Лечение на органической стадии заболевания

На органической стадии можно выделить следующие периоды заболевания: острый, подострый, период ремиссии (временного облегчения заболевания) и период реконвалесценции (функционального выздоровления).

Острый период - это период максимально выраженных клинических проявлений. При остеохондрозе позвоночника таким проявлением является боль. Боли могут носить различный характер, но часто отмечаются сильные, нестерпимые боли, требующие применения обезболивающих препаратов. В течение первых 2-3 дней выражены общие реакции организма со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Со стороны нервно-мышечной системы наблюдается максимально выраженные анталгические позы.

При обеспечении покоя боли постепенно стихают, нормализуется функция основных систем организма. Длительность острого периода составляет 6-8 дней.

Все лечебные мероприятия должны быть направлены на устранение компрессии корешков и уменьшение их отечности. Прежде всего, необходимо обеспечить покой поясничному отделу позвоночника. Учитывая, что противоболевые позы, принимаемые больными, являются защитной реакцией на боль, их необходимо не только не нарушать, но и фиксировать различными приспособлениями. В домашних условиях можно использовать полотенце, широкий пояс, тугую повязку и т. д. В стационарах применяют корсеты различной конструкции.

ЛФК по щадящему режиму

По щадящему режиму занимаются больные в остром периоде заболевания при снижении интенсивности болей в покое. Занятия могут проводиться на дому и в стационарах.

Специальными задачами режима являются:

· содействие декомпрессии корешков;

· уменьшение в них воспалительного процесса.

Уменьшение компрессии возможно за счет применения упражнений на  расслабление мышц туловища, ягодичной области и ног. Упражнения на усиление общего кровотока содействуют уменьшению отечности корешков.

Особенности методики данного режима заключаются в том, что все упражнения выполняются на фоне щажения поясничного отдела позвоночника, воспаленных корешков и мышц, вовлеченных в патологический процесс. Для этого необходимо:

1. Исключить упражнения, вызывающие напряжение мышц области поясницы.

2. Не допускать изменения величины поясничного изгиба.

3. Не применять упражнений, способных вызвать натяжение воспаленных корешков.

4. Исключить напряжение мышц, вовлеченных в патологический процесс.

Частично это достигается самим исходным положением для занятий, повторяющим противоболевую позу. Так, при сглаженном лордозе целесообразно положение, лежа на спине с ногами, согнутыми на ширине плеч; при выраженном лордозе - с выпрямленными ногами. Все больные нуждаются в валиках оптимальной высоты под коленные суставы.

Оптимально выбранное исходное положение частично содействует расслаблению мышц области поясницы, ягодичной области и ног. Расслаблению мышц области поясницы содействуют упражнения в спокойном грудном дыхании, без движения рук.

Наибольшие трудности возникают при выполнении упражнений для суставов ног. Тонус мышц, иннервируемых вовлечёнными в процесс нервами, резко повышен. Улучшение кровообращения в таких мышцах возможно лишь за счет работы мышц, не иннервируемых вовлеченными в патологический процесс корешками, при условии щажения воспаленных корешков.

При сглаженном лордозе из исходного положения, лежа на спине с ногами, согнутыми на ширине плеч, выполняются упражнения в приведении бедер (небольшой наклон до касания коленей) с последующим расслаблением. Возможно разгибание голени с последующим пассивным сгибанием голени.

При выраженном лордозе упражнения выполняются из положения, лежа на спине с выпрямленными ногами. Возможна поочередная внутренняя ротация бедра с последующим расслаблением. При согнутой ноге, стопа - на опоре возможно приведение бедра с последующим возвращением в исходное положение.

Для коленных суставов выполняется пассивное сгибание с последующим активным разгибанием голени, скользя по опоре.

Для голеностопных суставов можно выполнять приведение стопы с одновременной ее супинацией.

О щажении корешков пояснично-крестцового отдела следует помнить и при выполнении движений головой. Сгибание исключается полностью. Повороты и наклоны выполняются не по полной амплитуде.

Выраженное усиление кровотока вызывают упражнения на координацию. Эффективность этих упражнений значительно возрастает при использовании движений пальцев рук и мимической мускулатуры.

ЛФК по тонизирующему режиму

По тонизирующему режиму занимаются больные в подостром периоде заболевания, у которых напряжение мышц уменьшается, соответственно, сглаживаются анталгические позы, боли в покое стихают или становятся незначительными. Стихание болей говорит об обратном развитии воспаления корешков. Об остаточных явлениях воспаления свидетельствует появление или усиление болей при движениях, вызывающих напряжение корешков, а также при упражнениях, сопровождающихся напряжением мышц спины. Подострый период продолжается 2-3 недели и, как правило, заканчивается клиническим выздоровлением больных. При отсутствии рационального лечения подострый период может растянуться на длительное время.

