F 64.9 Расстройство половой идентичности, неуточненное

Отнесение этих расстройств в МКБ-10 в рубрику F64 объясняется нал множества общих признаков с другими расстройствами идентичности, располо ными в данном разделе.

Ранее расстройство половой идентичности у детей включалось в иную гру состояний, поскольку в DSM-DI-R расстройства половой идентичности, вклю транссексуализм, были перенесены из класса сексуальных расстройств в «расстройств, обычно впервые проявляющихся у детей и подростков». При по товке DSM-IV сначала предполагалось расстройства половой идентичности в~ лить в особый подкласс, следующий за сексуальными расстройствами. В итоге были возвращены в группу расстройств психосексуальных, однако с исчезнове^-разделения на транссексуализм и расстройство идентичности в детстве. Тепер" для того, и для другого состояния приводятся единые критерии, и только в по

дующем рекомендовано проводить их кодировку как «расстройство половой иден­тичности у детей» (302.6) и «расстройство половой идентичности у юношей и _взрослых» (302.85). У зрелых индивидов эти расстройства специфицируются и по направленности сексуального влечения (на мужчин, женщин, обоих, ни на тех, ни на других). Исчезла из DSM-IV существовавшая еще в DSM-IH-R такая классифика­ционная единица, как «расстройство половой идентичности у подростков и взрослых нетранссексуального типа», описывавшее состояния дискомфорта от переживания нежелательности своего пола, сопровождающееся переодеванием и соответствую­щим поведением, однако без требований хирургической и гормональной коррекции. В DSM-IV, однако, включена подрубрика «Неспецифицированных расстройств половой идентичности», в которой описываются:

I. Интерсексуальные состояния (например, синдром андрогенной нечувствитель­ности или конгенитальной адренальной гиперплазии), сопровождающиеся дисфори­ей пола.

П. Транзиторное, связанное со стрессом, переодевание.

Ш. Устойчивая поглощенность мыслями о кастрации или пенэктомии без жела­ния приобретения половых характеристик другого пола.

В отечественной сексологии проводится важное для выбора терапевтических подходов деление транссексуализма на его «ядерные» и «краевые» варианты. Если первые практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются, то вторые отличаются мягкостью течения и оцени­ваются как внешне компенсированные и социально адаптированные, несмотря на сохраняющееся ощущение принадлежности к противоположному полу. Предполага­ется, что в основе «краевых» вариантов лежат менее грубые нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.

Конечно, клинические проявления нарушений половой идентичности более богаты. Не случайно поэтому включение в DSM-IV рубрики «Сексуальные рас­стройства, не специфицированные иным образом», предназначенной для кодировки сексуальных нарушений, не соответствующих критериям иных, специфических, сексуальных расстройств. Особо среди них упоминается выраженное ощущение неадекватности, касающееся сексуальных действий или других особенностей, свя­занных с представляемыми стандартами маскулинности или фемининности. Неоправданно отсутствует в DSM-IV и трансвестизм двойной роли, включенный МКБ-10 в сходную рубрику и характеризующийся переодеванием в одежду проти­воположного пола для временного переживания принадлежности к противополож­ному полу (F64.1).

В последней классификации (DSM-IV) впервые объединены все психосексуаль­ные расстройства. Сведение всех этих состояний воедино более оправданно по нескольким причинам. Во-первых, подобное объединение знаменует становление сексологии как особой отрасли знаний, а сексопатологии - как отдельной клиниче­ской дисциплины, что близко к отечественным подходам. Во-вторых, между ними Могут существовать многообразные патогенетические и патопластические взаимо­связи: например, формирование парафилий может базироваться на искажениях

100

Криминальная сексологи

Глава I. Общие проблемы криминальной сексологии                                                  Ю 1

 

половой идентичности, а нарушения психосексуальных ориентации- предопред" лять функциональные сексуальные расстройства и т. д. Примечательно, что св~ всех этих расстройств учитывалась во всех предшествующих «традиционных» юг сификациях, располагавших в одном ряду и количественные, и качественные нар шения сексуальности.

