Понятие о травматической болезни

Травмы приводят не только к нарушению целостности и функции пораженного сегмента, они вызывают и общую реакцию организма. Поэтому более правильно говорить не о травме, а о травматической болезни.

Травматическая болезнь - это совокупность общих и местных патологических сдвигов в организме, возникающих в результате травмы опор­но-двигательной системы.

Общие проявления травматической болезни возникают сразу или в ближайшее время после травмы. В первую очередь, они связаны с проявлениями болевого синдрома, кровопотерей и последующей вынужденной гиподинамией.

Болевой раздражитель угнетает работу центральной нервной системы сердечно-сосудистой, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, желез внутренней секреции. Уровень угнетения зависит от обширности травмы. При обширной травме может развиться наиболее тяжелая форма травматической болезни - травматический шок.

Последующая вынужденная гиподинамия также снижает уровень функционирования всех систем и обменных процессов, в результате чего со стороны дыхательной системы может возникнуть осложнения в виде застойной пневмонии.

При повреждении крупных сосудов может возникнуть обильное кровотечение. Кровопотери приводят к увеличению свертываемости крови, тем самым, увеличивая опасность образования тромбов и уменьшая количество эритроцитов, переносящих кислород, что вызывает гипоксию тканей.

Кислородное голодание, снижение ферментативной активности желез внутренней секреции в сочетании с вынужденной гиподинамией приводят к снижению уровня обменных процессов.

Местные признаки травматической болезни обусловлены непосредственным воздействием травмирующего фактора и гиподинамией конечности. В результате возникают нарушения функций конечности, местного крово- и лимфообращения, снижается эластичность кожных покровов. Отсутствие движений приводит к сращиванию кожных покровов с нижележащей клетчаткой, фасциями мышц и суставными сумками суставов по­врежденной конечности.

Эти изменения в сочетании с дистрофическими процессами, вызванными нарушением обмена веществ, приводят к развитию атрофии мышц и тугоподвижности сустава.

Методы лечения

При травмах наибольшие патологические изменения возникают при переломах костей и вывихах суставов.

Для лечения таких травм существует два основных метода: консервативный и оперативный. Необходимо отметить, что, несмотря на развитие хирургических методов лечения, консервативные способы до последнего времени являются основными. При любом методе лечения  условия для сращивания отломков. Для этого необходимо произвести сопоставление отломков и обеспечить их неподвижность.

При консервативном методе лечения после сопоставление отломков для их фиксации используют гипсовую повязку, различные шины и аппараты (Илизарова, Ткаченко и др.).

При выраженном смещении отломков по длине и других вариантах неэффективного одномоментного сопоставления отломков используют скелетное вытяжение. Основным принципом скелетного вытяжения является расслабление мышц поврежденной конечности и постепенное увеличение нагрузки с целью устранения смещения костных отломков и их иммобилизация.

Необходимо отметить, что в отличие от иммобилизации с помощью гипсовой повязки, когда фиксируется два или три сустава, при скелетном вытяжении и при использовании аппарата суставы свободны от иммобилизации. Последнее обстоятельство существенно расширяет возможности лечебной гимнастики в щадящем и тонизирующем двигательных режимах.

ЛФК на щадящем двигательном режиме

Щадящий двигательный режим совпадает с острым периодом травматической болезни. В поврежденных тканях превалируют процессы распада и рассасывания поврежденных клеток. Учитывая нарушение анатомической целостности поврежденных тканей, на начальном этапе ЛФК должна проводиться на фоне максимального щажения поврежденной конечности. Воздействие на нее осуществляется опосредованно через обще-развивающие упражнения. Продолжительность этого режима колеблется от 2 - 3 дней при переломе фаланги; до 5 - 6 дней - при сложных переломах костей предплечья и плеча.

Задачами этого режима являются:

• предупреждение осложнений,

• поддержание функционального состояния всех систем организма,

• ускорение процессов рассасывания продуктов распада.

ЛФК обычно назначают на 2-3-й дни после травмы, когда стихают острые проявления травматической болезни (температура, боль). В заняти­ях используются общеразвивающие и дыхательные упражнения.

 

ЛФК на тонизирующем двигательном режиме

Этот режим совпадает с подострым периодом заболевания. В подостром периоде начинаю! превалировать процессы регенерации - образования новых клеток, и начинает формироваться костная мозоль. Она, являясь непрочным образованием, только восстанавливает анатомическую целостность костной ткани. Основное значение для образования костной мозоли имеет улучшение кровообращения в области перелома, состояние костных отломков (степень смещения, плотность соприкосновения, прочность фиксации) и общее состояние организма. От времени формирования первичной костной мозоли зависят сроки иммобилизации, а, следовательно, и продолжительность тонизирующего двигательного режима.

