Научный руководитель: Забазнов К.Г.

Кафедра хирургических болезней №1

ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России

Г. Ростов-на-Дону

Ключевые слова: послеоперационные осложнения, патология артерий, кровотечения, тромбоз, острая недостаточность.

Аннотация: актуальность выбранной темы обусловлена необходимостью с пониманием относиться к осложнениям, которые могут наблюдаться после операций на сонных артериях и уметь их предотвратить, либо снизить риск их возникновения.

Вывод: в статье были проанализированы основные возможные осложнения после операций на сонных артериях, а также приведены способы профилактики осложнений.

Несмотря на значительные успехи хирургического лечения больных с артериальной патологией, достигнутые в настоящее время, различные послеоперационные осложнения встречаются еще довольно часто. Сонные артерии главным образом кровоснабжают мозг и большую часть головы, поэтому при выполнении реконструктивной хирургии на них должно уделяться большое внимания на постоперационные осложнения. Наиболее часто встречаются неспецифические осложнения, характерные для сосудистых операций, в том числе и на сонных артериях.

После реконструктивных операций на сонных артериях вероятность возникновения кровотечений невелика. Источником кровотечения чаще всего могут служить мелкие сосуды операционной раны или искусственного канала, в котором проходит сосудистый протез. Причиной кровотечения являются в основном погрешности хирургической техники: недостаточная герметичность при наложении сосудистого шва, не аккуратная перевязка боковых притоков вены (используется слишком толстые нити, которые чаще ведут к соскальзыванию), плохой гемостаз в операционных ранах. Хотя и реже, кровотечение может быть следствием передозировки гепарина и гипокоагуляции.

Послеоперационное кровотечение обычно проявляется гематомой в области операционной раны или промоканием повязки кровью, просачивающеся сквозь швы и не представляет трудности для диагноза. При этом может быть значительная кровопотеря. Значительное кровотечение требует срочной повторной операции, выяснения причины и остановки. Но и при спонтанной остановке кровотечения, большие скопления сгустков крови в послеоперационной ране требуют ревизии раны и эвакуации гематомы. Это служит профилактикой раневой инфекции.

Еще одно осложнение при данных операциях - острый тромбоз артерий и сосудистых протезов. Он развивается в ближайшие 7 суток послеоперационного периода. Частота острого тромбоза после операций варьирует от 5 до 3О%. Так был проведен анализ 10 тромбозов внутренней сонной артерии (ВСА) после 635 каротидных эндартерэктомий (КЭАЭ), выполненных с января 1997 по июль 2004 г. Анализированы две группы больных, которым произведено 346 (54,5%) открытых КЭАЭ с пластикой артериотомического дефекта синтетической заплатой и 289 (45,5%) эверсионных КЭАЭ. Тромбоз наблюдался у 5 больных (1,44%) после эверсионной КЭАЭ и у 5 (1,73%) после КЭАЭ с пластикой заплатой.

У 8 больных клиническое проявление тромбоза выражалось в возникновении очаговой неврологической симптоматики в бассейне оперированной сонной артерии. У 1-го больного отмечалось появление и прогрессирование общемозговой симптоматики, у 1-го наблюдалось развитие мозговой комы. При срочном ультразвуковом дуплексном сканировании у 7 больных не регистрировался кровоток по ВСА – диагностирован тромбоз ВСА. У 3 пациентов установлен пристеночный тромбоз. 9 больных повторно оперированы в экстренном порядке. 1 больной не был оперирован в связи с наличием тромбоза средней мозговой артерии, нестабильным состоянием (мозговая кома) и прогрессированием неврологической симптоматики. У 7 реоперированных больных с тромбозом ВСА произведено протезирование ВСА синтетическим протезом из ПТФЭ, у 1-го – тромбэктомия из ВСА и у 1-го – тромбэндартерэктомия в зоне реконструкции с пластикой артериотомического дефекта синтетической заплатой из ПТФЭ. У 3-х повторно оперированных больных наступил полный регресс неврологической симптоматики в ближайшие 24 часа после операции, у 2 – регресс симптоматики в ближайшие 2 – 4 недели. У 3-х больных отмечено сохранение клиники очаговой неврологической симптоматики. У 1 больного после операции наблюдалось прогрессирование симптоматики с возникновением комы и летальным исходом. 1 неоперированный больной погиб при нарастании явлений мозговой комы.

