Ответ к клинической задаче № 46.

1. Диагноз: СКВ хронического течения, активность умеренная: эритематозные высыпания, хейлит, энантема, синдром Рейно, артралгии, адгезивный перикардит, люпус-нефрит, поражение ЦНС (эписиндром), гематологические (Кумбс-позитивная анемия) и иммунологические нарушения, АНАТ «+».

2. Диагноз установлен на основании:

• характерного поражения кожи, возникшего вследствие инсоляции (фотодерматит);

• признаков адгезивного перикардита, нефрита (с уровнем протеинурии более 0,5 г/сут);

• поражения ЦНС (эписиндром);

• гематологических нарушений (аутоиммунная гемолитическая анемия);

• иммунологических изменений, типичных для СКВ (наличие высоких титров антител к ДНК, АНАТ и антикардиолипиновых антител).

В пользу этого диагноза свидетельствуют также полиартрит и экссудативный перикардит в анамнезе. Таким образом, в клинике у больной зарегистрированы 8 критериев из 11 и анамнестическое указание на наличие 9-го критерия (артрита 2 и более суставов), а для установления диагноза достаточно 4 критериев.

Длительный период времени, прошедший от начала заболевания до момента установления диагноза, может быть связан с хроническим, практически моносиндромным течением СКВ (в виде изолированного суставного синдрома) в дебюте болезни с последующим присоединением эпилептиформного синдрома при отсутствии характерных проявлений болезни. Типичный для СКВ набор клинических и лабораторных признаков возник лишь через 8 лет с момента дебюта заболевания.

3. Поражение клапанов сердца у данной больной может быть связано с наличием антикардиолипиновых антител и развитием вторичного антифосфолипидного синдрома. В пользу данной концепции свидетельствуют анамнестические данные (тромбоз глубоких вен голени), а также высокие титры антикардиолипиновых антител класса IgG.

4. Развитие судорожных припадков может быть вызвано как аутоиммунным поражением ЦНС в рамках СКВ, так и тромбозами сосудов головного мозга (вследствие вторичного антифосфолипидного синдрома).

5. Дальнейшая тактика ведения больной заключается в назначении высоких доз кортикостероидов (преднизолон - 1 мг/кг в сутки) в сочетании с аминохинолиновыми препаратами (плаквенил - 400 мг/сут). При неэффективности комбинированной терапии кортикостероидами и аминохинолиновыми препаратами целесообразно добавление к терапии циклофосфамида. Необходима постоянная антикоагулянтная терапия (предпочтительнее варфарин под контролем показателей МНО) и антиагрегантная терапия.

 

 

АК. и ГИН. У женщины П., 68 лет, после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали появляться незначительные кровя­ные выделения. Первый раз они были отмечены 8 месяцев тому назад (продолжались 1 день). Во второй раз — 3 месяца тому назад (та же продолжительность). К врачу не обраща­лась. В третий раз они появились 3 дня назад (обильные), по поводу чего больная обратилась в женскую консультацию и была направлена в гинекологический стационар. Объектив­ное обследование: при осмотре состояние удовлетворитель­ное. АД — 180/110-160/100 мм рт. ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Страдает гипертонической болезнью. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме. Осмотр при помощи зеркал: шейка цилиндрическая, "сочная". Из цервикального канала отходят незначительные кровянистые выде­ления. Влагалищное исследование: размеры тела матки немного больше нормы, оно обычной консистенции, подвижно. Область придатков свободна. Ректальное исследование: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются.

ВОПРОСЫ

1. Поставьте диагноз.

2. С чем следует дифференцировать дан­ную патологию?

3. Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения характера процесса?

4. Определите тактику лечения.

5. Прогноз для больной.

ОТВЕТЫ К ЗАДАНИЮ № 21

1. Подозрение на гормонопродуцирующую опухоль яични­ка, гиперплазию эндометрия.

2. С раком эндометрия.

3. УЗИ, диагностическое выскабливание.

4. Оперативное.

5. Относительно благоприятный.

Около 2-3 месяцев.

 

 

БИЛЕТ 47.

ХБ. Вы приглашены в токсикологическое отделение к больному 40 лет, поступившему в стационар два дня назад с отравлением суррогатами алкоголя. Врачи скорой помощи, а также, работники приемного покоя при поступлении дважды промывали пострадавшему желудок. Хирург приглашен в связи с жалобами пациента на боли загрудинно и в области мечевидного отростка, слюнотечение, высокую температуру тела.

Объективно: состояние тяжелое, пульс 120 уд./мин, температура 390С, одышка 28 в мин. На шее определяется подкожная крепитация.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Какие дополнительные обследования необходимо провести?

4. Обоснуйте хирургическую тактику.

5. Перечислите возможные осложнения.

ОТВЕТЫ

1. Повреждение пищевода с развитием медиастинита, флегмоны шеи, плеврита.

2. Стенокардия, энфизема легких

3. Диагноз можно уточнить с помощью рентгенографии грудной клетки, КТ, УЗИ, рентгеноскопии пищевода с водорастворимым контрастом, эзофагоскопии.

4. Учитывая большие сроки повреждения (более суток) разрыв стенки пищевода не ушивается. Лечение паллиативное – дренирование средостения, плевральной полости, клетчаточных пространств шеи, наложение гастро- или еюностомы по Ру.

5. Осложнения: гнойные осложнения, сепсис. Рубцовые стриктуры пищевода.

 

Т. Больная З., 29 лет, поступила в ревматологическое отделение РКБ с жалобами на зябкость и онемение пальцев кистей и стоп, отечность тыла кистей, изменение цвета кожных покровов кистей под влиянием холода или волнения (посинение дистальных фаланг пальцев рук сменяется их покраснением), боли в лучезапястных и мелких суставах кистей, преимущественно в утренние часы и сопровождающиеся утренней скованностью в течение 1 ч, затруднение проглатывания твердой пищи (вторые блюда запивает водой), периодическое ощущение сухости во рту, выраженную общую слабость.

Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда впервые стала отмечать зябкость и онемение пальцев кистей, боли в ногтевых фалангах пальцев рук, провоцируемые воздействием холода. При проведении рентгенографического исследования кистей в прямой проекции были обнаружены остеопороз суставных концов фаланг пальцев и головок II-V пястных костей, сужение щелей проксимальных и дистальных межфаланговых суставов, кистовидные просветления оснований II-IV пястных костей и костей запястья. На основании клинико-рентгенологических данных больной выставлен диагноз ревматоидного артрита и назначены диклофенак в дозе 150 мг/сут. и гидроксихлорохин 400 мг/сут., после 4 месяцев лечения состояние пациентки оставалось прежним.

В этой связи была консультирована ревматологом, который при объективном осмотре выявил гиперпигментацию кожи лица, туловища и конечностей, «маскообразность» лица с утолщением кожи лба, щек и истончением губ, затруднение при нахмуривании лба, формирующийся «кисет» вокруг рта, «плотный» отек пальцев и тыла кистей (кожа в складку не собирается), кисти синюшные, холодные на ощупь, с большим трудом сжимаются в кулак, сгибательные контрактуры дистальных межфаланговых суставов кистей, дигитальные рубчики на подушечках пальцев рук, деформация ногтевых пластинок с поперечной исчерченностью.

 

Ответьте на следующие вопросы:

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие лабораторно-инструментальные методы исследования необходимо провести для подтверждения клинического диагноза?

3.Развитие какого синдрома наблюдалось у пациентки в дебюте заболевания? Какой патогенетический механизм лежит в основе этого синдрома?

4.Какие лекарственные препараты могут быть назначены больной З. с учетом клинических проявлений заболевания?