Лечебная физическая культура при компрессионных переломах нижнегрудного и поясничного отдела позвоночника

Нами впервые предлагается методика ЛФК при переломах позвоноч­ника на основе новейших данных о специфике заживления сломанных по­звонков и унифицированных двигательных режимов, разработанных на кафедре спортивной медицины (Девятова М.В., Карлова Н.С., Смирнов Г.И., 1998, 2002). Основным критерием двигательных режимов является сопоставление характера патологических изменений и соответствующих им клинических проявлений, что позволяет оценивать двигательные воз­можности больных.

Щадящий двигательный режим соответствует острому периоду забо­левания, когда в больном органе преобладают катаболические процессы, то есть процессы разрушения поврежденных тканей.

Тонизирующий двигательный режим соответствует подострому пе­риоду, когда в больном органе преобладают анаболические процессы, то есть процессы регенерации. Тонизирующий режим заканчивается клини­ческим выздоровлением.

Восстановительный двигательный режим соответствует функцио­нальной перестройке органа. Заканчивается функциональным выздоровле­нием или переходом в хроническую форму.

Тренирующий двигательный режим соответствует функциональному выздоровлению всех систем организма.

В соответствии с инфицированными двигательными режимами разра­ботаны двигательные режимы реабилитации больных с компрессионными переломами нижнегрудного и верхнепоясничного отдела позвоночника.

Щадящий двигательный режим продолжается в течение 2-3-х месяцев, до тех пор, пока в поврежденном позвонке превалируют процессы некроза и резорбции. Костные балки разрушены, тело позвонка размягчено.

Тонизирующий режим продолжается от 2-3-х до 4-6-ти месяцев, до тех пор, пока в поврежденном позвонке превалируют процессы образова­ния недифференцированных клеточных структур.

Восстановительный двигательный режим продолжается от 4-6-ти до 8-9-ти месяцев, когда идет процесс ориентации костных структур по лини­ям силовых нагрузок.

Тренирующий режим продолжается до 9-12-ти месяцев, когда кост­ная ткань поврежденного позвонка восстанавливается до степени обычной плотности.

 

ЛФК по щадящему режиму

Общие задачи:

• улучшение эмоционального тонуса;

• профилактика осложнений со стороны дыхательной, сердечно­сосудистой, пищеварительной системы.

Специальные:

• ускорить процессы резорбции и некроза за счет усиления обще­го кровообращения;

• улучшить трофику всех мышечных групп.

 

Особенности методики

Данный режим является наиболее методически трудным для прове­дения занятий. Сложность занятий по данному режиму заключается в том, что усиление кровообращения с целью ускорения процессов резорбции должно проводиться при условии щажения поврежденного позвонка (гипс без гипса). Для этого необходимо соблюдать следующие условия:

• исключить работу мышц, напряжение которых может повто­рить механизм травмы;

• исключить изменения величины поясничного лордоза;

• исключить изменения положения таза, поскольку таз и позво­ночник составляют единую жесткую функциональную систему, и измене­ние положения таза влечет за собой изменение величины поясничного лордоза.

В первые 10-14 дней требуется максимальная осторожность в заняти­ях с больными. В этот период проводится дифференциальный диагноз травмы спинного мозга. В некоторых случаях травма спинного мозга огра­ничивается его контузией, и при щадящем лечении неврологические сим­птомы исчезают в среднем через 2 недели. Дифференциальная диагностика затруднительна, и во избежание неврологических осложнений при отечно­сти спинного мозга двигательная активность должна быть минимальна.

В течение этого времени следует применять упражнения, направленные на профилактику возможных осложнений, особенно у пожилых людей.

Для профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в занятия включаются упражнения для мелких и средних суставов верхних ко­нечностей, голеностопного сустава и упражнения для головы и шеи. Упражне­ния для коленного и тазобедренного суставов, даже при условии скольжения по постели, сопровождаются боковым наклоном таза, что ведет к изменению пояс­ничного изгиба. Все упражнения выполняются в медленном и среднем темпе.

Для предупреждения осложнений со стороны дыхательной системы в занятия включаются упражнения в грудном дыхании, с сопротивлением выдоху, с саккадированным выдохом.

Для профилактики застойных явлений со стороны органов пищеварения можно выполнять ритмическиевтягиванияпередней брюшной стенки, при этом движения диафрагмы происходят пассивно.