Динамическое наблюдение больных в раннем послеоперационном периоде после КЭАЭ, особенно в первые 6 часов, и срочное ультразвуковое дуплексное сканирование зоны реконструкции сонных артерий при появлении признаков неврологической симптоматики позволяют своевременно диагностировать тромбоз и успешно повторно оперировать больных. Учет кардиального статуса больного и адекватная интраоперационная гепаринизация позволяют снизить вероятность развития данного осложнения.

Экстренное оперативное вмешательство с восстановлением кровотока по сонным артериям тотчас после диагностики тромбоза (при отсутствии у больных глубокой комы) позволяет достичь полного или частичного регресса неврологической симптоматики и предотвратить прогрессирование нарушения мозгового кровообращения.

Справедливо считается, что главной причиной острого тромбоза являются хирургические ошибки. Все хирургические ошибки можно разделить на концептуалные и технические. В разряд концептуальных ошибок относится прежде всего недооценка морфологического и функционального состояния артерий за пределами реконструируемого сегмента (пути оттока и притока). Сюда же можно отнести неправильный выбор объема реконструктивной операции. Наконец, следует упомянуть и превышении показаний к восстановительным сосудистым операциям. Попытка улучшить кровообращение конечности при отсутствии реальных условий местной операбельности почти неминуемо заканчивается тромбозом.

Поскольку основной причиной острого тромбоза сосудистых протезов являются хирургические ошибки, то требуется повторная операция, которая заключается в тромбэктомии и устранении причины тромбоза. Показание к срочной тромбэктомии имеется в преобладающем большинстве случаев, как только установлен диагноз острого тромбоза. Однако из этого правила имеются исключения. У тяжелых больных с нестабильной гемодинамикой или инфарктом миокарда, острой дыхательной недостаточностью реоперация может оказаться непереносимой. Тогда, разумеется, дилемма "конечность или жизнь" решается в пользу последней. Следует также отказаться от тромбэктомии у тех больных, у которых нет условий для восстановления кровотока (плохой отток) и показания к операции у них были завышены.

Дыхательная недостаточность различной степени тяжести развивается примерно у 10% больных после сосудистых операций, но представляет особую опасность для жизни. О наличие острой дыхательной недостаточности принято говорить в тех случаях, которые сопровождаются нарушением двух или более механических факторов дыхания, трех параметров оксигенации и по одному вентиляционному и перфузионному. Частой причиной острой дыхательной недостаточности служит острая левожелудочковая недостаточность.

Острая недостаточность мозгового кровообращения после операции связана с рядом разнообразных причин: эмболией в мозг (воздушной, материальной), неадекватной перфузией, гипертензией в системе верхней полой вены, недостаточностью кровообращения и дыхания, геморрагическим диатезом, артериальной гипсртензнен. Следует заметить, что чаще всего эти осложнения возникают во время операции и продолжаются в послеоперационном периоде. Сведения о частоте этих осложнений весьма вариабельны. При операциях они наблюдаются у 1 % и более оперированных. Различия в частоте определяются главным образом различием в учете, а также неодинаковым контингентом оперированных больных. Наряду с оценкой неврологического статуса в диагностике недостаточности мозгового кровообращения используются люмбальная пункция, определение лактата, пирувата, артериовенозной разности по кислороду в притекающей и оттекающей от мозга крови, электроэнцефалография. Основные причины осложнения – тромбоз прооперированной артерии или отрыв фрагмента новообразования и достижение мозговых сосудов. При развитии неврологической симптоматики, характерной для инсульта.

По данным ГУ «СККБ» и «Городская клиническая больница №13» выполнено 280 операций на сонных артериях. Из них 120 (43 %) пациентов имели высокий хирургический риск. В группу были включены пациенты со следующими видами рисков: неврологический – 39 больных; соматический (пациенты с проявлениями мультифокального атеросклероза, хронической сердечной недостаточностью и/или доказанной выраженной левожелудочковой дисфункцией, стенокардией, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, дыхательной недостаточностью) – 81 больной; ангиографические риски (окклюзия эпсилатеральной ВСА, стенозы обеих ВСА более 70%, пролонгированный стеноз ВСА (более 2 см)) – 30 больных.

При обследовании использовали методы: дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, мультиспиральная компьютерная томангиография, ангиография, селективная коронарография, ЭхоКГ и ТКДГ. Пациентам выполнялись следующие виды оперативного лечения. Открытые вмешательства на сонных артериях: каротидная эндартерэктомия по классической схеме или эверсионная каротидная эндартерэктомия в количестве 108. Стентирование внутренней сонной артерии у 13 больных. Поэтапные операции АКШ и КЭАЭ у 29 больных. Одномоментная реваскуляризация коронарного и каротидного бассейнов выполнена у 17 пациентов.