Типологии сексуальных преступлений

Наряду с классификациями нарушений психосексуальных ориентации, сексо гами предпринимались усилия по типологизации сексуальных преступлений. О из типологий принадлежит Г. Коккоту (Германия). Он считает, что можно выде три наиболее важных в дискуссионном отношении способа типологии.

/. В зависимости от размеров криминально-агрессивного компонента Приоритет здесь принадлежит юристам. С этой точки зрения, например, ] пления против сексуальной самоидентификации могут быть либо выражением < суальных девиаций - представлять сексуальную тематику в узком смысле, либо являются криминально-агрессивными действиями в сексуальной сфере. Таким < зом, преступники с эксгибиционизмом, вуайеризмом (подглядывание за полов^-актом или половыми органами) и фетишизмом (влечение к предметам жене одежды) должны относиться к одной группе, а насильственные сексуальные д ты - к другой. Подобное деление важно и с терапевтической точки зрения. Но с резкая дихотомия вряд ли возможна. Преступники с сексуальными деви порой применяют насилие в ситуации правонарушения и иногда имеют кримин ное прошлое. Напротив, сексуально-агрессивные деликты необязательно явл выражением сексуальной проблематики. Это может быть проиллюстрировано дующим примером.

Для юноши, жившего вместе с отцом и шестью братьями в деревне, конта женщинами были крайне затруднены. Юноша работал сторожем на автостоянке мог бесплатно пить там пиво. Однажды под вечер он увидел прогуливавп невдалеке девушку. Осмелев от небольшой дозы алкоголя, он преградил ей дорог приказным тоном заявил о своих притязаниях к ней. После ее отказа повалил вушку на землю и попытался ее изнасиловать. Он оставил эту попытку после ■ как женщина стала кричать и сбежались люди. Во время экспертизы в выглядел очень неуверенным, плакал о ностальгии по дому, оказавшись первый в разлуке со своими близкими. Родители характеризовали его как робкого, чивого юношу, никогда ранее не проявлявшего агрессивности и бывшего осо сдержанным по отношению к женщинам.

Из возможных способов формирования групп сексуальных насильников в симости от личностных особенностей заслуживают внимания следующие описанные Вилле и Кцоном (Wille и Kzohn, 1990):

- «насильники» в традиционном криминально-психологическом смысле (30 сексуальных насильников);

- несовершеннолетние преступники с признаками задержанного пубертат явлениями боязни женщин (10 %);

 

- психастеники, у которых насилие выступает в виде символического деликта в рамках проблем общения (10 %);

- личности, презирающие женщин (30 %);

- сексуально-девиантный первично-садистический тип (10 %).

Названные авторы указывают, что существуют другие типы (10%), которые нельзя отнести к перечисленным выше.

Сходную типологию сексуальных насильников описывают Фольк (Volk, 1985) и другие ученые. Так же, как Вилле и Кцон, эти исследователи пришли к выводу, что преступники - сексуальные садисты составляют небольшую группу, примерно 6-7 % всех насильников. Значительную группу, примерно две трети, составляют «агрес­сивные», у которых специфическая, направленная против женщин агрессия может быть не связана с прямой мотивировкой сексуального удовлетворения. Третью группу (15 %), по мнению этих авторов, составляют «невротически возбудимые». Это лица с низкой фрустрационной толерантностью, которые не могут контролиро­вать свои желания и потребности и действуют без учета возможного риска. Их агрессивность бывает направлена не только против женщин, но и против мужчин, детей и неодушевленных предметов.

II. Типология, основанная на формах течения сексуальных девиаций Уже в 1932 г. Гебзаттель (Gebsattel) описывал особенности формирования сек­суальных девиаций и обращал внимание на глубину выраженности влечений. Гизе (Giese, 1962), анализируя «сексуальные перверсии» в смысле их влияния на тяжесть клинической картины, выделял следующие ведущие характеристики;

- уплощение смыслового чувственного компонента, когда чувственное возбуж­дение приобретает сигнальный характер;

- увеличение с течением времени частоты перверзных актов при уменьшении чувства удовлетворения;

- стремление к анонимности и промискуитету;

- неуклонное развитие перверзных фантазий и действий;

- охваченность болезненными переживаниями.