Занятия по тонизирующему режиму наиболее эффективны при проведении их на дому (самостоятельно или с методистом ЛФК), в залах ЛФК стационаров и центров реабилитации. Посещение занятий по лечебной гимнастике в поликлинике крайне нежелательны.

Ведущими специальными задачами являются:

• устранение компрессии корешков;

• ликвидация в них воспалительного процесса;

• улучшение питания тканей области поясницы, ягодичной области и ног.

Несмотря на отсутствие болей в покое (или значительное их стихание), по-прежнему необходимо использовать приспособления, фиксирующие поясничный отдел позвоночника, памятуя о наличии остаточных явлений воспаления корешков. На время занятий лечебной гимнастикой их следует снимать. В костылях больные тонизирующего режима уже не нуждаются.

Как и в щадящем режиме, большое внимание следует уделять упражнениям на расслабление мышц спины, ягодичной области и ног. Содействует расслаблению спокойная, успокаивающая музыка. По прежнему для мышц спины целесообразны упражнения в грудном дыхании (в урежении дыхания за счет увеличения фазы выдоха, включения кратковременных пауз на выдохе и т.д.).

В практике лечебной гимнастики в данном режиме очень широко используются упражнения для ног в исходном положении лежа с преодолением их веса. Однако в положении лежа при работе даже согнутыми ногами предъявляются большие требования к мышцам поясничного отдела позвоночника. Чем ниже над опорой движения ног, особенно выпрямленных, тем сильнее компрессия позвоночника.

Из сказанного очевидна целесообразность выполнения упражнений для ног в положении лежа без преодоления их веса, то есть, скользя по опоре. Они должны выполняться с ориентацией на имевшую место анталгическую позу и остаточные явления воспаления корешков.

Как и в предыдущем режиме, усиление кровоснабжения воспаленных корешков возможно за счет упражнений на координацию. Эти упражнения усложняются добавлением движений в плечевых суставах согнутыми руками. Движения выпрямленными руками сопровождаются значительным напряжением мышц спины, что может спровоцировать или усилить боли. Наибольший эффект усиления кровообращения корешков и мышц, вовлеченных в патологический процесс, наблюдается при сочетании упражнений на координацию с движениями ног скользя но опоре.

Улучшить кровообращение мышц спины и ягодичной области можно осторожным включением в занятия упражнений на растягивание мышц.

Поскольку подострый период, как правило, заканчивается клиническим выздоровлением, необходима адаптация больных к ходьбе и небольшим бытовым нагрузкам.

Подготовку к ходьбе следует начинать в конце режима в исходном положении лежа на спине имитацией шагов (поочередное поднимание и переставление согнутых ног). В это же время возможно выполнение упражнений для ног в положении стоя. Обязательным условием является опора для рук с переносом на них веса тела. Опорой может быть спинка стула, кресла, край стола, подоконник или рейка гимнастической стенки. Во избежание неприятных ощущений следует обязательно ориентироваться на бывшую анталгическую позу. Так, при сглаженном лордозе все упражнения выполняются лицом к опоре, при выраженном лордозе - спиной. Можно скользить носком ноги во всех направлениях. Скольжение стопой по плоскости является обязательным условием, поскольку исключается, с одной стороны, одноопорное положение тела, и, соответственно, асимметричное увеличение напряжения мышц спины, с другой - уменьшается напряжение мышц по удержанию конечности на весу.

Целесообразна имитация ходьбы на месте без отрыва носков от опоры. Для голеностопных суставов возможно разгибание стопы при поставленной впереди ноге.

Для адаптации к бытовым нагрузкам необходимо исключить все движения, сопровождающиеся увеличением компрессии поясничного отдела позвоночника.

Эффективно начинать занятие с упражнений, отвлекающих внимание от больной части тела. Этому способствуют упражнения для мимической мускулатуры, головы, пояса верхних конечностей (лопаток) и свободных верхних конечностей (движения согнутыми руками). Большая эффективность наблюдается при сочетании движений указанных частей тела, то есть упражнений на координацию.

Далее в занятия включаются динамические упражнения для нижних конечностей, в первую очередь, тазобедренных и коленных суставов. Добившись улучшения кровообращения, можно переходить к упражнениям на растягивание мышц спины и нижних конечностей.

