Лечение. Хирургическое лечение. Лечение опухолей головного мозга преимущественно хирургическое

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение опухолей головного мозга преимущественно хирургическое. При доброкачественных опухолях проводится микрохирургическое лечение. При злокачественных применяется комбинированное лечение - хирургическое в сочетании с химиотерапией, лучевой и иммунотерапией.

 

Хирургическое лечение

При большинстве внемозговых опухолей (менингиомы, шванномы, аденомы гипофиза) удается полностью удалить опухоль и избежать рецидивов. Операционный риск зависит от состояния больного, сопутствующих заболеваний, размеров и локализации опухоли, сложности операции. Резекция опухолей большого размера связана со значительным повреждением здоровых участков мозга, что сказывается на неврологическом статусе и конечном результате лечения. Высокий риск характерен для локализации опухолей, расположенных в полости III желудочка, области гипоталамуса, ствола, большого затылочного отверстия и опухолей, тесно соединенных с магистральными сосудами - сонной артерией или синусами мозга.

Для удаления опухолей мозга используют различные подходы к пораженным участкам мозга, преимущественно используя краниотомии. Опухоли гипофиза в большинстве случаев удаляют транссфеноидальным доступом. В связи с появлением эндоскопической техники, появилась возможность удалять внутрижелудочковые опухоли через специальный тубус, введенный в желудочковую систему через небольшое фрезевое отверстие. В случаях неоперабельных опухолей с целью уменьшения клинических проявлений опухоли и снятия выраженности гипертензионного синдрома проводится декомпрессионная трепанация. В случаях окклюзионной гидроцефалии и невозможности устранить причину ее возникновения используют различные типы шунтирующих операций (вентрикулоперитонеальное шунтирование, вентрикулоцистернальное шунтирование (операция Торкильдсена) и др. Использование увеличительной оптики и микрохирургического инструментария позволило визуализировать ранее недоступные структуры и резко снизить частоту операционных осложнений и послеоперационную летальность. Оптимальным результатом хирургического лечения опухоли является полное ее удаление. В случаях неблагоприятной локализации опухоли с целью предотвращения травматизации жизненно важных структур мозга или появления грубого неврологического дефицита используют субтотальное удаления, когда опухоль удаляется практически полностью, оставляя лишь часть ее в функционально важных зонах мозга. При внутримозговых опухолях, для которых характерен преимущественно инфильтративный рост, полное удаление невозможно без значительной травматизации интактных структур мозга и появления выраженного неврологического дефицита. В таких случаях возможно частичное удаление, так как при этом значительно снижается внутричерепное давление, что увеличивает эффективность следующей лучевой и химиотерапии.

Лучевая терапия

Облучение тканей опухоли рентгеновскими лучами в дозах более 50 Гр приостанавливает непрерывный рост таких опухолей как медуллобластомы, епендимомы, метастазы рака молочной железы и легких. Важное значение придается применению телекобальтовой терапии «gamma knife» и стереотаксической лучевой терапии. Лучевая терапия показана при частичном удалении опухолей. Однако, большинство опухолей малочувствительны к лучевой терапии.

Рисунок: изображение разметки опухоли глиобластомы для лечения с помощью стереотаксической лучевой терапии на системе кибер-нож (CyberKnife).

Химиотерапия

Для медикаментозного воздействия на рост опухолей применяют различные препараты, которые обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, концентрироваться в тканях опухоли и подавлять их рост. При лечении злокачественных глиом наибольшая эффективность отмечена в производных нитрозомочевины (кармустин т.п.). После введения препарата наблюдается лейкопения и тромбоцитопения, картина крови на протяжении 3-4 недель после введения препарата приходит в норму. Повторное введение препарата проводится только при нормализации показателей крови. На сегодня используется комбинированная лучевая терапия с частым внутрижелудочковым введением химиопрепаратов (метотрексат, цитарабин, тиоТЭФ) с помощью резервуара Оммайя, размещенного подапоневротически и соединенного с боковым желудочком (интратекальная химиотерапия).

ГИДРОЦЕФАЛИЯ

Патогенез. Виды гидроцефалии. Клиника. Диагностика. Современные методы хирургического лечения.

Ликвородинамика

Ликвор (спинномозговая жидкость) играет чрезвычайно важную роль в обменных процессах головного и спинного мозга, обеспечивая также гуморальную прямую и обратную связь между различными их отделами, а в случае травмы выполняет также и чисто механическую инерционно-стабилизирующую роль при кинетических смещениях мозга. В организме постоянно происходит обновление и циркуляция ликвора. Детальное изучение спинномозговой жидкости (СМР) стало возможным с того момента, как Квинке в 1891 году выполнил люмбальную пункцию. Общее количество спинномозговой жидкости у взрослого человека достигает 150 мл, из которых одна половина почти поровну распределяется между желудочками и подпаутинным пространством головного мозга, а другая находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга.