Постепенно двигательные возможности больных расширяются, однако, увеличение нагрузки должно проводится с учетом выше перечисленных условий.

Повторение механизма травмы возможно при работе мышц, непосредственно начинающихся на поясничных позвонках, а также при напряжении мышц туловища для создания прочной опоры (таз) при подъеме ног из положения лёжа. При сгибании ног из любого исходного положения наибольшая нагрузка приходится на поясничную часть подвздошно-поясничной мышцы, которая начинается на телах поясничных позвонков. При подъеме ног из положения лежа на спине компрессия поясничныхпозвонковувеличивается максимально. Увеличение компрессии происходит за счет большого напряжения подвздошно-поясничной мышцы, поскольку ей приходится работать на большем рычаге силы тяжести конечности. Максимальное плечо рычага отмечается при выпрямленной ноге, соответственно, и напряжение мышцы будет максимальным. Кроме того, при работе в данном исходном положении мышцам-сгибателям требуется прочная основа, которой является таз. Для фиксации таза напрягаются мышцы туловища, особенно разгибатели, создавая дополнительную компрессию на позвоночник и изменяя угол наклона таза. Это подтверждается увеличением поясничного лордоза при подъеме выпрямленных ног.

Однако увеличение поясничного лордоза многими авторами (Дамскер И.С..1978; Юрьев П.В.1980; Попов С.Н., Транквилитати А.М.,1988 и др.) отмечается как положительный момент, якобы уменьшающий нагрузку на передний отдел тел позвонков. Именно по этой причине по общепринятой методике рекомендуется подъем выпрямленных ног выполнять на небольшую высоту (не более 30-45 градусов), хотя по законам биомеханики именно небольшой подъем выпрямленных ног производится максимальным  напряжением как мышц-сгибателей бедра, так и мышц туловища. Подтверждением увеличения компрессии поврежденных позвонков является появление или усиление болей при выполнении этого упражнения, кроме того, больные интуитивно уменьшают напряжение мышц туловища, создавая дополнительную опору руками.

Усиление болей наблюдается также и при выполнении диафрагмального дыхания. Это объясняется напряжением мышечной части диафрагмы, волокна которой начинаются от тел поясничных и 12-го грудного позвонков. Отсюда очевидна нецелесообразность использования диафрагмального дыхания на щадящем режиме.

Второе условие щажения нарушается при выполнении упражнений, изменяюших величину любого физиологического изгиба позвоночника, поскольку увеличение изгиба в одном отделе тут же приводит к уменьшению в другом, движения руками в плечевых суставах сопровождаются компрессией грудного отдела позвоночника и, соответственно, уменьшением его кривизны, что влечет за собой увеличение поясничного лордоза.

Величина поясничного лордоза может меняться при изменении положения таза, что нарушает третье условие щажения. Например, при выполнении упражнения "велосипед" компрессия поясничного отдела позвоночника уменьшается по сравнению с работой выпрямленными ногами, поскольку мышцы-сгибатели работают в динамическом режиме на коротком плече рычага силы тяжести конечности. Однако выраженное изменение угла наклона таза приводит к изменению величины поясничного лордоза.

Таким образом, из общепринятой методики в щадящем режиме должны быть исключены следующие упражнения:

I. Из исходного положения лежа на спине:

1. Все упражнения, выполняемые с выпрямленными ногами:

-«ножницы» в вертикальной и горизонтальной плоскостях;

- подъём выпрямленных ног, выполняемый обеими ногами вместе или поочерёдно, «изображение» фигур и цифр;

- ротационные движения, выполняемые обеими ногами, особенно кнаружи, даже без подъёма ног.

2. Упражнения, выполняемые на коротком плече рычага:

- поочерёдное и одновременное сгибание ног в коленях и тазобедренных суставах, даже при скольжении по плоскости;

-«велосипед».

3. Диафрагмальное дыхание.

4. Движения верхних конечностей в плечевых суставах на обычном плече рычага, особенно вверх и в стороны.

5. Движения туловища:

- наклоны туловища («насос»);

- повороты туловища, особенно, с выпрямленными руками;

- прогибание в пояснично-грудном отделе.

II. Из исходного положения лежа на животе:

1.Разгибание ноги в тазобедренном суставе более 15 градусов, так как большее разгибание сопровождается ротацией таза и, соответственно, позвоночника в поясничном отделе,

2.Разгибание туловища, выполняемое с большой амплитудой («отрывая» живот от опоры).

