Ответ к клинической задаче № 48

1. Предварительный диагноз: Врожденный порок сердца. Коарктация аорты.

2. Дополнительные методы исследования: ОАК, СРБ, ДФА, АСЛ-О, фибриноген, белковые фракции сыворотки крови, ЭКГ, ФКГ, ЭХО-КГ, сфигмография, рентгенологическое исследование, аортография, УЗИ почек, консультация окулиста.

Результаты дополнительных методов исследования:

а)    ОАК: эр. - 4,8х10^12/л, лейк. - 6,0х10^9/л, СОЭ - 8 мм/час, СРБ - (+), АСЛ-О - 63 ед., ДФА - 180 ед., фибриноген - 220 ед., альбумины - 60%, альфа-1-глобулины - 4%, альфа-2-глобулины - 7%, бета-глобулины - 10%, гамма-глобулины - 19%.

б)    Анализ мочи: отсутствие изменений.

в)    Глазное дно: отсутствие признаков гипертонической ангиопатии.

г)    ФКГ: изменение амплитуды 2 тона на аорте, систолический шум на аорте ромбовидной формы.

д)    ЭХО-КГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

е)    Сфигмография: увеличение объемного кровотока и артериального давления на верхних и снижение этих показателей на нижних конечностях.

ж)   Аортография: сужение в области перешейка аорты.

з)    Ультразвуковое исследование почек: отсутствие патологических изменений.

3.Коарктацию аорты следует дифференцировать с аортальным стенозом, гипертонической болезнью и симптоматическими гипертензиями.

4. Лечение хирургическое.

АК. и ГИН. Больная В., 75 лет, находилась в онкологическом диспан­сере, где и получала сочетанное лучевое лечение по поводу рака тела матки III стадии, двус­тороннего параметрального варианта. После получения 1/2 дозы облучения развилась лейкопения (лейкоцитов 2,5x109 в 1 л), в связи с чем облучение было прервано. Назначена гемостимулирующая и общеукрепляющая терапия, но появились схваткообразные боли внизу живота. Температура тела повысилась до 38°С. Влагалищное исследование: шейка матки уко­рочена, зев закрыт. Тело матки увеличено до 12 недель бере­менности, неподвижно, болезненно. Ректальное исследование: в параметриях с двух сторон пальпируются плотные инфиль­траты, доходящие до стенок таза.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. С чем связано повышение температуры?

3. Предложите план ведения больной.

4. Какое лечение может быть назначено?

 

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 23

1. Рак тела матки IV стадия, параметральный вариант, пиометра.

2. Распад опухоли, раневая интоксикация; воспаление. Распад опухоли + лейкоциты.

3. Симптоматическое.

4.   Лечение: назначают антибактериальную терапию, продолжают гемостимулирующую и общеукрепляющую терапию. Однако не следует забывать, что лечение всегда должно быть строго и идивидуально. У таких больных необходимо учитывать экстрагенитальные болезни и общее состояние. Если из-за развившейся лейкопении будет невозможно продолжить лучевое лечение, используют гормональную и симптоматическую терапию.
IV стадия - гормонотерапия медроксипрогестерона ацетатом - по 500 мг ежедневно в таблетированной форме или мегестрола ацетатом - по 160 мг ежедневно при гематогенных метастазах гормоночувствительных опухолей.

В этой стадии показана комбинированная химиотерапия по схеме AP (доксорубицин 60 мг/м² и цисплатин 50 мг/м²) или АТ (доксорубицин 60 мг/м² и паклитаксел 150 мг/м²).

 

 

БИЛЕТ 49.

ХБ. К хирургу обратился больной 65 лет, который во время приема пищи случайно проглотил сломавшийся зубной протез. Жалобы на боли по ходу пищевода во время глотания, при попытке выпить воды после нескольких глотков появляются чувство давления загрудинно и срыгивание.

ВОПРОСЫ:

1. Ваш диагноз?

2. План лечения больной?

3. Действия хирурга во время операции?

Ответ

1. Повреждение пищевода зубным протезом

2. Необходимо выполнить обзорную рентгенограмму, эзофагоскопию.

3. Попытаться удалить или протолкнуть в желудок инородное тело с помощью фиброгастроскопа. Из желудка возможно отхождение обломков протеза естественным путем. При неуспехе показаны эзофаготомия, гастротомия.

Т. У больного 45-ти лет, инженера на авиационном заводе, в период госпитализации по месту жительства, по поводу пневмонии был выявлен мочевой синдром (протеинурия 0,6–1,2 г/сут, эритроцитурия до 15–20 в поле зрения, лейкоцитурия 5–6 в поле зрения) и АД 150/100 мм рт.ст., расцененные как проявление острого гломерулонефрита (ОГН), хотя и ранее отмечались минимальные изменения в моче.

Проведено было лечение гепарином, преднизолоном 40 мг/сут без эффекта на мочевой синдром. Далее больной в течение последующих 3-х лет наблюдался с диагнозом хронический гломерулонефрит (ХГН) и получал терапию азатиоприном (150-100 мг/сут) в сочетании с поддерживающими дозами преднизолона (10-5 мг/сут). Направлен на консультацию в клинику в связи с тем, что наряду с сохраняющимся мочевым синдромом стала нарастать креатининемия.

В представленных анализах мочи - относительная плотность мочи 1003–1010, белок 1,75–2,0 г/л, эритроциты 10–16, лейкоциты 3–5, ураты - немного. Креатинин крови 3,2 мг/дл, мочевая кислота 658 мкмоль/л, СКФ - 30 мл/мин. Множественные тофусы на пальцах кистей рук. АД 170/100 мм рт.ст.

Выясняется, что в предыдущие 7–8 лет возникали рецидивирующие артриты первого плюснефалангового сустава правой стопы, купирует приемом Бутадиона.

 

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какова степень тяжести мочевого синдрома у данного больного?

3. О чём говорит СКФ-30мл/мин.?

4. Правильная ли была тактика лечения больного?

5. Какова будет Ваша тактика лечения?