Ежедневно сосудистыми сплетениями желудочков из крови образуется 500-800 мл ликвора. Преимущественно, ликвор производится в боковых желудочках, откуда через межжелудочковые отверстия (f. Monroi) спинномозговая жидкость попадает в третий желудочек, из него через водопровод мозга до четвертого желудочка. Далее ликвор через боковые парные отверстия IV желудочка (f. Magendie) и срединное непарное отверстие (f. Luschka) следует под паутинную оболочку на поверхность головного и спинного мозга, где и всасывается в кровь.

За день ликвор обновляется 4-5 раз. При нормальных обстоятельствах существует четкое равновесие между продукцией и всасыванием ликвора, что обеспечивает его постоянный объем и, соответственно, давление. Однако, когда нарушается это состояние равновесия, или возникают препятствия нормальному движению спинномозговой жидкости ликворных путей, происходит избыточное накопление ликвора в полости черепа, повышение внутричерепного ликворного давления и создается патологическое состояние, называется гидроцефалией.

Виды гидроцефалии

В зависимости от механизма нарушения ликворообразования или ликвороциркуляции, различают следующие виды гидроцефалии: открытую (такую, что сообщается) и закрытую (окклюзионную, такую, которая не сообщается, когда есть нарушения циркуляции жидкости на разных уровнях ликворной системы). В свою очередь открыта гидроцефалия, при которой циркуляция ликвора желудочковой системой происходит нормально, может быть арезорбтивной (за счет уменьшения всасывания спинномозговой жидкости) и гиперсекреторной (вследствие повышенной продукции ликвора сосудистыми сплетениями желудочков мозга). Последняя встречается довольно редко, преимущественно при опухолях сосудистого сплетения, гипервитаминозе А.

Окклюзионная гидроцефалия возникает при нарушениях оттока на уровне межжелудочковых отверстий, третьего желудочка, водопровода мозга, срединного и латеральных отверстий четвертого желудочка, мостомозочковой цистерны.

По месту накопления жидкости гидроцефалию разделяют на внешнюю и внутреннюю. При наружной гидроцефалии происходит избыточное накопление жидкости преимущественно в подпаутинных пространствах, а при внутренней - в желудочках мозга.

С практической точки зрения очень важно различать гидроцефалию прогрессирующую (нарастающую) и стабилизированную. Прогрессирующая гидроцефалия преимущественно протекает с повышением давления ликвора, сопровождается сдавлением и атрофией мозговой ткани, расширением желудочков. Однако расширение желудочков и субарахноидальных пространств головного мозга может происходить также вследствие атрофии мозговой ткани после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы, ишемического инсульта или гипоксии мозга. Такую гидроцефалию называют компенсированной, стабилизированной или нормотензивно й (при увеличении объемов желудочков и других полостей мозга и, соответственно, увеличении объема ликвора, его давление остается в пределах нормы и последующей атрофии мозга не наблюдается).

По времени возникновения гидроцефалию различают как врожденную (которая развивается еще до рождения или с момента рождения) и приобретенную. Врожденная гидроцефалия возникает вследствие неправильного развития мозга с сужением или перекрытием ликворных путей, инфекции, перенесенной во время беременности (ангина, грипп, токсоплазмоз, пневмония и т.д.), интоксикации, травмы или физической перегрузки. К врожденной относится также гидроцефалия, возникшая вследствие родовой травмы с внутричерепным кровоизлиянием или асфиксией плода.

Приобретенная гидроцефалия развивается вследствие травмы мозга, при опухолях мозга, перенесенных воспалительных процессах оболочек мозга (менингит, арахноидит).

КЛИНИКА ГИДРОЦЕФАЛИИ

Клинические признаки гидроцефалии значительно отличаются у детей грудного возраста, детей и взрослых. Прогрессирующая гидроцефалия у детей грудного возраста проявляется изменением размеров и формы головы. Увеличение размеров происходит преимущественно в сагиттальном направлении, в результате чего лобная кость выступает над относительно малым лицевым скелетом. Кости черепа истончены, края костей расходятся с образованием значительных промежутков, особенно по линиям венечного и сагиттального швов. Передний и задний роднички напряженные, иногда выпирают, пульсация последних исчезает.

Поскольку лицевой скелет значительно отстает в росте, лицо приобретает треугольную форму и по сравнению с большой шаровидной головой кажется маленьким, старческого вида, бледное и морщинистое. Кожа на голове истонченная и атрофичная, наблюдается компенсаторное расширение кожных вен головы, увеличение их количества.

Когда гидроцефалия развивается у детей старше года, то это проявляется прогрессирующим расширением черепных швов, при перкуссии черепа возникает характерный звук «горшка, что треснул».