Специальные задачи:

• стимуляция процессов регенерации поврежденных тканей,

• предупреждение развития тугоподвижности суставов, свободных от иммобилизации,

• предупреждение развития атрофии и контрактуры мышц,

• формирование временных компенсаторных движений.

Для решения специальных задач используются следующие упражнения:

• упражнения в свободных от иммобилизации суставах поврежденной конечности,

• упражнения для симметричной (здоровой) конечности,

• идеомоторпые (мысленные) упражнения для поврежденной ко­нечности,

• статические упражнения для иммобилизированной конечности,

• упражнения, формирующие компенсаторные движения.

Особенности методики ЛФК

Включение в занятие упражнений для свободных от иммобилизации суставов позволяет улучшить кровообращение в месте перелома, предупредить развитие выраженной тугоподвижности суставов и атрофии мышц поврежденной конечности. Используемые упражнения не должны нарушать фиксацию отломков костей и вызывать переутомление мышц поврежденной конечности.

Упражнения для симметричной конечности также позволяют реф-лекторно улучшить кровоснабжение и трофику поврежденной конечности. Характер, объем, и интенсивность упражнений для здоровой конечности ограничивается только функциональным состоянием больного. При выполнении идеомоторных упражнений больной до-жен сосредоточиться на выполнении движения. Оно должно охватить только один сустав, в одной плоскости и выполняться в медленном темпе. Эффективность данных упражнений можно повысить при выполнении одновременно того же движения здоровой конечностью.

Статическое напряжение мышц выполняют, ритмично чередуя сокращения с расслаблением. Для сохранения способности хорошо расслаблять мышцы рекомендуется напрягать их кратковременно -1-3 сек., для поддержания силы и выносливости мышц - более длительно - 5 - 7 сек. Данное упражнение необходимо исключать или использовать осторожно, когда мышечная тяга может привести к расхождению отломков (косые, оскольчатые и др. переломы).

ЛФК на восстановительном двигательном режиме

Клинически в этом периоде происходит окончательное формирование костной мозоли и начинается сложный этап восстановления функции поврежденной конечности. Поэтому восстановительный режим является наиболее важным этапом реабилитации травмированных больных.

Восстановление функции начинается с момента снятия постоянной иммобилизации и обусловлено наличием сформированной первичной костной мозоли. Несмотря на восстановление целостности кости, первичная костная мозоль еще не может противостоять большим функциональным нагрузкам, так как является недостаточно дифференцированной костной тканью и при неправильном лечении может быть повреждена.

Дифференцирование происходит только под влиянием возрастающих физических нагрузок. Происходящая анатомо-функциональная перестройка кости и суставно-мышечного аппарата выражается в нормализации плотности и внутренней архитектоники костной ткани, восстановлении эластичности капсулы сустава, правильной ориентации по направлению тяги сухожильных волокон, восстановлении силы мышц.

После снятия иммобилизации конечность атрофична, мышечный тонус изменен, сила мышц снижена, амплитуда движений в суставах ограничена (контрактуры).

Причиной этих изменений помимо тяжести повреждения является ги­покинезия. Длительная гипокинезия приводит к развитию мышечной гипотрофии, сморщиванию и утолщению суставной сумки, утрате ее эластичности, образованию спаек и рубцов в параартикулярных тканях, уменьшению количества синовиальной жидкости в полости сустава, разрыхлению (разволокнекию) и фиброзному изменению суставного хряща, остеопорозу и др.

Вынужденный, непривычный для больного режим гипокинезии приводит иногда к достаточно серьезным нарушениям и отклонениям в функции внутренних органов и систем (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта).

Лечение на восстановительном режиме, прежде всего, определяется специальными задачами. К специальным задачам восстановительного режима относятся:

• стимуляция формирования вторичной костной мозоли;

• ликвидация мышечной атрофии;

• восстановление амплитуды движений в суставах;

• восстановление силы ослабленных групп мышц;

• снижение патологического гипертонуса мышц;

• ликвидация ненужных компенсаций;

• восстановление координации движений, способности к самообслуживанию, выполнению бытовых и трудовых навыков.