Затем следуют упражнения на координацию с сочетанием движений для верхних и нижних частей тела. Плавно переходить к упражнениям для голеностопных суставов и пальцев ног.

Заканчивать занятие следует упражнениями на расслабление (различными дыхательными упражнениям и голосовой гимнастикой с проговариванием четверостиший, песен, скороговорок и т. д.).

ЛФК по восстановительному режиму

К сожалению, с исчезновением клинических симптомов заболевания, как правило, заканчивается лечение больных. Однако, несмотря на стихание болей, у них остается чувство неуверенности даже при выполнении элементарных бытовых движений, страх перед обострением. Отмечается выраженный дискомфорт при движениях, выполняемых без учета имевшей место анталгической позы.

Необходимы занятия по следующему - восстановительному двигательному режиму. Занятия могут проводиться в залах лечебной физкуль­туры поликлиник, в центрах реабилитации, профилакториях, санаториях, физкультурно-оздоровительных центрах.

Соответственно, задачами режима являются:

• улучшение функционального состояния центральной нервной системы;

• улучшение функционального состояния мышц, вовлеченных в патологический процесс, в первую очередь, туловища и нижних конечностей;

• формирование компенсаторных механизмов в поврежденных сегментах позвоночника (рубцевание грыжи, разрастание костной ткани по краям суставных поверхностей и тел позвонков и т.д.);

• адаптация к привычным бытовым и профессиональным нагрузкам.

Длительность восстановительного режима колеблется от 2 до 6 месяцев в зависимости от характера патологического процесса, возраста, исходного уровня физического развития, режима сна и отдыха, питания, дневных нагрузок, погодных условий и т.д.

Основное внимание на данном двигательном режиме должно уделяться улучшению функционального состояния патологически измененных тканей, в первую очередь - мышечной. Под улучшением функционального состояния мышц понимается нормализация их тонуса, улучшение эластических свойств, увеличение скорости их сокращения и расслабления.

Приведение к нормальному тонусу мышц как растянутых, так и укороченных изменяет соотношение потока импульсов в центральную нервную систему. Это, в свою очередь, содействует улучшению ее функционального состояния. У больных это проявляется в улучшении координации, снижении излишнего мышечного напряжения при движениях, повышении точности их выполнения.

Улучшению функционального состояния нервно-мышечной системы служат упражнения на растягивание мышц туловища и нижних конечностей. В отличие от предыдущего режима для выполнения данных упражнений помимо положения, лежа и на «четвереньках» добавляется исходное положение стоя. Упражнения можно выполнять по большой амплитуде выпрямленными руками. Все движения по-прежнему осуществляются с чёткой ориентацией на бывшую анталгическую позу.

В данном режиме в качестве упражнений на растягивание добавляются смешанные висы. У гимнастической стенки растягивание мышц туловища осуществляется в положении лицом к стенке при сглаженном лордозе и спиной - при выраженном, хват руками над головой. Использование больными чистого виса (только на руках) для растягивания мышц туловища противопоказано.

Из положения, стоя у гимнастической стенки возможно растягивание и ягодичных мышц.

По сравнению с предыдущим режимом усложняются упражнения и для суставов ног. Они выполняются с преодолением веса конечности (не скользя по опоре). Причем, при их выполнении нагрузка на поясничный отдел позвоночника должна увеличиваться постепенно. Для этого начинать их следует из исходного положения, стоя, переходя в дальнейшем к положению лежа.

В положении стоя для тазобедренных суставов, выполняются упражнения по всем направлениям движения (сгибание, разгибание, приведение, отведение, круговые движения). При увеличении амплитуды движений следует ограничивать сгибание у больных с выраженным лордозом и разгибание - у больных со сглаженным.

Для коленных суставов выполняется сгибание и разгибание голени в положении лежа на животе и стоя.

Для голеностопных суставов в положении лежа и стоя возможны все движения с постепенным увеличением амплитуды, особенно, сгибания (носок от себя).

В конце режима возможны кратковременные подъемы на носки. Ходьба на месте в данном режиме усложняется за счет подъема стоп над опорой.

Все упражнения для суставов ног в положении стоя так же, как и в предыдущем режиме, выполняются с фиксацией рук на опоре.

В данном режиме появляется возможность выполнения упражнений для поясничного отдела позвоночника.