Шорш (Schorsch, 1971), являющийся учеником Гизе, анализируя судебно-психиатрические заключения на 416 преступников с помощью факторного анализа, смог выделить признаки, свойственные формам течения перверсий, описанные Гизе. Шорш приводит три важных в клиническом отношении аспекта.

1. В зависимости от интенсивности девиантной симптоматики, что включает в себя 4 ступени:

- девиантный импульс проявляется редко, спорадически и в связи с актуальным конфликтом или особенностями жизненного криза;

- девиантные реакции являются способом разрешения конфликтных ситуаций без нарушения сексуальной ориентации;

- развитие стабильной антиобщественной ориентации, без которой сексуальные переживания отсутствуют (так называемая фиксация);

- стабильные девиантные ориентации приобретают прогредиентное развитие, что соответствует сексуальным перверзиям;

102

Криминальная сексолог)

Глава I. Общие проблемы криминальной сексологии                                             юз

 

2. В зависимости от значимости ситуации и иерархии личностных ценност
Здесь выделено три модели:

- девиантный симптом изменяет личность, приводя к полной десоциализации;

- большая выраженность компонента влечений со слабым волевым контролем;;

- девиантный характер; пациент имеет лишь девиантную систему защиты.

3. В зависимости от того или иного отношения личности к имеющимся нару
ниям Шорш говорит о континууме между синтонным (субъективно принимаемым)
чуждым отношением пациента к своим поступкам. Синтонное отношение означ
их интеграцию с личностью. В противоположность этому, при чуждости девн
для личности возникает чувство стыда, страха и вины. На основании клиническ
наблюдений Шорш приводит четыре основных способа манифестации сексуальг
девиаций:

- синтонное переживание допущенных отклонений;

- частичное «признание» девиаций с переживанием некоторого личностно' разлада;

- переживание чуждости появившихся ощущений. Эта форма манифеста является базисом для прогредиентного развития перверзных влечений;

- полное отрицание собственного участия в безнравственных поступках. Т возникают сексуальные импульсивные действия.

Первые две формы манифестации, по Шоршу (1985), редко требуют врачебн помощи. В двух последних терапевтическое вмешательство представляется необх димым.

III. Типология основанная на особенностях личности пациента Шорш и его сотрудники (1985) обследовали 86 сексуальных преступников, ходивших психотерапевтическое лечение. Ими было выделено 14 признаков, име щих важное значение для описания индивидуальных особенностей пациентов, охватывали следующие области:

- степень личностной патологии;

- признаки основной личностной проблематики, например, агрессивный по циал, самооценка, способность к межличностным контактах;

- наличие алкоголизма, криминальных наклонностей;

- признаки девиантности;

- наличие возможностей к психической стабилизации. С помощью такого математического метода, как кластерный анализ, автор

было выделено пять групп.

1. Психически стабильные, социально интегрированные пациенты. О" представляют собой «здоровую группу» с хорошей предпосылкой для терапь Однако восприятие ими их сексуальной проблематики как чуждой их личное затрудняет проведение с ними рациональной психотерапии. Они не могут п' нять, что сексуальные проблемы должны преодолеваться с помощью их личн го участия.

2. Депрессивные пациенты. Это неуверенные в себе личности, и сексуальк девиации у них являются как бы компенсацией против всеподавляющей депреся

ности. Эти пациенты страдают от своих противоправных поступков и хорошо под­даются психотерапевтическому воздействию.

3. Лица с напряженной агрессивностью. В отличие от 2-ой группы, они стремят­ся уйти от проблем, неспособны к депрессивным переживаниям.

4. Пациенты с множеством различных признаков, которые находятся за рамками описанных групп.

5. Социально дезадаптированные пациенты. Их структурно-личностный анализ сложен, импульсивны, антисоциальны, агрессивны. Эта группа представляет боль­шие трудности для терапии¹.

См.: Коккот Г. Сексуальные правонарушения: типология и терапия // Сексуальные преступники / Под ред. ЮМ. Антоняна. М., 1992. С. 109-112.

 

[1] См.: Старович 3. Судебная сексология. М., 1991. С. 8.

[2] См.: Мани Д. Судебная сексология: серийные изнасилования и сладострастные убийства // Сексуальные преступники / Под ред. Ю.М. Антоняна. М., 1992. С. 12.