30 лет, дизайнер, поступила в отделение ревматологии с жалобами на эпизодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боль в коленных суставах, высыпания на щеках, одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, «зябкость» и посинение пальцев рук на холоде, выраженную общую слабость и утомляемость, похудание (на 6 кг за 4 мес.).

Анамнез заболевания. Считает себя больной в течение 8 лет. В возрасте 22 лет у нее впервые появилась боль в плечевых, коленных и локтевых суставах, боль и припухлость мелких суставов кистей. При обследовании выявлены перикардит (с минимальным объемом жидкости в перикарде) и следовая протеинурия. Установлен диагноз: «ревматоидный артрит». Назначена терапия НПВС; внутрисуставно вводились кортикостероиды. В последующие годы продолжала принимать НПВС, другой терапии не получала. Эпизодически возникала боль в суставах. Через 2 года перенесла первый эпилептиформный припадок, в последующие годы припадки рецидивировали, протекая по типу petit mal. Больная принимала клоназепам в качестве противосудорожного средства. Состояние оставалось удовлетворительным, хотя наблюдались посинение и выраженная зябкость пальцев рук на холоде. Однажды перенесла тромбофлебит глубоких вен правой голени; лечилась гепарином, местно использовала троксевазин. За 2 мес. до настоящей госпитализации после инсоляции появилась эритема на лице с повышением температуры тела до 37,5 °С. Госпитализирована в отделение ревматологии для уточнения диагноза и коррекции терапии.

При осмотре состояние удовлетворительное. Конституция гиперстеническая, повышенного питания. Рост - 176 см. Вес - 77 кг. На щеках эритематозные высыпания с шелушением и гиперкератозом. Сетчатое ливедо на коже верхних конечностей и бедер. Гипотермия и синюшность пальцев кистей. Хейлит. Энантема на слизистой оболочке твердого нёба. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы диаметром 0,5 см. Тонус и сила мышц достаточные, атрофий не обнаружено. Суставы при осмотре не изменены; пальпация их безболезненна; движения в суставах сохранены в полном объеме. Левая граница относительной тупости сердца смещена кнаружи на 0,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. Систолический шум на верхушке сердца и над мечевидным отростком. ЧСС - 100 в минуту. АД - 115/85 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 18 в минуту. Живот обычной формы, при пальпации - мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, размеры по Курлову 11x8x7 см. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее размеры 11x5 см. Физиологические отправления в норме. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферических отеков нет.

Клинический анализ крови: Hb - 92 г/л; эритроциты - 3,5x1012/i; лейкоциты - 4,2x109/i, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 18 %, моноциты - 5 %, эозинофилы - 4 %; тромбоциты - 229x109/i; СОЭ - 34 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,8 ммоль/л, холестерин - 4,6 ммоль/л, креатинин - 72 мкмоль/л, мочевина - 4,1 ммоль/л, общий белок - 66 г/л, калий - 4,3 ммоль/л, общее железо сыворотки - 10 мкмоль/л.

Иммунологический анализ крови: криопреципитины - +1; антиДНК АТ - 54 Ед (N - до 20 Ед); титр АНАТ - 1/320, антикардиолипиновые АТ (IgG) - 94 г/л (N - до 30 г/л).

Проба Кумбса положительная: +3 - с холодовыми антигенами, +4 - с тепловыми.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, белок - 0,9 г/л, эритроциты - 6-8 в поле зрения, лейкоциты - 3-4 в поле зрения, гиалиновые цилиндры - 3-5 в поле зрения, зернистые цилиндры - 2-4 в поле зрения.

ЭхоКГ: аорта не уплотнена, не расширена. Левое предсердие не увеличено. Полость левого желудочка не расширена. Сократительная способность миокарда левого желудочка удовлетворительная. ФВ - 55%. Зоны дискинезии не выявлены. МЖП и ЗСЛЖ не утолщены. Створки митрального, аортального и трикуспидального клапанов уплотнены. Перикард утолщен. Обнаружены признаки недостаточности митрального (3-й степени), аортального (0-1-й степени), трикуспидального (2-й степени) и легочного (1-й степени) клапанов.

 

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие диагностические критерии позволили установить диагноз? С чем мог быть связан длительный промежуток от начала заболевания до установления окончательного диагноза?

3. С чем может быть связано поражение клапанов сердца у данной больной? Какие клинические и лабораторные проявления могут подтвердить данную концепцию?

4. Чем может объясняться развитие у больной эпилептиформных припадков?

5. Какова тактика дальнейшего ведения больной?