Лечебная физкультура является основным средством восстановления функций повреждений конечности. Для восстановления функций используют общеразвиваюшие и специальные упражнения на суше и в воде. Движения могут носить пассивный или активный характер. Активные движения выполняются в облегченных, обычных условиях или с отягощением (сопротивлением). В специализированных учреждениях широко используются упражнения на специальных аппаратах (механотерапия) и трудотерапия (обучение бытовым навыкам).

Особенности методики ЛФК

В восстановительном режиме увеличивается роль и удельный вес специальных упражнений. Конкретное соотношение между общеразвивающими и специальными упражнениями зависит от характера, локализации травмы и стадии формирования вторичной костной мозоли.

Физические упражнения должны быть адекватны функциональному состоянию больного и строго дозироваться по интенсивности и величине нагрузки. Дозирование нагрузки осуществляется за счет выбора исходного положения, условий выполнения упражнения, темпа и амплитуды движений, количества повторений и интервалов отдыха, количества дыхательных упражнений и т.д.

В начале восстановительного режима особенно большое значение име­ют упражнения, выполняемые в облегченных условиях, со снижением нагрузки на мышечную систему.

Облегченные условия создаются при:

• использовании гладких поверхностей (скользящих, роликовых) для устранения силы трения и снятия веса конечности;

• применении упражнений, использующих вес конечности для выполнения пассивного движения - при наклоне туловища вперед выполняется сгибание в плечевом суставе;

• выполнении упражнений в замкнутой кинематической цепи — поддержка конечности в момент движения самим больным или методистом;

• укорочении плеча рычага силы тяжести — отведении руки, согнутой в плечевом суставе;

• использовании водной среды - облегчение веса тела в воде под действием выталкивающей силы воды.

При восстановлении амплитуды движений, помимо упражнений в облегченных условиях, широко используются пассивные движения. Они выполняются методистом или самим больным (с помощью здоровой конечности). Эти упражнения не должны вызывать сильных болевых ощущений, которые приводят к рефлекторному сокращению мышц и повышают гипертонус мышц.

Показаниями к применению пассивных упражнений служат резкое снижение функционального состояния мышц и стойкое ограничение подвижности в суставе, возникающее вследствие рубцовых изменений и чрезмерно длительной иммобилизации конечности.

По мере укрепления мышц и восстановления объема движений в суставах поврежденной конечности нагрузка увеличивается за счет выполнения упражнений в обычных условиях, вначале - на коротком рычаге, затем - на полном рычаге, а в конце восстановительного режима - с использованием отягощения.

При использовании спортивных упражнений необходимо строго соблюдать технику выполнения данного упражнения и подбирать их с учетом клинической картины заболевания. Выполняемые движения не должны оказывать отрицательного влияния на восстановительный процесс. Например, при вывихах суставов противопоказаны упражнения, приводящие к перерастяжению капсулы сустава и окружающих ее тканей. К таким движениям относятся махи, броски набивных мячей, элементы волейбола, баскетбола, футбола и т. п.

Кроме спортивных упражнений для восстановления функций конечностей широко используются лечебно-бытовые упражнения, механо- и трудотерапия. Они направлены на восстановление бытовых и трудовых навыков.

У больных со стойкими нарушениями двигательных функций необходимо формировать постоянные компенсаторные движения, направленные па осуществление самообслуживания и выполнение бытовых нагрузок.

Больного обучают пользоваться ложкой, вилкой, ножом, одеваться и раздеваться без посторонней помощи, причесываться, расстегивать и застегивать пуговицы, крючки, писать карандашом, ручкой и т.н.

Для соответствующей тренировки необходимы специально оборудованные комнаты с бытовыми приборами и стенды, на которых смонтированы и укреплены дверные ручки различной формы, задвижки, краны, розетки со штепселями, выключатели и т.п.

При стойких двигательных нарушениях на поздних этапах восстановления функции используют различные аппараты и тренажеры (механотерапия).

Упражнения на аппаратах механотерапии хорошо дополняют лечебную гимнастику, т.к. благодаря инерции или тяги увеличивают подвижность в суставе, несмотря на имеющиеся в нем грубые вторичные изменения. Кроме того, блоковые аппараты можно применять для дозированного укрепления различных мышечных групп конечностей (стационарные и портативные блоковые установки, функциональный механотерапевтический стол).

Результат применения различных средств восстановительной терапии закрепляют коррекцией положения - фиксацией сегментов конечностей в положении выполненного максимально возможного движения в суставе с наружной фиксацией на срок от 10 до 20 минут.

При фиксации подбирается исходное положение, исключающее возможность компенсаторных движений за счет других суставов конечности, либо последние фиксируются с помощью мешков с песком или других крепежных устройств.