30.

Многогранная неврологическая симптоматика при гидроцефалии является следствием повышения внутричерепного давления, с развитием атрофических и дегенеративных процессов в мозге и черепно-мозговых нервах, а при окклюзионной гидроцефалии часто дополняется очаговыми симптомами основного заболевания.

У новорожденных и детей грудного возраста отмечается фиксированное смещение глазных яблок книзу (симптом заходящего солнца), может развиваться снижение остроты и сужение полей зрения до наступления слепоты. Часто нарушается функция отводящего нерва, что приводит к сходящемуся косоглазию, а двигательные расстройства - в виде парезов, иногда сочетающиеся с гиперкинезами. Мозжечковые расстройства вызывают нарушения статики и координации движений. Может наблюдаться значительное отставание интеллектуального и физического развития, часто выявляется повышенная возбудимость, раздражительность или вялость, адинамия, апатия.

31.

Возникновение гидроцефалии в старших возрастных группах, как правило, является следствием тяжелых органических поражений нервной системы и проявляется синдромом нарастающей внутричерепной гипертензии. Появляется головная боль, беспокоящая преимущественно утром, тошнота, рвота на пике головной боли, угнетение деятельности коры головного мозга (расстройства памяти, разорванное мышление, нарушение сознания различной степени), отек дисков зрительных нервов с тенденцией к быстрому прогрессированию вторичной атрофии этих нервов со снижением остроты и сужением полей зрения, соответствующие изменения в костях свода черепа и турецкого седла.

Симптомы окклюзионного приступа связаны преимущественно с задержкой оттока ликвора из желудочковой системы и быстро прогрессируют. Это приводит к росту внутрижелудочкового давления и сдавлению ствола мозга. Особенно яркой клиника окклюзионного приступа бывает при нарушениях ликвороциркуляции в нижних отделах IV желудочка, когда вследствие нарастающего объема ликвора наибольшего давления испытывает дно ромбовидной ямки и средний мозг. При этом наблюдается резкая головная боль, тошнота, рвота, вынужденное положение головы, двигательная активность, соединенная с общей заторможенностью, нарушением сознания, нарастание глазодвигательных нарушений, усиление нистагма, вегетативные расстройства в виде обильного потоотделения, гиперемии лица или выраженной бледности, брадикардия, аритмия, усиления пирамидных расстройств, иногда тонические судороги, рост частоты дыхания с нарушением его ритма вплоть до остановки. Наличие стволовых симптомов - один из наиболее важных признаков окклюзионного приступа.

Очаговые неврологические симптомы зависят от характера и локализации основного патологического процесса и уровня окклюзии. Чаще наблюдаются два синдромы: 1) при окклюзии на уровне сильвиевого водопровода - синдром поражения среднего мозга (нарушение взгляда вдоль вертикальной оси, расстройства зрачкового рефлекса, птоз, спонтанный сходящийся нистагм, расстройства слуха); 2) при окклюзии на уровне IV желудочка - симптомы поражения мозжечка и ствола мозга.

ДИАГНОСТИКА ГИДРОЦЕФАЛИИ

Диагноз гидроцефалии ставится на основании характерных клинических проявлений и данных дополнительных методов обследования. Важно определить характер гидроцефалии (прогрессирующая или стабилизированная) - проводится динамическое наблюдение за ребенком. Уровень окклюзии определяется с помощью пневмоэнцефалографии, вентрикулографии (в современных условиях используется довольно редко), компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Простым, неинвазивным, высокоинформативным методом диагностики гидроцефалии является ультразвуковое исследование головного мозга (УЗИ)- нейросонография. Метод позволяет диагностировать гидроцефалию уже на седьмом месяце беременности. Нейросонография широко используется для обследования детей младшего возраста, когда еще не заросли костные швы черепа и роднички.

В результате обследования устанавливаются размеры желудочков мозга, уточняется уровень и причины окклюзии. Обследование удобное для динамического наблюдения за пациентом, поскольку является безвредным для организма.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга - метод диагностики, не связанный с радиационной нагрузкой на организм, применяется для уточнения причин, Характера и выразительности гидроцефалии, преимущественно в тех случаях, когда данных предыдущих методов обследования недостаточно и характер патологии остается недостаточно выясненным.