Оптимальным положением для выполнения данных упражнений является положение стоя. Однако и в этом положении упражнения для поясничного отдела позвоночника должны выполнятся с постепенным увеличением нагрузки на пораженные сегменты. По возрастанию сложности эти упражнения можно распределить следующим образом: наиболее простыми являются повороты туловища, более нагрузочными - боковые наклоны; максимальную нагрузку поясничный отдел испытывает при сгибании и разгибании туловища. При такой последовательности мышечное напряжение увеличивается постепенно, и, соответственно, постепенно нарастает нагрузка на диски, суставы и позвонки.

Выполнять эти упражнения нужно плавно, в удобной позе с неполной амплитудой движения (примерно равной половине возможной). При таком выполнении исключается излишняя подвижность позвонковых сегментов поясничного отдела. Кроме того, выполнение этих движений с одновременными полуприседами сопровождается уменьшением напряжения ягодичных мышц и мышц спины, начинающихся на поясничной части позвоночника.

При выполнении боковых наклонов туловища целесообразно ногу со стороны, противоположной наклону, поднять на носок, не отрывая от опоры. При этом происходит более равномерное распределение давления на диски. Наклоны в стороны и повороты туловища с одновременными полуприседами выполняются всеми больными одинаково. Ориентация на бывшую анталгиче-скую позу идет за счет постановки рук и стоп. Так, при сглаженном лордозе - руки на поясе располагаются большими пальцами назад, при выраженном - большими пальцами вперед. Стопы при сглаженном лордозе - параллельны или слегка внутрь, при выраженном - носками кнаружи.

При сглаженном лордозе ограничивается разгибание, при выраженном - и сгибание, и разгибание.

В конце режима движения туловища следует проводить, не прибегая к облегченным способам выполнения.

В данном режиме появляется возможность использовать упражнения на координацию и равновесие в ходьбе. Эффективно использование танцевальных движений.

В восстановительном режиме возможно выполнение упражнении в диафрагмальном дыхании. Оптимальным положением для упражнений в диафрагмальном дыхании следует считать положение, стоя с опорой для рук и легким наклоном туловища. Только при таком положении амплитуда движений диафрагмы на вдохе максимальна, поскольку, во-первых, органы брюшной полости, смещаясь вниз, не ограничивают движений диафрагмы; во-вторых, мышцы передней брюшной стенки слегка расслаблены, что, в свою очередь, не мешает движениям диафрагмы; в-третьих, имеет место минимальное напряжение мышц области поясницы, что дает опору для сокращений диафрагмы.

Остановимся на последовательности выполнения упражнений на восстановительном режиме. Начинать следует с выполнения динамических упражнений для верхних частей тела, тазобедренных и коленных суставов в исходном положении лежа на спине. Постепенно переходить к упражнениям на координацию для этих же частей тела. В этом же исходном положении выполняются упражнения на растягивание мышечных групп туловища и нижних конечностей.

Далее целесообразно использовать исходное положение стоя на «четвереньках», в котором также выполняются упражнения на растягивание мышц указанных частей тела и динамические упражнения для нижних конечностей.

После этого следует переходить к исходному положению стоя. В этом положении следует начинать с динамических упражнений для нижних конечностей, чередуя с упражнениями на растягивание мышц туловища, включая смешанные висы. Постепенно переходить к динамическим упражнениям для мышечных групп туловища. Далее следуют упражнения на равновесие и координацию стоя и в ходьбе. Заканчивать занятие желательно в исходном положении лежа упражнениями на расслабление.

В начале режима преимущество отдается упражнениям на растягивание мышц, постепенно возрастает доля динамических упражнений. Причем, в конце режима ряд динамических упражнений в положении стоя желательно выполнять по большой амплитуде выпрямленными конечностями в медленном темпе с кратковременным удержанием конечности на весу. Такой способ выполнения является подготовкой к силовым упражнениям тренирующего режима.

Фиксирующие поясничный отдел приспособления постоянно носить не следует. Они используются лишь в случаях повышенной нагрузки на позвоночник (эмоционально-психические и бытовые нагрузки, езда в транспорте, длительное сохранение рабочей позы, ходьба в гололед и т.д.).

Таким образом, данный режим является подготовкой позвоночника к привычным бытовым и профессиональным нагрузкам.

ЛФК по тренирующему режиму

По данному режиму занимаются больные без субъективных признаков заболевания, которые могут выполнять привычные нагрузки. Однако при нагрузках, превышающих функциональные возможности позвоночника, вероятно обострение заболевания.

Все предложенные меры профилактики обострении не будут эффективны при плохом функциональном состоянии мышц не только самого позвоночника, но и других мышечных групп, облегчающих его работу (мышцы брюшного пресса, пояса верхних конечностей, стопы, ног).