III.В исходном положении стоя в упоре на коленях:

1.Разгибание ноги в тазобедренном суставе более 110-115 градусов.

2.Сгибание ноги в тазобедренном суставе с подтягиванием колена к противоположной руке.

3.Присаживание на пятки.

4.Одновременный подъем разноименных конечностей.

5.Наклоны туловища при переставлении рукв горизонтальной плоскости («медвежья ходьба»).

6.Выгибание спины («кошечка сердится»).

Как видно, использование данного исходного положения нецелесообразно, поскольку все упражнения, выполняемые из этого положения, нарушают условия щажения поясничного отдела позвоночника.

IV. Из исходного положения стоя на коленях:

1.Движения туловища в разных плоскостях по большой амплитуде.

Большой перечень упражнений, недопустимых для применения в щадящем двигательном режиме, усложняет работу методиста ЛФК. Необходим новый творческий подход к проведению занятий, основанный на последних научных данных.

Для решения лечебных задач приводятся упражнения, выполняемые на данном режиме из различных исходных положений.

Из исходного положения лежа на спине.

Все упражнения для суставов ног должны выполняться без преодоления веса конечности. Упражнения следует давать в функционально выгодной последовательности: динамические упражнения, упражнения на растягивание, кратковременное статическое напряжение.

Динамические упражнения для голеностопных суставов применяются без ограничения движения. Выбор упражнений для коленного и тазобедренного суставов резко ограничен. Примерными упражнениями могут быть:

- поочередное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах, скользя по опоре с одновременной наружной ротацией (положение "лягушки") При скольжении с наружной ротацией сгибание происходит без участия поясничного отдела подвздошно-поясничной мышцы.

- поочередная внутренняя ротация выпрямленных ног без отрыва от опоры.

Растягивание мышц задней поверхности бедра осуществляется за счет прижимания ноги к опоре.

Выполняется кратковременное статическое напряжение четырехглавой и ягодичных мышц.

Для суставов верхних конечностей динамические упражнения следует проводить без ограничения в лучезапястных и локтевых суставах и на коротком плече рычага - для плечевых суставов.

Возможно кратковременное статическое напряжение мышечных групп. Для лучезапястного и локтевого суставов можно для большей эффективности использовать эспандеры, гантели.

Из этого же исходного положения проводятся

- грудное дыхание;

- упражнения для мимической мускулатуры;

-всевозможные движения головой (повороты, наклоны, сгибание).

Из исходного положения лежа на животе:

- все движения в голеностопном суставе - без ограничения амплитуды;

- сгибание в коленном суставе - без ограничения амплитуды;

- разгибание ноги в тазобедренном суставе не более 15 градусов. Упражнения на растягивание четырехглавой мышцы:

- максимальное сгибание ноги в коленном суставе;

- кратковременное статическое напряжение мышц голеностопного и коленного суставов, ягодичных мышц;

- подъем верхней части туловища, не отрывая живот от плоскости;

- движения в плечевых суставах вокруг всех осей на коротком плече рычага.

На занятиях перечисленные выше упражнения чередуются с упражнениями на расслабление, что способствует улучшению кровообращения. Помимо упражнений на расслабление отдельных мышечных групп больные нуждаются в общем расслаблении. Общему расслаблению содействуют упражнения, имеющие большое представительство в двигательном анализаторе коры головного мозга, а, именно, упражнения для мимической мускулатуры, пальцев рук и речевой мускулатуры.

Исходные положения стоя на коленях в упоре («на четвереньках») и стоя на коленях должны использоваться без выполнения упражнений, лишь для перевода в положение стоя, в то время, как по общепринятой методике в этих исходных положениях выполняются упражнения для постепенной подготовке к ходьбе.