Результаты: ишемический инсульт развился у 2-х больных при одномоментных вмешательствах: КЭАЭ и АКШ, а также у 2-х больных после КЭАЭ. Общая послеоперационная летальность составила 1,6% (2 больных) после одномоментных вмешательств на двух сосудистых бассейнах, а также после КЭАЭ. В группе стентирования сонных артерий осложнений не было. Таким образом, можно сделать вывод, что подход к лечению больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий должен быть строго дифференцированным уже на диагностическом этапе, что позволяет улучшить результаты хирургического лечения. Целесообразность выполнения поэтапных операций при сочетанных атеросклеротических поражениях каротидного и коронарного бассейнов очевидна. Одномоментная реваскуляризация необходима у больных с критическими поражениями артериальных бассейнов и сниженными резервами кровообращения или у больных с локализацией атеросклеротического процесса в анатомически близко расположенных сосудистых регионах.

Инфекционные осложнения при реконструктивных операциях на сонных артериях характеризуются низкой частотой развития и вариабельной клинической картиной, отличаются тяжестью и высоким уровнем летальности. Частота инфекционных осложнений после реконструкций сонных артерий при патологических извитостях составляет в среднем 1%, смертность — 1 из 4 человек. У больных с инвазирующими опухолями челюстно-лицевой области частота инфицирования около 8%, смертность в этой группе - 2 из 5 пациентов. При операциях по поводу атеросклеротических стенозов наименьшая частота инфекционных осложнений выявляется после эверсионной каротидной эндартерэктомии (около 0,2%). Большинство нагноений связаны с граммположительными микроорганизмами — стафилококками и стрептококками

Клиническая картина инфекционных осложнений реконструктивных операций на сонных артериях отличается вариабельностью. Дуплексное сканирование играет значимую роль в ранней диагностике. Особое значение следует уделить профилактике возникновения гнойных осложнений. В первую очередь необходимо учитывать факт связи исходной методики операции с частотой их развития. При эверсионной каротидной эндартерэктомии по поводу каротидных атеросклеротических стенозов зафиксирована меньшая частота инфицирования, тогда как протезирование внутренней сонной артерии у больных с инвазирующими опухолями или патологической извитостью сонных артерий характеризуется высокой частотой гнойных осложнений. Также необходимо выделить последовательность основных мероприятий, направленных на снижение риска послеоперационного инфицирования - санация очагов хронической инфекции (кариес, хронические воспалительные заболевания верхних дыхательных путей) и превентивная антибактериальная терапия у таких пациентов в послеоперационном периоде, внутривенное введение антибиотиков на вводном наркозе, защита от контаминации с поверхности кожи во время операции, бережное отношение к тканям, что особенно актуально при радикальных операциях у онкологических больных, профилактика образования гематом, активное дренирование раны.

При возникновении гнойных осложнений реконструктивных операций на сонных артериях ранняя активная хирургическая тактика — расширенная хирургическая обработка инфицированной раны, реконструкция сонных артерий аутотканью с целью сохранения кровоснабжения головного мозга, терапия антибиотиками направленного спектра в большинстве случаев позволяет добиться положительных результатов лечения.

Список литературы:

1. Анри, М. Ангиопластика и стентирование сонных артерий в экстракраниальном сегменте. Часть 1 / М. Анри [и др.] // Ангиология и сосуд. хирургия. – 1999. – No 3. – С. 81-93.

2. Ахмедов, А.Д. Каротидная эндартерэктомия у пациентов с высоким хирургическим риском/ А.Д. Ахмедов, Д.Ю. Усачев, В.А. Лукшин, А.Ю. Беляев, А.Д. Соснин, А.Ю. Шмигельский // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. –2013. – Т.77, No4. – С. 36–42.

3. Вачев, А.Н. Снижение риска развития кардиологических осложнений при выполнении операции каротидной эндартерэктомии / А. Н. Вачѐв, Ю. В. Щукин, Е. А. Суркова // Ангиология и сосуд. хирургия. – 2006. – No 2. – С. 97-100.

4. Гавриленко, А.В. Диагностика и хирургическое лечение больных с гемодинамически незначимыми стенозами сонных артерий / А. В. Гавриленко, А. В. Куклин, П. Н. Петренко // Анналы хирургии. – 2006. – No 4. – С. 19-22.