Очевидна необходимость продолжать занятия лечебной гимнастикой по следующему - тренирующему режиму. Занятия по данному режиму являются лучшей мерой профилактики обострений. На данном режиме решаются следующие задачи:

• согласование деятельности всех систем организма;

• стабилизация компенсаторных механизмов (склерозирование замыкательных пластинок, уплотнение костной ткани по краям тел позвонков, оссификация связок позвонкового сегмента и др.);

• оптимизация функций позвоночника;

• повышение обшей работоспособности.

Решению первой задачи содействуют, прежде всего, упражнения на внимание, координацию, равновесие и динамические упражнения с небольшим отягощением и сопротивлением.

Координационные упражнения, в отличие от предыдущего режима, характеризуются большей сложностью, более высокой скоростью выполнения и вовлечением в упражнение всех мышечных групп.

Усложнение упражнений на равновесие происходит за счет ускорения при выполнении, уменьшения площади опоры и повышения центра тяжести тела (на носках, на повышенной опоре). Улучшение координационных навыков позволяет усложнить динамические упражнения за счет согласования движений различных частей тел. Использование в динамических упражнениях гантелей небольшого веса (от0.5 до 2 кг), отягощающих браслетов и различных приспособлений для сопротивления позволяет повысить уровень протекания основных физиологических процессов и содействует их согласованию.

На стабилизацию механизмов компенсации направлены упражнения для поясничного отдела позвоночника: на расслабление, растягивание мышц, динамические и силовые. Упражнения на расслабление и растягивание мышц выполняются как и в предыдущем режиме. Выполнение динамических упражнений усложняется исключением облегчающих приемов, более быстрым темпом и постепенным увеличением амплитуды движений.

Для решения последней задачи - оптимизации функций позвоночника — необходимо хотя бы вспомнить эти функции; двигательная опорная и амортизационная функции. 1ак, для оптимизации двигательной функции необходимо повышать динамическую выносливость позвоночника. Это достигается динамическими упражнениями с отягощением и сопротивлением. Их следует выполнять с ориентацией на особенности поясничного изгиба, поскольку компенсаторные анатомические структуры формируются в соответствии с бывшей анталгической позой в течение длительного времени, В противном случае выраженный сдавливающий компонент мышечной тяги при выполнении силовых упражнений может привести к срыву компенсаторных структур, что нередко наблюдается на практике.

Силовые динамические упражнения можно выполнять как на тренажерах физкультурно-оздоровительных залов, так и в домашних условиях. В домашних условиях подобные нагрузки можно получить, используя простейшие приспособления (резиновый жгут, эспандеры, гантели, гири, отягощающие браслеты или любые предметы быта, а также за счет использования веса тела или его частей).

Для оптимизации опорной функции следует повышать статическую выносливость позвоночника. Она зависит от силы мышц не только туловища, но и пояса верхних конечностей, а также брюшного пресса. Указанные мышцы следует тренировать с использованием силовых упражнений статического характера. Выполнение данных упражнений требует более строгой ориентации на бывшую анталгическую позу, нежели при выполнении динамических упражнений, поскольку сдавливающий компонент мышечной тяги значительнее при статическом напряжении мышц, чем при динамической работе.

Для оптимизации амортизационной функции необходимо улучшить функциональное состояние мышц туловища и нижних конечностей. Если на предыдущих режимах улучшались эластические свойства всех тканей позвоночника, то на данном режиме основное внимание уделяется улучшению функционального состояния мышц нижних конечностей и брюшного пресса.

При подборе упражнений для нижних конечностей особое внимание следует уделить улучшению функционального состояния стопы и голени. Именно стопа при хорошем функциональном состоянии берет на себя 85% амортизации тела. При поражении крестцового сплетения, как правило, мышцы голени и стопы вовлекаются в патологический процесс. Поэтому нагрузка на них должна увеличиваться очень постепенно.

Решению задачи повышения общей работоспособности способствуют упражнения. тренирующие кардиореспираторную систему. К ним, в первую очередь, относятся динамические упражнения циклического характе­ра. Поскольку функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных широко варьирует, необходима индивидуальная программа тренировки. Желателен контроль врача ЛФК или спортивной медицины.

Итак, методика ЛФК, разработанная на кафедре спортивной медицины, дает возможность больным не только избавиться от клинических проявлений заболеваний, но и улучшить качество жизни.

ЛЕКЦИЯ 5