Однако более целесообразно адаптировать больного к ходьбе в исходном положении стоя, так как в этом положении нагрузка на поясничный отдел невелика и приближается к весу тела. Спокойная ходьба незначительно увеличивает нагрузку на поясничный отдел позвоночника. При соблюдении условия щажения поясничного отдела нагрузка при ходьбе может быть дополнительно снижена. Для этого необходимо обучить больного так называемой щадящей ходьбе. Это возможно при максимальном снижении влияния действия сил тяжести тела и силы реакции опоры. Для этого необходимо уменьшить силу переднего и заднего толчков, определяющих основную нагрузку на позвоночник во время ходьбы. Этому способствует медленная ходьба, шаркающей походкой, короткими шагами при акцентированном сгибании в коленном суставе стоящей впереди ноги; для уменьшения боковых колебаний общего центра тяжести должна быть исключена ходьба с широкой постановкой стоп; для уменьшения ротационных движений позвоночника должна быть исключена ходьба с развернутыми кнаружи носками. Стопы целесообразно ставить параллельно или с небольшим поворотом носков внутрь.

Поскольку в щадящем режиме использование динамических упражнений ограничено, должны широко использоваться упражнения на координацию, при которых допустимые упражнения применяются в необычных сочетаниях. Для повышения эффективности сочетание движений должно быть самым разнообразным и неожиданным. Например, упражнения для мышц голеностопного сустава или пальцев ног и, одновременно, для мимической мускулатуры; для глазодвигательных мышц и пальцев кисти; для головы и мышц локтевого сустава и так далее.

Смена исходных положений может происходить в следующие сроки: в первые 1-2 недели - только положение лежа на спине, по истечении этого времени добавляется исходное положение лежа на животе. С 4-й недели после травмы при I степени компрессии больной может вставать. С этого же времени разрешается щадящая ходьба с постепенным переходом к концу режима на обычную ходьбу.

 

ЛФК по тонизирующему режиму

Специальные задачи:

- улучшение трофики тканей поясничного отдела позвоночника,

- улучшить функциональное состояние мышц брюшного пресса и нижних конечностей.

- улучшить функциональное состояние ЦНС.

Поскольку при переломе наряду с повреждением костной ткани самого позвонка страдают и окружающие его ткани: диски, связки, мышцы для решения 1-й задачи необходимо улучшить кровоснабжение всех тканей пояснично-грудного отдела позвоночника.

Улучшение трофических процессов способствуют:

- динамические упражнения для поясничного отдела позвоночника;

- упражнения на растягивание мышц туловища.

Динамические упражнения для поясничного отдела позвоночника

следует давать в выгодном исходном положении.

По общепринятой методике наиболее распространенным исходным
положением для выполнения динамических упражнений является положение лежа на спине и на животе. Однако все движения туловища из данных исходных положений происходят на максимальном плече рычага его силы тяжести, это сопровождается наибольшей нагрузкой на поясничный отдел позвоночника.

По законам биомеханики оптимальным исходным положением при выполнении динамических упражнений для туловища является положение стоя. Постепенное увеличение нагрузки достигается при выполнении упражнений с последовательным нарастанием плеча рычага. Минимальное плечо рычага имеет место при движениях вокруг вертикальной оси (повороты туловища), увеличение происходит при движении вокруг сагиттальной оси (наклоны) и достигает максимальных значений при движении вокруг фронтальной оси (сгибание и разгибание туловища).

На данном режиме показаны движения туловищем вокруг вертикальной и сагиттальной осей. При бытовой необходимости сгибание заменяется приседом с прямой спиной, при слабых мышцах ног присед выполняется с опорой на руку.

Амплитуду движений следует увеличивать постепенно, но не доводить до максимальной. Целесообразно движения туловищем выполнять одновременно с полуприседом. При этом происходит расслабление подвздошно-поясничной мышцы и уменьшается компрессия па поясничные позвонки. Все динамические упражнения выполняются с опорой для рук (внутренней или внешней).

Улучшению трофики тканей поясничного отдела способствуют также упражнения на растягивание мышц туловища. Эти упражнения следует проводить на коротком и обычном плече рычага верхней конечности из исходных положений лежа на спине и стоя.

Кроме того, питание тканей поясничного отдела позвоночника улучшается при изменениях внутрибрюшного давления, которые способствуют оттоку венозной крови по системе нижней полой вены Особенно усиливается крово -и лимфообращение тех тканей позвоночника, которые не имеют своих сосудов, и питание которых осуществляется за счет диффузии (межпозвонковые диски). Перепады внутрибрюшного давления возможны только при хорошем функциональном состоянии мышц брюшного пресса. Кроме улучшения кровообращения брюшной пресс при повышении внутрибрюшного давления создает дополнительную опору для мышц позвоночника.

