Ответ к клинической задаче № 43

1.    Ведущие синдромы: кардита,  полиартрита,  общих воспалительных изменений.

2.    Дифференциально-диагностический ряд: Ревматизм. Ревматоидный полиартрит.

3.    Предварительный диагноз: Ревматизм, активная фаза, III ст. активности. Первичный ревмокардит, Н0. Ревматический полиартрит. Острое течение.

4-5. План обследования:

ОАК – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное ускорение СОЭ.

 СРБ. Повышение содержание фибриногена, серомукоида.

Гипер-альфа2 и гаммаглобулинемия.

Повышение титров противострептококковых антител (АСГ, АСК, АСЛ-О).

ЭКГ: синусовая брадикардия, возможны другие нарушения ритма и проводимости, диффузные мышечные изменения.

ФКГ: верхушка – уменьшение амплитуды и некоторое расширение зоны осцилляции I тона, систолический шум, связанный с I тоном, убывающий; мезодиастолический шум, III тон. Усиление осцилляции II тона над лёгочной артерией.

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки без видимых патологических изменений.

ЭхоКГ: неравномерное утолщение створок митрального клапана, увеличение амплитуды пульсации межжелудочковой перегородки.

6-7. Цель консультации – выявление очагов инфекции.

Заключение ЛОР-врача: хронический тонзиллит. Заключение стоматолога – кариес зубов.

8.    Режим постельный. Диета №10.

Глюкокортикоиды (40 мг/сут).

Антибиотики (полусинтетические пенициллины) – 2 недели.

НПВС (аспирин до 3 г/сут) или другие препараты.

ЛФК и дыхательная гимнастика.

АК. и ГИН. В гинекологическую клинику поступила больная В., 53 года, с кровяными выделениями из влагалища. Анамнез: наслед­ственность не отягощена. Менопауза длится 3 года. Было че­тыре беременности: три из них закончились родами, а одна — искусственным абортом. Перенесенные  гинекологические болезни отрицает. Страдает сахарным диабетом II типа. В последние 3 месяца из влагалища периодически (2-3 раза в месяц) появляются умеренные кровяные выделения. В связи с этим проведено диагностическое выскабливание матки. Гистологическое исследование: в соскобе из полости матки опре­деляются множественные полипы эндометрия без признаков озлокачествления. После выскабливания матки больная находится под наблюдением женской консультации.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. Возможная причина данной патологии у женщины в менопаузе.

3. Как в данном случае считать полипоз эндометрия с позиции клинической онкологии?

4. Наметьте план лечения больной.

5. Прогноз для больной.

ОТВЕТЫ

1. Полипы эндометрия.

2. Дисгормональные нарушения, гормонопродуцирующая опухоль яичника.

3. Данный процесс не является физиологическим в мено­паузу. Да, можно.

4. Второй вариант — консервативное лечение, как предракового заболевания.

5. Благоприятный.

Лечение полипа матки

Хирургическое удаление полипа вместе с его ножкой под контролем гистероскопии (специальный прибор — гистероскоп — вводят в полость матки через влагалище и канал шейки матки). Гистероскоп позволяет получить изображение полости матки и полипов в ней, дает возможность проследить за точностью удаления образований со слизистой оболочки матки.

Выскабливание слизистой оболочки матки после удаления полипов. Цель процедуры — удалить гиперплазированные (избыточно разросшиеся) участки внутреннего слоя матки.

Гормональная терапия — назначается женщинам после удаления полипов для профилактики их повторного образования и нормализации менструального цикла (если ранее были нарушения) на срок 3-9 месяцев.

Резекция (абляция) эндометрия — полное удаление внутреннего слоя матки, проводится в тех случаях, когда на фоне проводимого лечения полипы матки возникают вновь. Специальный инструмент вводят в полость матки через канал шейки и полностью удаляют слизистый слой матки с помощь электрического, лазерного или температурного воздействия. Резекция проводится женщинам старше 35 лет, не планирующим беременность.

Удаление матки — проводится в тех случаях, когда все вышеуказанные методы лечения не эффективны, и полипы появляются вновь, а также при обнаружении злокачественных клеток в удаленных полипах.

 

 

БИЛЕТ 44.

ХБ. У больного 45 лет после переохлаждения поднялась температура до 39°C. Появились боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле. Мокрота почти не выделялась. Температура держалась 8 дней, несмотря на интенсивное противовоспалительное лечение. Затем во время кашля начала выделяться мокрота в большом количестве с неприятным запахом. Температура снизилась до нормы, самочувствие улучшилось. При перкуссии под левой лопаткой сзади определяется укорочение перкуторного звука, при аускультации прослушивается ослабленное дыхание.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

4. Обоснуйте хирургическую тактику.

5. Перечислите возможные осложнения.

1. Диагноз: у больного абсцесс левого легкого в стадии прорыва в бронх.

2.?

3.Необходимо сделать анализ крови, анализ мокроты. Решающее значение имеет рентгенография легких, включающая и томографию.

4. Если естественного дренирования не достаточно, то проводят бронхоскопию с активной аспирацией полостей и с промыванием их растворами антисептиков (бронхоальвеолярный лаваж). Возможно так же введение антибиотиков непосредственно в полость абсцесса легкого. Если абсцесс расположен периферически и имеет большой размер, то прибегают к трансторакальной пункции. Когда же консервативное лечение абсцесса легкого малоэффективно и в случаях осложнений показана резекция легкого, то есть удаление его части.

5. Осложнения: абсцесс осложняется гнойным плевритом и пиопневмотораксом, при гнойном расплавлении стенок сосудов возникает легочное кровотечение. Так же возможно распространение инфекции, с поражением здорового легкого и с образованием множественных  абсцессов. А при распространении инфекции гематогенным путем – образование абсцессов в других органах и тканях, то есть генерализация инфекции и бактериемический шок.

 

Т. Больной Д., 60 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при физической нагрузке, а иногда и в покое, слабость, утомляемость, отеки голеней. Из анамнеза известно, что в детском возрасте перенес ревматизм с выраженным суставным синдромом. Врачи говорили о пороке сердца, но каком - точно больной сказать не может. Длительное время самочувствие оставалось хорошим. Настоящее ухудшение в течение последней недели после перенесенной простуды.

При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД - 20 в минуту. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы легких, хрипы не выслушиваются. Грудная клетка в области сердца не изменена. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - третье межреберье. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичны, на верхушке выслушивается грубый систолический шум, проводящийся в левую аксилярную область. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС - 75 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот нормальной формы, симметричен. При перкуссии живота отмечается тимпанит. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная и слепая кишка нормальной консистенции, безболезненные. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена.

Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л, лейкоциты - 9,6х109/л, эритроциты - 4,5х1012/л, эозинофилы - 2 %, палочкоядерные - 5 %, сегментоядерные - 68 %, лимфоциты - 20 %, моноциты - 5 %. СОЭ - 10 м м/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность - 1010, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты - 1-2 в поле зрения.

При рентгенографии органов грудной полости: легочные поля прозрачны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

 

1. Дайте оценку аускультации сердца.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

3. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить?

4. Тактика лечения больного.