Рисунок: значительно расширены боковые желудочки головного мозга на МРТ больного гидроцефалией

ЛЕЧЕНИЕ ГИДРОЦЕФАЛИИ

На сегодняшний день не существует консервативного медикаментозного лечения, которое было бы эффективным при прогрессирующей гидроцефалии. Существующие средства как растительного происхождения (плоды можжевельника, «медвежьи ушки», семена укропа), так и более сильные фармакологические препараты (диакарб, фуросемид, лазикс, новурит, урикс, гипотиазид), обеспечивают лишь временное уменьшение количества циркулирующего ликвора и снижения внутричерепного давления. Они применяются на начальных стадиях гидроцефалии или с целью улучшения состояния больного при подготовке к хирургическому лечению, т.е. в значительной степени является паллиативным или чисто симптоматическим мероприятием. С целью улучшения состояния больного, особенно в случаях резкого повышения внутричерепного давления, что может осложниться окклюзионным приступом, показана также желудочковая пункция с выведением ликвора. При развитии гидроцефалии при инфекционных заболеваниях в острой и подострой стадиях применяют антибактериальное лечение (сульфаниламиды, антибиотики, симптоматическое лечение). После ликворошунтирующих операций в случаях компенсированной гидроцефалии медикаментозное лечение используют с целью улучшения обменных процессов мозга (ноотропил, актовегин, витамин Е и т.п.), улучшение кровообращения (кавинтон, трентал и т.п.).

36.

Преимущественно гидроцефалия лечится хирургическими методами. Независимо от патогенетических особенностей гидроцефалии основная цель хирургических вмешательств заключается в создании условий, обеспечивающих отвод избытка цереброспинальной жидкости из ликворных пространств головного мозга, и поддержке ликворного давления на нормальном уровне. Для обеспечения этой цели проводятся:

1) операции, направленные на отведение ликвора путем создания обходных путей (различные виды ликворошунтирующих операций);

2) операции, направленные на устранение окклюзии ликворных путей (удаление опухолей, передавливающих или перекрывающих различные участки ликворных путей, рассечение червя мозжечка при окклюзии на уровне отверстия Мажанди, а также перфорация конечной пластины и прокол мозолистого тела).

 

Эффективность лечения гидроцефалии качественно улучшилась с внедрением в практику клапанных дренажных систем различных конструкций, вживляемых в организм. Такие системы обеспечивают отток жидкости только в одном направлении и включаются при уровнях спинномозгового давления, превышающих заданный. Система состоит из центрального катетера, через который поступает ликвор из желудочка мозга, однонаправленного клапанного устройства с помпой, и периферического катетера для отвода жидкости.

Клапанные устройства выпускаются в различных модификациях для трех режимов: низкого давления ликвора (15-49 мм. вод. ст.), среднего (50-99 мм. вод. ст.) и высокого (100-150 мм. вод. ст.) давления. Устройство пропускает жидкость через клапан, когда давление в центральном катетере начинает превышать предусмотренное. При снижении давления клапан «закрывается». Выбор режима давления выбирается в зависимости от возраста больного, вида гидроцефалии и особенностей клинического течения. Помпа предназначена для искусственного быстрого сброса жидкости и для контроля проходимости самой ликворошунтирующей системы. Помпа работает при нажатии на нее через кожу. Изготавливаются ликворошунтирующие системы из инертных материалов, преимущественно из силикона или силастика, которые не вызывают аллергизации, отторжения организмом, обеспечивают длительное дренирование ликвора, являются эластичными, прочными и не меняют своих свойств в течение длительного времени.

Рисунок: клапанная система для лечения гидроцефалии

 

Чаще всего в ликворошунтирующих операциях используют:

- Вентрикулоперитонеальное шунтирование;

- Вентрикулокардиальное шунтирование;

- Люмбоперитонеостомию;

- Вентрикулоцистерностомию.

Вентрикулоперитонеостомия

Операция состоит из краниального и абдоминального этапов. Точку для пункции заднего рога бокового желудочка обозначают на коже головы на 4-5 см выше и на 4-5 см латеральнее от наружного затылочного выступа. Вокруг этой точки выполняют дугообразный разрез через все слои, вместе с надкостницей, накладывают фрезевое отверстие, вскрывают твердую мозговую оболочку, коагулируют кору мозга и проводят пункцию бокового желудочка центральным катетером ликворошунтирующей системы. Выделение ликвора свидетельствует о попадания катетера в желудочек. В дальнейшем проводится абдоминальный этап операции. Осуществляется выделение и вскрытие брюшины, наложение кисетного шва на края разреза брюшины. Между двумя разрезами в подкожной клетчатке переднебоковой поверхности шеи и передней поверхности грудной клетки с помощью проводника, через небольшие дополнительные разрезы, проводят абдоминальный катетер, проксимальный конец которого подсоединяется к дистальному концу клапана, место соединения фиксируется шелковой лигатурой. При правильном монтаже системы с дистального конца абдоминального катетера начинает выделяться спинномозговая жидкость. После этого катетер погружают через отверстие в брюшине в брюшную полость, фиксируют катетер, послойно зашивают рану.

Рисунок: схема выполнения вентрикулоперитонеостомии