Под брюшным прессом, как правило, понимается передняя стенка живота, однако, одна стенка изменять давление не может. Для повышения внутрибрюшного давления необходима совместная работа всех стенок, окружающих брюшную полость: сверху - диафрагмы, снизу - тазового дна, спереди - прямых мышц живота, с боков - косых мышц, сзади – мышц спины. Целесообразно оказывать дифференцированное воздействие на мышечные группы, образующие брюшной пресс.

На тонизирующем режиме для улучшения функционального состояния мышц специальными являются всевозможные упражнения для тазобедренного сустава, проводимые только на коротком плече рычага, а также приподнимание и удержание головы и пояса верхних конечностей в положении лежа на спине.

Для улучшения функционального состояния диафрагмы рекомендуются пассивные упражнения за счет ритмичного втягивания передней брюшной стенки.

Для улучшения функционального состояния тазовой диафрагмы оптимальным является положение на спине с приподнятым тазовым концом и с согнутыми и разведенными коленями. Единственное упражнение - втягивание заднего прохода.

Улучшение функционального состояния мышц спины можно проводить в различных исходных положениях. Например, в исходном положении стоя - сведение лопаток; в исходном положении лежа на животе - разгибание туловища без статического удержания.

Хорошее функциональное состояние мышц нижних конечностей содействует амортизации ударной волны от опоры. Ведущее значение в осуществлении амортизации принадлежит стопе. Функциональное состояние стопы определяется выраженностью ее сводов. Для улучшения функционального состояния продольных сводов необходимо воздействовать на икроножные мышцы и мышцы стопы, непосредственно относящиеся к продольным сводам. Для улучшения функционального состояния поперечного свода проводятся упражнения для группы малоберцовой мышцы. Все упражнения выполняются в исходных положениях стоя и лежа.

Для улучшения функционального состояния мышц нижних конечностей к динамическим упражнениям, используемым в предыдущем режиме, добавляются упражнения для тазобедренного и коленного суставов на коротком плече рычага с преодолением веса конечности.

К упражнениям на растягивание, используемым в предыдущем режиме, добавляются упражнения на растягивание ягодичных мышц. Для больших ягодичных мышц - за счет поочередного максимального подтягивания согнутых ног к животу с помощью рук в исходном положении лежа на спине. Для малой и средней ягодичных мышц - за счет поочередного наклона согнутой ноги внутрь.

Поскольку процессы регенерации сломанного позвонка протекают в течение длительного времени (до полугода), это не может не сказаться на состоянии ЦНС. Длительное лечение, боязнь осложнений, неопределенность прогноза оказывают негативное влияние на состояние ЦНС, что со стороны опорно-двигательного аппарата проявляется в излишнем мышечном напряжении, скованности движений, нарушении координации и т.д.

На тонизирующем режиме осуществляется переход от щадящей ходьбы к обычной. Для восстановления правильного рисунка ходьбы необходимо снять излишнее мышечное напряжение. Исключается ходьба с разворотом носков, широкая постановка стоп, акцентирование толчков.

Различные варианты ходьбы и упражнения в ходьбе способствуют улучшению координации и равновесия: ходьба спиной, ходьба приставными шагами и так далее. Для улучшения функции отолитового аппарата используется прямолинейная ходьба с ускорением и остановкой по сигналу.

Улучшению функции полукружных каналов вестибулярного аппарата способствует ходьба в различных направлениях, с поворотами на 180 и более градусов. Ходьба сочетается с движениями головы и туловища, используются разнообразные танцевальные элементы. Улучшению равновесия способствует ходьба с уменьшением площади опоры, с поднятием опоры, а также различные упражнения, направленные на повышение общего центра тяжести тела. Например, ходьба на носках с поднятыми вверх руками, ходьба с высоким подниманием колена и так далее.

Выбор упражнений на координацию расширяется как за счет увеличения объема движений верхними конечностями (плечевые суставы), так и за счет увеличения количества исходных положений (лежа, стоя, в ходьбе).

Положение сидя на занятиях исключается полностью. Сидеть при бытовой необходимости разрешается с прямой спиной, прогнутой в поясничном отделе. Для сохранения лордоза поясничного отдела уместно на уровне поясничного изгиба зафиксировать валик. Оптимальным в современных условиях явилось бы использование детензор-сидения, дающего опору спине и облегающего контуры тела.

Тонизирующий режим заканчивается клиническим выздоровлением больного.